Kháng tiểu cầu kép sau hội chứng mạch vành cấp và sau can thiệp động mạch vành: Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng - Phạm Mạnh Hùng

 
 All-cause Mortality 
Pilgrim T et al. Am Heart J 2016;175:56-65 
 In-hospital Bleeding 
Loh JP et al. Am Heart J 2014;168:248-55 
0.7 
1.6 
1.1 
2.4 
2 
7.8 
0 
2 
8 
6 
4 
10 
Stable CAD NSTEMI STEMI 
MedStar Center (N=23,943) 
 TIMI Major Bleeding 
 TIMI minor bleeding 
 5.8 
 Blood transfusion 
 4.6 4.4 
5 RCT (N=8,859) 
Những vấn đề chính? 
• Cơ sở lý luận và thực tiễn 
• Bằng chứng lâm sàng 
• Làm thế nào cân bằng? 
• Khuyến cáo mới 
Cypher Stent® 
 Launch 
 2003 
AHA/ACC 
Guidelines 
2001 
(9-12 months post PCI) 
 Updated Guidelines 
 2005 
(TAXUS stent 6 months post PCI) 
ESC PCI 
Updated Guidelines 
2005 
Thời khoảng tối ưu dùng DAPT sau đặt 
Stent vẫn chưa thực sự sáng tỏ 
 AHA/ACC/SCAI 
 (Cypher stent 3 months post PCI) 
DES Era 
 CURE 
(PCI-CURE) 
 20011 
1 year 
 BMS Era 
TAXUS® 
Express 2TMStent 
Launch 
2004 
FDA, ACC/AHA/SCAI 
Recommendations 
2011 
(6-12 months post PCI) (1 year post PCI in 
 pts at low risk of 
 bleeding 
ESC 2014 
6 – 12 months 
(SCAD) 
12 months 
(ACS) 
Tại sao phải là 12 tháng ? 
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 
 ITALIC (n=1850) 
DAPT BMS (n=1687) 
 DAPT DES (n=9961) 
 DES Late (n=5045) 
Months after PCI 
 Trials of DAPT Duration after Stenting 
 Timing of aspirin only vs. DAPT 
 RESET (n=2117) 
 OPTIMIZE (n=3119) 
 EXCELLENT (n=1443) 
 ISAR-SAFE (n=4000) 
ARCTIC-Interruption (n=1259) 
 PRODIGY (n=2014) 
32,495 randomized patients! *Primary endpoint 
at 12 months 
* 
Thời gian dùng DAPTdài hơn làm giảm nguy cơ 
huyết khối trong stent và NMCT 
Giustino,.. Dangas; JACC 2015 
*CSB defined as a BARC 3 or 5, TIMI major or minor, GUSTO moderate or severe or STEEPLE major 
 Giustino,  Dangas; JACC 2015 
Nhưng, thời gian dùng DAPT ngắn hơn làm giảm 
nguy cơ chảy máu nặng và tử vong chung !!! 
Những vấn đề chính? 
• Cơ sở lý luận và thực tiễn 
• Bằng chứng lâm sàng 
• Làm thế nào cân bằng? 
• Khuyến cáo mới 
Biến cố tắc 
mạch 
Biến cố chảy 
máu 
► Tử vong 
► NMCT 
► Phải can thiệp lại 
► Chảy máu nặng 
► Chảy máu nhẹ 
► Thrombocytopenia 
Các biến cố chính 
Cân bằng lợi ích và nguy cơ với chiến lược 
chống ngưng tập tiểu cầu sau can thiệp 
đặt Stent ĐMV 
Tiên lượng khả năng bị huyết khối stent 
các yếu tố kỹ thuật ? 
Capodanno D, et al, Clin Res Cardiol 2009;98(4):240-8 
0% 0% 
2% 
1% 1% 1% 
2% 
4% 
7% 7% 
9% 
17% 
0
5
10
15
20
25
30
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ≥11 
35 122 15 223 45 197 208 137 82 157 64 92 
Risk score 
No. at risk 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 S
te
n
t 
T
h
ro
m
b
o
s
is
% 
Risk factor Score 
Baseline LVEF < 50% 4 
Acute coronary syndrome 3 
Bifurcation lesion 2 
LAD as treated vessel 2 
≥ 2 DES implanted 2 
Range 0-13 
DERIVATION score 
The large single center DES Real-world Incremental Value in the 
erA of percutaneous revascularizaTION (DERIVATION) 
 JACC 2009;53:1399-1409 
Ngưng thuốc 
kháng tiểu cầu 
là yếu tố dự báo 
mạnh nhất huyết 
khối stent 
Bleeding 
 Risk 
Tuy nhiên, cần đánh giá nguy cơ chảy 
máu khi dùng DAPT kéo dài 
Hematological Factors 
• 
• 
• 
Anemia 
WBC 
Bleeding Diathesis 
Chronic Kidney 
 Disease ACS Presentation 
Older Age 
Female Gender 
Liver Disease 
 Chronic Oral 
Anticoagulation 
 Shock 
 Presentation 
Procedural Factors 
• 
• 
Use of GPI 
Use of Femoral Access 
Increased Risk 
 of Mortality ! 
 Peripheral 
Vascular Disease 
Merhan, Felllow 
Cource 2016 
Có sự chồng lấn giữa nguy cơ chảy máu và 
nguy cơ huyết khối trên lâm sàng 
 Female Gender 
 CKD 
 Anemia 
 ACS 
 PVD 
Cardiogenic Shock 
 CHF 
Bleeding 
 Risk 
 Factors 
 Low PRU 
 Chronic AC or NSAID 
 therapy 
 Previous Bleeding 
 Liver Disease 
 Hemorrhagic Diathesis 
 Prior Major Bleeding 
 PUD 
 Older Age 
 Low BMI 
 Ischemic 
 Risk 
 Factors 
 Lesion Complexity 
 High PRU 
 Thrombus Burden 
 Multivessel CAD 
Incomplete Apposition 
 Thrombotic Diathesis 
 DAPT Disruption 
 Diabetes Mellitus 
 Stent Length / 
 Diameter 
 Type of Stent 
Merhan, Felllow 
Cource 2016 
Có thể sử dụng thang điểm DAPT để quyết định 
lựa chọn kéo dài DAPT? 
Nguy cơ 
Tắc mạch 
Có phác đồ cho mọi BN? 
 Đánh giá đặc điểm lâm sàng từng BN 
Chức năng thận 
 Tình trạng 
 Tâm TK 
 Kỳ vọng sự 
tuân thủ ĐT 
Nguy cơ 
chảy máu 
Đặc điểm cụ 
thể của người 
bệnh 
Đ/Kiện KT 
xã hội 
Hút thuốc lá 
Bệnh lý ác tính 
Kéo dài hay không DAPT phụ thuộc 
vào từng người bệnh 
Những vấn đề chính? 
• Cơ sở lý luận và thực tiễn 
• Bằng chứng lâm sàng 
• Làm thế nào cân bằng? 
• Khuyến cáo mới 
Đặc điểm Clopidogrel Prasugrel 
Có hoạt tính trực tiếp Không Không 
Ức chế có hồi phục thụ thể 
P2Y12 
Không Không 
Khởi phát tác dụng Chậm Nhanh 
IPAa (%) 40–60 >80 
Chấm dứt tác dụng Chậm Chậm 
Không đáp ứng với thuốc Có Không 
Thuốc ức chế P2Y12 nào được khuyến cáo 
kết hợp với aspirin sau can thiệp ĐMV 
Ticagrelor 
Có 
Có 
Nhanh 
>80 
Nhanh 
Không 
Hamm WC, et al. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment 
elevation. Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 . Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) 
a 50% inhibition of platelet aggregation (ức chế kết tập tiểu cầu) 
2016 ACC/AHA Guideline Focused 
Update on Duration of Dual Antiplatelet 
Therapy in Patients With Coronary 
Artery Disease 
 Developed in Collaboration with American Association for Thoracic Surgery, 
American Society of Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and 
Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 
 and Society of Thoracic Surgeons 
Endorsed by Preventive Cardiovascular Nurses Association and 
Society for Vascular Surgery 
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association 
ACS 
6 tháng 12 tháng 
Thời khoảng kéo dài: 
 DAPT sau can thiệp stent ĐMV 
∕∕ 
 Aspirin + 
PCI Ức chế P2Y12 
 ĐMV ÔĐ 
 Clopidogrel 
3 tháng 
Ticagrelor hoặc Prasugrel 
hoặc Clopidogrel PCI 
Nguy cơ chảy 
máu cao/bị 
chảy máu 
Nguy cơ chảy 
máu thấp/không 
bị chảy máu 
1 th 
DES 
BMS 
Những vấn đề chính? 
• Cơ sở lý luận và thực tiễn 
• Bằng chứng lâm sàng 
• Làm thế nào cân bằng? 
• Khuyến cáo mới 
• Tuân thủ điều trị 
Huyết khối Stent và tử vong 
Wenaweser, JACC 2008 
Các yếu tố ảnh hưởng huyết khối stent 
 The good (Patient), the bad (Procedure), the ugly (Device) and. DAPT! 
Patient 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
 Device 
Type of stent 
Polymer integrity and reactions 
Drug effects 
Covered Stents 
Incomplete Vascular Healing and / 
or Inadequate Neointimal 
Coverage 
Hypersensitivity to drug coating or 
polymer 
Neoatherosclerosis 
• 
• 
• 
• 
• 
 Procedure 
Residual Edge Dissection 
Dissection 
Lesion / Stent Length 
Vessel / Stent Diameter 
Complex Lesions 
Incomplete Stent Apposition 
• 
• 
• 
• 
• 
ACS / STEMI 
Diabetes Mellitus 
Chronic Kidney Disease 
LV Dysfunction 
Saphenous Vein Graft 
• 
• 
• 
• 
Platelet Reactivity 
Non compliance to DAPT 
APT Non-Responsiveness 
Malignancy 
 Stent 
Thrombosis 
 Antiplatelet 
 Therapy 
 Incidence, Predictors, and Outcome 
 of Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluting Stents 
Prospective observational cohort study conducted including 2229 consecutive patients who 
 underwent DES implantation between April 2002 and January 2004 
Iakovou et al - JAMA, May 4, 2005—Vol 293, No. 17 
1
 Y
ea
r 
M
o
rt
a
li
ty
 (
%
) 
7.5 
6 
4 
2 
0 
8 
 Impact of premature thienopyridine 
 discontinuation: PREMIER Registry 
500 pts with AMI undergoing primary PCI with DES at 19 U.S. 
 medical centers, alive and well at 30 days 
 68 (13.6%) were no longer taking prescribed 
 thienopyridines at 30 days 
 10 
 D/C thienopyridine at 30 days 
Taking thienopyridine at 30 days 
 P<0.0001 
 0.699999988079 
 071 
Spertus JA et al. Circulation 2006;113:2803-9. 
Propensity adjusted for 
 reasons to d/c thien: 
 HR = 9.02 (1.3-60.6), 
 P=0.02 
Airoldi F et al. Circulation 2007;16:745-54 
1.00 (Ref) 
0.39 (0.11, 1.35) 
0.64 (0.09, 4.82) 
2.58 (1.22, 5.46) 
Đang uống-DAPT 
Ngừng thuốc 
Gián đoạn 
Bỏ thuốc 
0.137 
0.664 
0.013 
57 
3 
1 
10 
0-7 Days 
8-30 days 
31+ days 
15.94 (5.57, 45.58) 
2.68 (0.36, 19.68) 
1.35 (0.50, 3.64) 
<0.001 
0.334 
0.551 
4 
1 
5 
0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 
HR (95% CI) P Events (n) 
Adjusted Hazard Ratio 
Mehran et al, Lancet 2013 
Ngưng DAPT và ảnh hưởng 
trên HK stent (Definite/Probable) 
Hiệu quả/Độ dung nạp của Clopidogrel so với 
Ticagrelor or Prasugrel 
Tỷ lệ ngưng điều trị trong thực hành 
Viên nén kết hợp Clopidogrel+ASA giúp tăng 
tuân thủ so với sử dụng viên thuốc riêng lẻ 
| 
Lợi ích lâm sàng 
► Tử vong 
► Biến chứng 
chính 
► Giá thành 
► Dễ sử dụng 
► Thời gian kéo dài 
sử dụng 
► Cân bằng biến cố 
tắc mạch lại và 
nguy cơ chảy máu 
Các biến cố chính bao gồm cả chảy máu nặng 
Sự hài hòa của chiến lược kháng 
TC kép trong ACS 
Biến chứng quanh 
thủ thuật 
53 
Một bệnh nhân 
• Nam 80 tuổi 
• Không hút thuốc lá 
• Đái tháo đường 
• Bệnh ĐMV ổn định 
• Đặt stent LAD, loại Xience 3.0 x 24 
• EF: 55% 
Dùng DAPT bao nhiêu lâu sau 
đặt stent ĐMV 
54 
Một bệnh nhân 
• Nam 80 tuổi 
• Không hút thuốc lá 
• Đái tháo đường 
• TS chảy máu dạ dày 
• Đặt stent LAD, loại Xience 3.0 x 24 
• EF: 55% 
Có thể dùng DAPT 3 tháng sau 
đặt stent ĐMV ! 
DAPT Score = -1 
Tóm tắt 
• Cơ sở lý luận và thực tiễn: 
– Bản thân bệnh lý xơ vữa ĐMV đa điểm + stent 
(DES) làm chậm liền nội mạc -> nhu cầu 
kháng tiểu cầu kép 
• Bằng chứng lâm sàng: 
– DAPT kéo dài giảm huyết khối stent, giảm 
NMCT nhưng tăng chảy máu và (có thể) tăng 
tử vong chung 
• Làm thế nào cân bằng? 
– Cá thể hóa -> thang điểm DAPT mới 
• Khuyến cáo mới: định hướng 
56 
Tuân thủ điều trị đóng vai 
trò quan trọng 
9 – 11 tháng Mười năm 2016