Khái niệm cơ bản về thăm dò điện sinh lý học tim - Trần Văn Đồng

óng Q.. 
•  NMCT cấp >48 giờ mà không có biểu hiện TMCT tái phát. 
Hồi hộp trống ngực chưa rõ 
NN 
•  Phát hiện được mạch nhanh trên LS nhưng không ghi được ĐTĐ. 
•  Hồi hộp trống ngực xuất hiện trước khi có cơn ngất. 
Hướng dẫn điều trị thuốc •  Nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc ngừng tim, đặc biệt ở BN không có tiền sử 
NMCT. 
•  BN AVNRT, AVRT, hoặc AF ở HC WPW có kế hoạch điều trị bằng thuốc. 
BN đã hoặc sẽ cấy máy tạo 
nhịp tim, máy phá rung. 
•  BN có cơn NN trước hoặc trong khi đặt máy, và trước khi test máy phá 
rung. 
•  BN đã cấy máy mà trên LS nghi ngờ máy hoạt động không tôt hoặc BN 
phải thay đổi thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng của máy. 
•  Đánh giá sự tương tác giữa các máy. 
•  NNT không bền bỉ ở BN có bệnh mạch vành, tiền sử NMCT và RL chức 
năng thất trái. 
Chuẩn bị dụng cụ 
Các trang thiết bị chung 
n  Máy chụp mạch. 
n  Hệ thống thăm dò điện sinh lý. 
n  Máy kích thích tim có chương trình. 
n  Thiết bị theo dõi huyết động: HA, áp lực ĐM, độ 
bão hoà oxy máu... 
n  Máy sốc điện ngoài lồng ngực. 
n  Máy tạo nhịp tạm thời. 
n  Các dụng cụ cấp cứu ngừng tuần hoàn. 
Các trang thiết bị chung !
Chuẩn bị dụng cụ!
Các dây điện cực thăm dò: 
● 5F hoặc 6F với 2 cặp điện cực. Riêng dây điện cực xoang vành 
có 3-5 cặp điện cực. 
● Vừa có chức năng tạo nhịp tim (thông qua cặp điện cực ở đầu 
xa của dây), vừa có chức năng ghi hình ảnh điện đồ trong buồng 
tim ( nhờ cặp điện cực ở đầu gần của dây điện cực). 
Chuẩn bị dụng cụ!
 Dây điện cực mapping và đốt. 
● 7F hoặc 8F. 
● Có thể điều khiển được độ cong của đầu dây điện cực. 
● Điện cực ở đầu dây: 4mm, có khả năng truyền tải năng 
lượng có tần số Radio tới tổ chức. 
Chuẩn bị bệnh nhân!
1. Chuẩn bị trước khi vào phòng thủ thuật 
n  Giải thích cho BN về mục đích, lợi ích, và các biến chứng có thể 
có của TD ĐSL tim. 
n  Ngừng các thuốc chống RLNT ít nhất 5 lần thời gian bán huỷ 
của thuốc (2-3ngày). 
n  Ngừng các thuốc chống đông máu. 
n  Đặt đường truyền TM. 
2. Chuẩn bị khi ở phòng thủ thuật 
n  Mắc điện cực để ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo. 
n  Theo dõi SpO2, HA. 
n  Chuẩn bị máy sốc điện ngoài. 
Đặt các dây điện cực trong buồng tim !
ỉ Kỹ thuật Seldinger 
ỉ Gây tê tại chỗ (TE : gây mê) 
ỉ Đường vào: 
 ● TM đùi: dây điện cực NP-TP-His, đốt (nếu đốt bên tim phải) 
 ● TM dưới đòn hoặc TM cảnh trong: dây điện cực xoang vành 
 ● ĐM đùi: dây điện cực đốt (nếu đốt bên tim trái) 
ỉ Đặt dưới màn huỳnh quang 
-  Dây điện cực đặt ở buồng nhĩ phải (HRA) . 
-  Dây điện cực đặt ở buồng thất phải. (RVA) 
-  Dây điện cực đặt ở bó His. 
-  Dây điện cực xoang vành. 
 Vị trớ cỏc điện cực trong buồng tim 
TP 
XV 
CNP 
His 
Abl 
Dr.Đồng 
RAO 30 
điện đồ cơ bản trong td đsl tim!
Cỏc bước thăm dũ điện sinh lý tim !
1.  Ghi điện đồ His - Đo các khoảng thời gian 
của chu kỳ tim.!
2.  Kích thích nhĩ có chương trình.!
-  Kích thích nhĩ với tần số tăng dần. 
-  Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần. 
3. Kích thích thất có chương trình.!
-  Kích thích thất với tần số tăng dần. 
-  Kích thích thất với mức độ sớm dần. 
 Các khoảng thời gian của chu kỳ tim !
 Các khoảng dẫn truyền trong tim 
ỉ  Điện đồ bó His được sử dụng để đánh giá dẫn 
truyền NT 
ỉ  90% RLDT N-T được chẩn đoán trên điện đồ His 
ỉ  Điện thế bó His đầu gần là điện thế có điện đồ nhĩ 
lớn nhất 
ỉ  Đo các khoảng dẫn truyền trên điện đồ His: 
-  Cho biết: khả năng dẫn truyền của các cấu trúc tim 
-  Chẩn đoán vị trí tổn thương dẫn truyền 
Đo các khoảng dẫn truyền trong tim !
aVF 
P 
Q 
R 
S 
T 
HIS 
D2 
CSp 
CSm 
CSd 
A V 
A H V 
V1 
V5 
aVF 
His 
A 
H 
V 
khoảng pa 
đo khoảng pa ( Iact) 
Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !
 Khoảng PA: 
 Thời gian DT trong nhĩ (là thời gian xung động 
DT từ nút xoang tới nút N-T) 
 w Bình thường: 25-55ms. 
 w Kéo dài: RL DT trong nhĩ do bệnh cơ nhĩ, 
 thuốc. 
Khoảng AH!
đo khoảng ah 
Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !
 Khoảng AH: thời gian DT qua nút N-T (là thời gian mà 
 xung động đi từ vùng cơ nhĩ cạnh nút N-T 
 tới bó His) 
 ● Đo từ phần sớm nhất điện thế nhanh 
 trên điện đồ nhĩ đến phần đầu điện thế His 
 ● AH chịu ảnh hưởng của thần kinh tự động 
 ● Bình thường: 55-125ms. 
 ● Kéo dài: RLDT trong nút N-T. 
Rldt trong nút n-t!
Dẫn truyền trong bó His !
Là thời gian xung động DT qua thân bó His 
Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !
ỉ  Độ rộng His: thời gian xung động DT qua thân bó His. 
ỉ  Đo độ rộng điện thế His 
Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !
 Độ rộng His: thời gian xung động DT qua 
 thân bó His. 
 w Bình thường: <30ms. 
 w Kéo dài: DT chậm trễ tại His (mức độ nhẹ). 
 w His “tách đôi”: DT chậm trễ tại His ( mức độ 
 nhiều). 
Rldt trong thân bó his 
Đo các khoảng thời gian của chu kỳ tim !
Khoảng HV: là thời gian 
xung động DT trong hệ 
thống His-Purkinje. 
 w Khoảng HV được 
đo từ điểm bắt đầu của 
sóng H ở điện đồ bó His 
tới điểm bắt đầu sớm nhất 
của thất đồ (thường là 
QRS ở ĐTĐ bề mặt). 
Đo khoảng hv 
 Khoảng HV: 
 ỉ Bình thường: 35-55ms 
 ỉ HV dài: RLDT trong hệ thống His-Purkinje. 
 ỉ HV ngắn: HC WPW. 
Rldt trong His-Purkinje !
Hc w-p-w: HV ngắn 
Hc w-p-w: hv âm 
Độ rộng phức bộ QRS!
Độ rộng QRS: Là thời gian khử cực của tâm thất. 
 Bình thường: < 100ms. 
đo độ rộng phức bộ qrs 
A H V 
điện đồ His trong chẩn đoán blốc n-t 
Chẩn đoán: vị trí blốc: 
w Trước His.( tại nút N-T) 
w Tại His . 
w Sau His. 
điện đồ His trong chẩn đoán blốc n-t 
Blốc trên his!
điện đồ His trong chẩn đoán blốc n-t 
RLDT tại His ! RLDT dưới His !
Kích thích tim có chương trình 
Mục đích!
ỉ  Xác định đặc tính ĐSLH của HTDT N-T, tâm nhĩ, tâm thất 
ỉ  Tạo ra và phân tích cơ chế RLNT 
ỉ  Đánh giá tác dụng của thuốc, can thiệp điện học đến chức 
năng HTDT N-T, tâm nhĩ, tâm thất 
ỉ  Đánh giá hiệu quả của thuốc đối với các RLNT 
Ngưỡng kích thích!
ỉ  Là cường độ dòng điện thấp nhất có tạo ra đáp ứng hiệu quả 
ở GĐ cuối tâm trương 
ỉ  Ngưỡng kích thích được xác định ở mỗi khoảng chu kì tạo nhịp 
Kích thích nhĩ có chương trình 
Kích thích nhĩ với tần số tăng dần!
ỉ  TS KT ban đầu cao hơn TS tim cơ sở ít nhất 10 nhịp 
ỉ  TS KT sau cao hơn TS KT trước 10 nhịp hoặc, 
ỉ  Thời gian CK KT sau ngắn hơn CK trước 10 - 20 ms 
ỉ  Mỗi mức TS: KT kéo dài 30-60 s để ổn định các khoảng DT 
ỉ  Nghỉ 1 phút rồi tiếp tục kích thích các mức TS sau 
ỉ  Đáp ứng bình thường: thời gian DT nhĩ-His (AH) dài dần ra 
→ blốc nhĩ thất kiểu Wenckerbach. 
ỉ  Khoảng HV không bị ảnh hưởng 
Kích thích nhĩ với tần số tăng dần (tiếp)!
Nhằm xác định !
ỉ  Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) 
ỉ  Dẫn truyền NT với điểm Wenckerbach 
ỉ  DT xuôi qua đường phụ với điểm blốc đường phụ 
St 
P P 
tPHNX 
A2A2 A2A3 
Kích thích nhĩ có chương trình 
Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần!
ỉ  Sau 8 nhịp, phát một xung sớm 
ỉ  Xung sớm sau ngắn hơn xung trước 10 ms 
Nhằm xác định:!
ỉ  Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) 
ỉ  GĐ trơ của His, đường phụ, cơ nhĩ 
ỉ  Gây cơn nhịp nhanh 
S 
St A1A1 A1A2 A2A3 
Kích thích thất có chương trình !
ỉ  Kích thích ở mỏm TP và đường ra TP 
ỉ  Xác định ngưỡng tạo nhịp thất 
ỉ  Cường độ xung kích thích: 2 lần ngưỡng tâm trư
ơng 
ỉ  Cường độ cao: RLNT không có trên lâm sàng 
!
Kích thích thất có chương trình!
Kích thích thất với tần số tăng dần!
ỉ  Phương pháp!
 w Thời gian CK tạo nhịp ngắn hơn thời gian CK nhịp cơ sở 
 w Mỗi lần kích thích 10 - 20 nhịp 
 w Thời gian CK tạo nhịp giảm dần 10 - 20 ms 
ỉ  Giá trị của phương pháp!
 w Blốc thất - nhĩ qua đường dẫn truyền bình thường 
 w Sự có mặt của đường phụ và điểm blốc DT qua đường 
phụ 
 w Gây cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh thất 
kích thích Thất với tần số tăng dần 
600ms 600ms 600ms 
kích thích Thất với tần số tăng dần 
Tạo cơn nhịp nhanh 
Kích thích thất có chương trình!
Kích thích thất sớm dần!
ỉ  Phương pháp!
-  Trên nền nhịp cơ sở: sau 8 nhịp máy phát ra một xung 
sớm và khoảng ghép xung sớm giảm dần 10 - 20 ms. 
-  Kích thích thất sớm trên nền tạo nhịp thất: tiến hành với 
2 khoảng chu kì tạo nhịp thất 600 ms và 400 ms với 
chuỗi 8 nhịp sau đó là xung kích thích sớm 
-  Kích thích thất sớm với nhiều khoảng ghép (S2,S3,S4) 
ỉ  Xác định!
-  Thời gian trơ cơ thất 
-  Tạo ra cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất, NNT 
-  Giai đoạn trơ của đường phụ, His theo chiều ngược 
Các thông số ĐSLH và đánh giá kết!
quả nghiên cứu ĐSLH !
Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX)!
-  Giá trị bình thường: < 1400 ms 
-  Suy yếu nút xoang: > 1500 ms 
-  Tỉ lệ tPHNX / tCK nhịp cơ sở: bình thường: < 140%; bất 
thường: > 150% 
-  tPHNX điều chỉnh = tPHNX - tCK nhịp cơ sở: bình thường: 
< 525 ms 
Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ!
- Giá trị bình thường (p. Narula): < 120 ms 
Đánh giá mức độ suy yếu nút xoang!
Suy yếu nút xoang rõ rệt!
-  tPHNX > 1000 ms 
-  tDTXN > 150 ms 
-  Nghiệm pháp atropin dương tính 
Suy nút xoang nhẹ !
-  525 ms < tPHNX < 750 ms 
-  tDTXN > 120 ms 
Suy nút xoang vừa !
-  750 ms < tPHNX < 1000 ms 
-  tDTXN > 120 ms 
!
Đánh giá chức năng dẫn truyền nhĩ thất!
Đo các khoảng dẫn truyền trên điện đồ His !
Các giá trị bình thường:!
-  Thời gian DT trong nhĩ (PA): 25-55 ms 
-  Thời gian DT nút NT (AH): 55-125 ms 
-  Thời gian DT trong His (HH): 15 - 25 ms 
-  Thời gian DT His-Purkinje (HV): 35-55 ms 
-  Điểm Wenckerbach: > 140 CK/ phút; 
-  RLDT N-T nặng: < 80 CK/ phút; RLDT N-T vừa: 90 - 120 
CK/ phút; RLDT N-T nhẹ: 120 - 140 CK/ phút!
Tóm lại!
ỉ  Thăm dò ĐSLH tim giúp cho ta biết được các khoảng 
dẫn truyền trong tim, các đáp ứng của tim với các kích 
thích có chương trình 
ỉ  Trên cơ sở đó, chúng ta có thể lập bản đồ nội mạc 
trong buồng tim để đưa ra các chẩn đoán chính xác 
về bản chất các RLNT và có biện pháp điều trị thích 
hợp và hữu hiệu nhất 
ỉ  Vì vậy, thăm dò ĐSLH tim là một phương pháp không 
thể thiếu trong lĩnh vực RLNT 
xin cảm ơn