Khác biệt giữa các khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA mới. Nên theo khuyến cáo nào? - Trần Văn Huy

ế men chuyển (ACE-inhibitors) 
 • Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers) 
• Mục tiêu chung; 140/90 mmHg , > 80t: 150/90mmHg. 
DM 140/85 mmHg. CKD 140/90 mmHg 
Mục Tiêu & Hướng Điều Trị 
 Những yếu tố nguy cơ, 
tổn thương cơ quan và 
bệnh cảnh lâm sàng 
Bình thường cao 
HATT : 130-139 
hoặc HATTr : 85-89 
mmHg 
THA Độ 1 
HATT: 140-159 
hoặc HATTr : 90-
99 mmHg 
THA Độ 2. 
HATT: 160-179 
hoặc HATTr :100-
109 mmHg 
THA Độ 3. 
HATT ≥180 / 
>110 mmHg 
Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài 
tháng 
Rồi cho thuốc mục 
tiêu <140/90 
TĐLS trong vài 
tháng 
Rồi cho thuốc mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
với mục tiêu 
<140/90 
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống 
(TĐLS). 
Không điều trị 
thuốc 
TĐLS trong vài 
tháng. Rồi cho 
thuốc mục tiêu 
<140/90 
TĐLS trong vài 
tháng. Rồi cho 
thuốc mục tiêu 
<140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
với mục tiêu 
<140/90 
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS 
Không điều trị 
thuốc 
TĐLS trong vài 
tháng. Rồi cho 
thuốc mục tiêu 
140/90 
TĐLS 
Thuốc HA mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
với mục tiêu 
<140/90 
 Tổn thương cơ quan 
đích, Bệnh thận mạn gđ 
3 hoặc đái tháo đường 
TĐLS 
Không điều trị 
thuốc 
TĐLS 
Thuốc HA mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Thuốc HA đích 
<140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
BTM có triệu chứng, 
BThận mạn gđ ≥ 4 kèm 
hoặc ĐTĐ có TTCQ đích 
/ nhiều YTNC 
TĐLS 
Duy tri mục tiêu 
<140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 
13 
Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về 
điều trị THA ở người lớn 2014 
của những thành viên được chọn trong Ủy ban 
Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8) 
JNC Management Guideline Algorithm 
James PA, et al. JAMA. 2014;311:507-520.[1] 
Adult aged 18 years and older who have hypertension 
Implement lifestyle interventions (continue throughout management) 
Set BP goal and initiate BP-lowering medication on the basis of age, diabetes status, and CKD 
General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present 
Age ≥ 60 years Age < 60 years All ages/with CKD/ with or 
without diabetes 
All ages/with diabetes/no CKD 
BP goal 
SBP < 150 mm Hg 
DBP < 90 mm Hg 
BP goal 
SBP < 140 mm Hg 
DBP < 90 mm Hg 
BP goal 
SBP < 140 mm Hg 
DBP < 90 mm Hg 
BP goal 
SBP < 140 mm Hg 
DBP < 90 mm Hg 
Nonblack Black All races 
Initiate thiazide-type diuretic or 
ACEI or ARB or CCB, alone or in 
combination 
Initiate thiazide-type diuretic 
or CCB, alone or in 
combination 
Initiate thiazide-type diuretic or CCB, alone or in 
combination 
Select a drug treatment titration strategy 
A. Maximize first medication before adding second or 
B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or 
C. Start with 2 medication classes separately or as fixed-done combination 
At goal BP? 
No 
Reinforce medication and lifestyle adherence 
For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB 
(use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB). 
For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum. 
Reinforce medication and lifestyle adherence 
Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not 
previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB). 
Reinforce medication and lifestyle adherence 
Add additional medication class (eg, beta-blocker, aldosterone antagonist, or others) 
and/or refer to physician with expertise in hypertension management. 
Continue current treatment and monitoring 
At goal BP? 
At goal BP? 
At goal BP? 
No 
No 
Ye
s 
So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến 
cáo và các thuốc lựa chọn ban đầu 
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 
JNC 8 và Những Bàn Cải 
• 5/17 thành viên JNC 8 bất đồng 
• ASH/ISH bao gồm một số thành viên JNC 8 
JNC 8 và Những Bàn Cải 
 Khuyến Cáo ASH/ISH 2014 
Journal of Hypertension 2014, 32:3–15 
Thực Trạng Thực Hành Ứng Dụng 
Khuyến Cáo THA 
• Thế giới: Hạn chế 
• Việt Nam: Chưa nghiên cứu 
• Khuyến Cáo Của Các Tổ Chức Hội Và Bộ Y Tế về 
điều trị 
23 
Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu 
• 5 Nhóm Thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu 
– ESC/ESH: 2013 
– Korean: 2014 
– CHEP: 2013-2014 
• 4 nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, Lợi tiểu 
– JNC8 2014 
– ASH/ISH 2014 
– NICE 2011, 2013 
• VSH/VNHA 2008/2009/2014: 5 nhóm: ƯCMC, 
CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu 
VSH/VNHA 2014 
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta 
Nhóm Chẹn BB cho tất cả các nhóm 
tuổi hay <60 tuổi 
• ESC/ESC không phân biệt nhóm tuổi 
• CHEP: Chỉ định <60 tuổi 
25 
Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi 
• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A) 
– Mức hạ HA: <130/80-85 mmHg (Không còn chấp nhận) 
• Bệnh Thận Mạn 
• Đái Tháo Đường 
• Hội chứng chuyển hoá 
• Microalbumin niệu. 
• Bệnh Mạch Vành 
• THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái 
tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A) 
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A) 
• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy 
cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A) 
<140/90 mmHg 
(IIa,A) 
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014 
26 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
Thay đổi lối sống 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng 
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ 
CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi 
tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, 
kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp 
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến Cáo 
VSH/VNHA 2014 
27 
Đơn trị hay phối hợp thuốc giữa 
các khuyến cáo như thế nào? 
• Bệnh sinh THA bao gồm đa cơ chế. 
• Tính hiệu qủa của đơn trị bị hạn chế bởi kích 
thích chống lại cơ chế điều chỉnh 
• Đơn trị chỉ kiểm soát từ 25-50%. Phối hợp có tỷ 
lệ kiểm soát đến >80% 
• Đơn trị khó duy trì đích BP, đặc biệt bn ĐTĐ và 
tổn thương nhiều cơ quan đích 
Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013) 
Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo 
Đề xuất phối hợp thuốc theo “JNC – 8” 
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc 
Phối Hợp Thuốc 
Lợi tiểu thiazide 
UCMC 
hoặc CTTA 
Chẹn Kênh 
Canxi 
Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt 
buộc đối với chẹn bêta 
 ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 
32 
Chọn Lựa Thuốc THA 
THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm 
Loại bệnh 
nhân 
Thuốc đầu tiên* nhưng 
xem xét ưu tiên 
Thêm thuốc thứ 2 nếu 
cần đạt HA <140/90 
mmHg 
Thêm thuốc thứ 3 cần 
đạt HA < 140/90 
mmHg** 
THA: < 60 
tuổi 
CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc thiazide CKCa + ƯCMC/CTTA 
+ lợi tiểu thiazide 
THA > 60 
tuổi 
CKCa hoặc thiazide (mặc 
dù ƯCMC/CTTA cũng 
thường hiệu quả) 
CTTA/ƯCMC (hoặc 
CKCa hoặc thiazide, nếu 
ƯCMC/ CTTA đã sử dụng 
đầu tiên) 
CKCa + ƯCMC/CTTA 
+ lợi tiểu thiazide 
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta 
*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide 
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone 
hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương) 
33 
Chọn Lựa Thuốc THA 
Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc) 
Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên 
ưu tiên 
Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên 
nếu cần để đạt HA < 140/90 
mmHg 
Thêm thuốc thứ 3 để đạt 
HA < 140/90 mmHg* 
THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế 
(thiazide hay CKCa) 
THA và bệnh 
thận mạn 
CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay thế 
(thiazide hay CKCa) 
THA và bệnh 
ĐMV lâm sàng 
BB+ 
CTTA/ƯCMC 
CKCa hay thiazide Thuốc thứ 2 thay thế 
(thiazide hay CKCa) 
THA và tiền sử 
đột quỵ 
ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa 
hay lợi tiểu thiazide) 
THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu 
thiazide, quai khi ứ dịch. CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu 
cần kiểm soát HA 
CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta 
* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay 
nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương) 
 34 
KẾT LUẬN 
 Emerging from these documents and 
others is a sense that guidelines should 
inform but not dictate, guide but not 
enforce, and support but not restrict 
 Sự bùng phát từ những tài liệu nầy nọ có một ý 
nghĩa rằng những khuyến cáo chỉ là lời khuyên 
chứ không mệnh lệnh, hướng dẫn chứ không ép 
buộc và hổ trợ nhưng không hạn chế 
35 
Harlan M. Krumholz, MD, SM 
JAMA April 9, 2014 Volume 311, Number 14