Kết quả điều trị tim nhanh trên thất ở trẻ nhỏ bằng triệt đốt qua Catheter sóng cao tần tại Bệnh viện Nhi Trung ương - Nguyễn Thanh Hải
Vai trò triệt đốt qua catheter
1. Trẻ lớn và người lớn
TĐQC là phương pháp điều trị thay thế dùng thuốc
kéo dài
Phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho trẻ lớn TNTT có
triệu chứng
2. Trẻ nhỏ:
Thuốc chống loạn nhịp: lựa chọn ưu tiên hàng đầu
TĐQC:
• Thiếu chứng cứ y học
• Vấn đề tranh luận về tính an toàn
• Chỉ định hạn chế
Kết quả điều trị tim nhanh trên thất ở trẻ nhỏ bằng triệt đốt qua catheter sóng cao tần tại Bệnh viện Nhi Trung ương Nguyễn Thanh Hải, Quách Tiến Bảng, Trần Quốc Hoàn, Nguyễn Anh Tuấn TRUNG TÂM TIM MẠCH TRẺ EM BỆNH ViỆN NHI TRUNG ƯƠNG Đặt vấn đề Tim nhanh trên thất Rối loạn nhịp phổ biến nhất ở trẻ em (1-5/1000) Cấp cứu và điều trị rối loạn nhịp hay gặp nhất Bệnh xuất hiện nhiều nhất 1-3 tháng đầu đời Indian Pacing Electrophysiol J, 2005; 5(1): 51-62. Vai trò triệt đốt qua catheter 1. Trẻ lớn và người lớn TĐQC là phương pháp điều trị thay thế dùng thuốc kéo dài Phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho trẻ lớn TNTT có triệu chứng 2. Trẻ nhỏ: Thuốc chống loạn nhịp: lựa chọn ưu tiên hàng đầu TĐQC: • Thiếu chứng cứ y học • Vấn đề tranh luận về tính an toàn • Chỉ định hạn chế Indian Pacing Electrophysiol J, 2005; 5(1): 51-62. Mục tiêu 1. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị tim nhanh bằng triệt đốt qua catheter (TĐQC) với năng lượng cao tần ở trẻ nhỏ cân nặng thấp 2. Áp dụng khuyến cáo 2016 điều trị tim nhanh trên thất bằng NLCT. Phương pháp nghiên cứu • Hồi cứu • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: – Các bn được điều trị can thiệp bằng TĐQC bằng năng lượng sóng cao tần tại BV Nhi TW • Cân nặng ≤ 15kg. – Thời gian 8/2012 – 11/2016 • Thu thập số liệu Phương pháp đánh giá • Thành công: • Thành công thủ thuật – Kiểm tra sau đốt lần cuối 30 phút: – Không còn cơn hoặc gây cơn tim nhanh – Không còn tiền kích thích, hoặc bằng chứng đường phụ nhĩ thất – Phù hợp tiêu chuẩn sau đốt tim nhanh vào lại nút nhĩ thất • Thành công lâu dài (không tái phát) – Không còn triệu chứng cơn tim nhanh – Điện và Holter điện tim không có cơn tim nhanh hoặc tiền kích thích thất • Tai biên và biến chứng thủ thuật – Không có tai biến nặng sau thủ thuật 48 giờ, hoặc không có block nhĩ thất trong thời gian theo dõi sau đốt • Theo dõi và thu thập số liệu sau đốt – Bệnh nhân sẽ được theo dõi sau đốt tại các thời điểm: 1, 3, mỗi 6 tháng sau đốt – Hỏi bệnh, thăm khám, điện tim mỗi lần khám lại. Siêu âm và Holter tùy theo chỉ định hoặc nghi ngờ có tái phát. Phân tích số liệu Phần mềm SPSS 22 Đặc điểm bệnh nhân Tổng số bệnh nhân 66 Nam/nữ 41/25 Tuổi (năm) 1.70 (14 ngày- 5.9 tuổi) Cân nặng (kg) 9.4 (3-15) Tim bẩm sinh 16/66 (24%) Chỉ định can thiệp: o Tim nhanh nguy kịch o Kháng thuốc o Thất trái giãn 39 (59,1 %) 17 (25.8%) 10 (15.1%) Đặc điểm tuổi và cân nặng Phân bố theo tuổi Phân bố theo cân nặng Cân nặng (kg): 9.4 (3-15) Tuổi (năm): 1.70 (14 ngày- 6 tuổi) Đặc điểm điện sinh lý Đặc điểm Giá trị Tỉ lệ (%) WPW 40/66 60.6 Chu kì cơn tim nhanh (ms) 263 (195-293) Chẩn đoán tim nhanh Tổng số cơn tim nhanh Vào lại nhĩ thất chiều xuôi Vào lại nhĩ thất chiều ngược Vào lại nút nhĩ thất Nhanh nhĩ Cuồng nhĩ Rung nhĩ ở WPW Kết hợp ( ≥ 2 loại cơn) 77/66 56/66 1/40 (WPW) 10/66 3/66 1/66 3/40 (WPW) 8/66 84,8 2.5 15.2 4.5 1.3 7.5 12 Tổng số mô bệnh được triệt đốt Đường phụ nhĩ thất Đường chậm nút nhĩ thất Nhĩ ổ Ismusth 74 60 10 3 1 100 81.1 13.5 4.1 1.4 Kết quả và các thông số TĐQC Giá trị Ghi chú Thành công lâu dài 63/66 (95.5%) Thời gian theo dõi sau đốt 1.43 (0.01-3.63) Tái phát 5/66 (7.6% ) Đốt lại thành công Tai biến nặng: Nguy hiểm Nhẹ 0 3 2 block NT thoáng qua, 1 tụ máu dưới da Tổng số lần thủ thuật (thăm dò, đốt) 81/66 (1.2) 14 bn thủ thuật 2 Thời gian thủ thuật (phút) 105 (40-240) Thời gian đốt (giây) 271 (40-925) Nhiệt độ tối đa (độ C) 54 (44-67) Thời gian chiếu tia (phút) 30 (6-98) Đường tiếp cận catheter đốt Nhĩ phải Vách liên nhĩ PFO Chọc vách liên nhĩ Động mạch chủ 49 9 5 9 Single center outcome of RFA Blaufox et al (2004) Aiyagari et al (2005) Akdeni z et al (2013) An et al (2013) Hai et al (2014) Hai et al (2016) No. of pts 12 25 5 24 18 66 Weight (kg) ≤ 15 ≤ 15 (<4 yrs. old) ≤15 ≤ 15 Acute success rate 9/11 96 4/5 No differen t 94.4 95.5 Major complication 2 (Pericardial perfusion, myocardial infarction) 2 (atrial perforatio ns) NG No No Dead No No No No No Pediatric Radiofrequency Ablation (RFCA) Registry Data • Kugler et all (1997), data from 1991–1997 ( Including 4135 pts (0-21 year old) Body weight < 15kg: the risk of major complication Am J Cardiol, 1997; 80(11): 1438-43 • Blaufox et al (2001), data from 1989–1999 ( Including 137 infants < 15 kg vs 5960 older children) –No significant differences were found for complication and success rates between infants and noninfants Circulation 2001; 104(23):2803-8 Biến chứng nặng • Tai biến sớm – Tử vong – Block nhĩ thất cấp II và III • Tai biến muộn – Sẹo cơ tim tiến triển sau đốt – Block nhĩ thất muộn – Hẹp động mạch vành – Ung thư do phơi nhiễm phóng xạ Kết luận • TNTT trẻ nhỏ chủ yếu là tim nhanh vào lại nhĩ thất. • Nhiều cơn tim nhanh có thể có trên cùng một bệnh nhân • Nhiều trẻ bị tim bẩm sinh ở bệnh nhi có tim nhanh trên thất • NLCT là phương pháp điều trị triệt để hiệu quả và an toàn Khuyến cáo chỉ định triệt đốt qua catheter 2016 Heart Rhythm, Vol 13, No 6, June 2016 Chỉ định đốt triệt qua catheter trẻ nhỏ Loại Áp dụng Chứng cứ Tim nhanh trên thất QRS hẹp có cấu trúc tim bình thường Loại I TNTT tái diễn, hoặc dai dẳng, không đáp ứng thuốc hoặc do tác dụng phụ của thuốc C Loại IIb 1. Triệu chứng tim nhanh kịch phát tái diễn cùng với thăm dò điện sinh lý có: 1.Đường phụ NT, gây cơn TN; 2. Đã dùng thuốc; 3. Đốt đường chậm bằng đốt lạnh 2. TNTT có suy giảm huyết động tái diễn C C Loại III 1. TNTT được kiểm soát bằng thuốc không có tác dụng phụ C Điện tim WPW Loại I 1. WPW ở bệnh nhi đã cấp cứu ngừng tim 2. WPW có ngất và có nguy cơ ngừng tim (Tiền kích khi RR ≤ 250ms trong cơn rung nhĩ /kích thích nhĩ, nhiều đường phụ NT) B B Loại IIa 1. WPW gây suy giảm chức năng thất không đáp ứng với thuốc hoặc tác dụng phụ của thuốc B Loại III 1. Không triệu chứng C Heart Rhythm, Vol 13, No 6, June 2016 Chỉ định đốt triệt qua catheter trẻ nhỏ Loại Áp dụng Chứng cứ Tim nhanh trên bênh nhân tim bẩm sinh Loại I 1. TNTT tái diễn hoặc dai dẳng do đường phụ NT hoặc hai nút nhĩ thất khi dùng thuốc không hiệu quả hoặc có tác dụng phụ. 2. Điện tim WPW có nguy cơ hoặc nhiều đường phụ (Ebstein) 3. Tim nhanh nhĩ có triệu chứng sau mổ tim 3 tháng không đáp ứng hoặc tác dụng phụ với thuốc loạn nhịp 4. Chỉ định thay thế cho ICD ở bệnh nhân có tim nhanh thất đơn dạng tái diễn, bão điện thất, shock nhiều lần khi không thể điều trị bằng lập trình hoặc không kiểm soát bằng thuốc 5. Cơ chất (mô tim) gây loạn nhịp có thể gây loạn nhịp sau mổ tim, phương pháp phẫu thuật tim hạn chế đường tiếp cận catheter đốt. B C B C C Loại IIa 1. Nhanh nhĩ sau mổ TBS 3 tháng có nguy cơ huyết khối, hoặc suy tim tiến triển, hoặc có tác dụng phụ thuốc 2. Ngoại tâm thu thất dày không kiểm soát được bằng thuốc hoặc có tác dụng phụ của thuốc C Loại IIb 1. TNTT có suy giảm huyết động 2. Tim nhanh nhĩ không đáp ứng với các thuốc phải đốt nút nhĩ thất kèm tạo nhịp vĩnh viễn và có mục tiêu để đốt ở những bệnh nhân không phải phẫu thuật E B Loại III 1. Tim nhanh nhĩ sớm sau mổ (3-6 tháng) có thể kiểm soát bằng thuốc 2. Ngoại tâm thu thất có chức năng thất ổn định 3. Liệu pháp dự phòng loạn nhịp thất ở bệnh nhân không có nguy cơ đột tử hoặc bệnh nhân phải chỉ định ICD Heart Rhythm, Vol 13, No 6, June 2016 Trường hợp bệnh nhân Trẻ trai, 14 ngày tuổi, cân nặng 3 kg Cơn TNTT khó kiểm soát, tái phát khi dùng thuốc (cordarone, flecainide, propranolon). Thăm dò điện sinh lý: AVRT, CL 209ms, huyết áp 45/22/32 mmHg Đốt đường phụ ẩn trước bên trái qua lỗ PFO Khám lại sau 2 ngày can thiệp Cảm ơn!
File đính kèm:
- ket_qua_dieu_tri_tim_nhanh_tren_that_o_tre_nho_bang_triet_do.pdf