Kết hợp dẫn lưu và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết não thất trong điều trị chảy máu não thất - Lương Quốc Chính

ổi 
tỷ lệ tử vong do IVH 
– Tắc EVD cũng thường xảy ra trong bệnh cảnh IVH lớn 
• Khiến việc kiểm soát ICP khó khăn 
• Đòi hỏi thay thế EVD khác, do vậy làm tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm 
trùng[3] 
1. Ronning P., Sorteberg W., Nakstad P. et al. (2008). Aspects of intracerebral hematomas--an update. Acta 
Neurol Scand, 118 (6), 347-361. 
2. Ziai W. C., Torbey M. T., Naff N. J. et al. (2009). Frequency of sustained intracranial pressure elevation 
during treatment of severe intraventricular hemorrhage. Cerebrovasc Dis, 27 (4), 403-410. 
3. Carhuapoma J. R. (2002). Thrombolytic therapy after intraventricular hemorrhage: do we know enough? J 
Neurol Sci, 202 (1-2), 1-3. 
DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI 
• Tiêu chuẩn để đặt EVD sau IVH chưa được sáng tỏ 
• Nhiều tác ra đã cho rằng 
– Có giãn não thất cấp và suy thoái thần kinh là có chỉ định EVD 
• Tuy nhiên, EVD không làm hết máu trong não thất ngay 
và đôi khi không đủ hiệu quả do tắc dẫn lưu 
• Hơn nữa, Naff (2004) nhận thấy có ly giải máu trong 
dịch não-tủy sau phản ứng động học bậc một 
– Do vậy, EVD thậm chí làm chậm tốc độ ly giải máu vì đã loại bỏ 
tPA được giải phóng từ máu đông vào dịch não-tủy 
– Ngược lại, khi tiêm rt-PA vào não thất sẽ làm tăng tốc độ ly giải 
máu đông 
1. Naff N. J. (1999). Intraventricular Hemorrhage in Adults. Curr Treat Options Neurol, 1 (3), 173-178. 
2. Lord A. S., Gilmore E., Choi H. A. et al. (2015). Time course and predictors of neurological deterioration after intracerebral 
hemorrhage. Stroke, 46 (3), 647-652. 
3. Naff N. J., Hanley D. F., Keyl P. M. et al. (2004). Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, 
prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery, 54 (3), 577-583; discussion 583-574. 
TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT 
• Urokinase và rt-PA được dùng điều trị IVH từ 1990s[1] 
• Pang(1986)[2] gây IVH trên chó để làm IVF: cải thiện 
chức năng, máu đông ly giải nhanh, ít giãn não thất, 
giảm hình thành sẹo, suy thoái thần kinh phục hồi. 
• Hiện nay rt-PA được nghiên cứu và điều trị IVH 
– Liều rt-PA rất khác nhau, liều đơn 0,3 – 8 mg, tích lũy hàng ngày 
lên đến 32 mg, tần số liều thay đổi từ hàng ngày đến 6 giờ/lần[3] 
– Bằng chứng tốt nhất đối với sự an toàn của rt-PA xuất phát từ 
thử nghiệm CLEAR-IVH[4] 
• Liều 1mg tPA mỗi 8 giờ được xác định là an toàn nhất (0% chảy máu lại) 
nhưng vẫn có hiệu quả 
1. Findlay J. M., Grace M. G. and Weir B. K. (1993). Treatment of intraventricular hemorrhage with tissue 
plasminogen activator. Neurosurgery, 32 (6), 941-947; discussion 947. 
2. Pang D., Sclabassi R. J. và Horton J. A. (1986). Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine 
model: Part 2. In vivo safety study of intraventricular urokinase. Neurosurgery, 19 (4), 547-552. 
3. Hinson H. E., Hanley D. F. and Ziai W. C. (2010). Management of intraventricular hemorrhage. Curr Neurol 
Neurosci Rep, 10 (2), 73-82. 
4. Morgan T., Awad I., Keyl P. et al. (2008). Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution 
of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial. Acta Neurochir Suppl, 105, 217-220. 
TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT 
• Cơ chế tiêu sợi huyết 
1. Hinson H. E., Hanley D. F. and Ziai W. C. (2010). Management of intraventricular hemorrhage. Curr Neurol Neurosci 
Rep, 10 (2), 73-82. 
Hình 1. Cơ chế tiêu sợi huyết của tPA và 
urokinase (uk) (Hinson H. E., 2010)[1] - Bề 
mặt fibrin có vị trí gắn tPA và chất sinh 
plasmin, do vậy tPA có thể chuyển chất sinh 
plasmin thành dạng plasmin hoạt động ngay 
trong máu đông. Ngược lại, uk không có ái lực 
với fibrin, mà chỉ hoạt hóa chất sinh plasmin tự 
do trong tuần hoàn và chất sinh plasmin gắn 
với với fibrin 
Hình 2. Cơ chế tiêu sợi huyết của tPA 
trong não thất 
TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT 
• Tác dụng điều trị 
– Ly giải máu đông hiệu quả và dự phòng được giãn não thất 
• Có 4 nghiên cứu (3 với uk và 1 với rt-PA) về tốc độ ly giải máu đông trong 
IVH[1],[2],[3],[4]. 
– CLEAR IVH[4]: rt-PA đã giúp tốc độ ly giải máu đông nhanh hơn đáng kể: 18% (IVF) so với 8% 
(giả dược) mỗi ngày 
• CLEAR IVH[5]: nhóm giả dược có tỷ lệ giãn não thất mạn tính phải dẫn lưu 
não thất-ổ bụng cao hơn đáng kể 
– Giảm tình trạng viêm gây ra bởi máu trong não thất 
• IVF làm giảm đáp ứng viêm gây ra bởi IVH[6] 
1. Tung M. Y., Ong P. L., Seow W. T. et al. (1998). A study on the efficacy of intraventricular urokinase in the treatment of intraventricular haemorrhage. Br J 
Neurosurg, 12 (3), 234-239. 
2. Naff N. J., Hanley D. F., Keyl P. M. et al. (2004). Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, 
double-blind, controlled trial. Neurosurgery, 54 (3), 577-583; discussion 583-574. 
3. King N. K., Lai J. L., Tan L. B. et al. (2012). A randomized, placebo-controlled pilot study of patients with spontaneous intraventricular haemorrhage treated 
with intraventricular thrombolysis. J Clin Neurosci, 19 (7), 961-964. 
4. Naff N., Williams M. A., Keyl P. M. et al. (2011). Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: 
the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial. Stroke, 42 (11), 3009-3016. 
5. Ziai W. C., Melnychuk E., Thompson C. B. et al. (2012). Occurrence and impact of intracranial pressure elevation during treatment of severe 
intraventricular hemorrhage. Crit Care Med, 40 (5), 1601-1608. 
6. Hallevi H., Walker K. C., Kasam M. et al. (2012). Inflammatory response to intraventricular hemorrhage: time course, magnitude and effect of t-PA. J 
Neurol Sci, 315 (1-2), 93-95. 
TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT 
• Tác dụng điều trị 
– Làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chức năng thần kinh 
• Trong bài bình duyệt, Staykov (2011) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị 
bảo tồn 71%, EVD đơn thuần 53%, và EVD+IVF 16% 
• Thử nghiệm CLEAR IVH, Naff (2011) cũng chứng minh rằng tỷ lệ tử vong 
30 ngày là 23% (giả dược) và 18% (rt-PA) 
• Cuối cùng, trong một nghiên cứu IVF bằng rt-PA, Dunatov (2011) cũng 
nhận thấy: 
– Cải thiện tỷ lệ tử vong (30% vs. 10%), GCS và mRS tại thời điểm 3 tháng 
• Thử nghiệm CLEAR III IVH đã hoàn thành và đang chờ công bố chính thức 
sẽ có cách giải quyết các dữ liệu về tỷ lệ tử vong và kết cục chức năng một 
cách rõ ràng hơn. 
1. Staykov D., Bardutzky J., Huttner H. B. et al. (2011). Intraventricular fibrinolysis for intracerebral hemorrhage 
with severe ventricular involvement. Neurocrit Care, 15 (1), 194-209. 
2. Naff N., Williams M. A., Keyl P. M. et al. (2011). Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator 
enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial. Stroke, 42 
(11), 3009-3016. 
3. Staykov D., Huttner H. B., Struffert T. et al. (2009). Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for 
ventricular hemorrhage. Stroke, 40 (10), 3275-3280. 
4. Dunatov S., Antoncic I., Bralic M. et al. (2011). Intraventricular thrombolysis with rt-PA in patients with 
intraventricular hemorrhage. Acta Neurol Scand, 124 (5), 343-348 
TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT 
• Tác dụng phụ 
– Chảy máu tái phát 
• CLEAR IVH[1]: Chảy máu tái phát có triệu chứng ở nhóm IVF với liều 3 mg 
rt-PA mỗi lần là 23% so với 5% ở nhóm giả dược 
• CLEAR IVH[2], không khác biệt về đông máu hệ thống trước và sau IVF 
– Viêm não thất 
• Nguy cơ: bản thân IVH, truy nhập vào hệ thống EVD nhiều lần[3] 
• Staykov (2011)[4]: viêm não thất (8%) liên quan tới IVF bằng với số liệu của 
tất cả các trường hợp nhiễm trùng liên quan tới mở thông não thất 
• CLEAR IVH[5]: tỷ lệ viêm não thất 8% (rt-PA) so với 9% (giả dược) khác 
biệt không ý nghĩa 
– Tình trạng viêm gây ra bởi tiêu sợi huyết trong não thất 
1. Naff N., Williams M. A., Keyl P. M. et al. (2011). Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot 
resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial. Stroke, 42 (11), 3009-3016. 
2. Herrick D. B., Ziai W. C., Thompson C. B. et al. (2011). Systemic hematologic status following intraventricular recombinant 
tissue-type plasminogen activator for intraventricular hemorrhage: the CLEAR IVH Study Group. Stroke, 42 (12), 3631-3633. 
3. Lozier A. P., Sciacca R. R., Romagnoli M. F. et al. (2008). Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. 
Neurosurgery, 62 Suppl 2, 688-700. 
4. Staykov D., Wagner I., Volbers B. et al. (2011). Dose effect of intraventricular fibrinolysis in ventricular hemorrhage. Stroke, 
42 (7), 2061-2064. 
42,9% (19)
62,2% (28)
11,4% (4)
20% (7)
0
10
20
30
40
50
60
70
Thời điểm 1 tháng* Thời điểm 3 tháng*
EVD (n=45)
EVD+IVF (n=35)
Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng, thời điểm 3 tháng 
CA LÂM SÀNG 
• Bệnh nhân nam, 31 tuổi, vào khoa 
Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai giờ 
thứ 7 sau đột quỵ 
• Lâm sàng: Hôn mê (GCS 8 điểm), 
mạch 109 lần/phút, huyết áp 
180/100 mmHg, liệt ½ người trái 
• CT sọ não: Chảy máu thùy thái 
dương phải (15,8 ml), chảy máu 
hệ thông não thất (Graeb 9 điểm), 
giãn não thất cấp 
• MSCT mạch não không thấy có dị 
dạng mạch 
CA LÂM SÀNG 
• Bệnh nhân được đặt EVD vào giờ 
thứ 10 sau triệu chứng khởi phát 
• Hình ảnh CT sọ não 6 giờ sau đặt 
EVD cho thấy đầu EVD nằm ở 
sừng trán não thất bên bên trái, 
không thấy có chảy máu mới 
• Bệnh nhân bắt đầu được sử dụng 
3 liều (1mg/liều) thuốc tiêu sợi 
huyết (Alteplase) 
• Ngày thứ 3, sau khi dừng thuốc an 
thần, ý thức cải thiện (GCS 15 
điểm), thôi thở máy, rút ống NKQ, 
kẹp EVD (rút vào ngày thứ 5) 
CA LÂM SÀNG 
• Bệnh nhân tới khám lại sau 01 
tháng 
• Lâm sàng: Tỉnh, đi lại bình thường, 
có thể tự chăm sóc bản thân, có 
thể tham gia được các hoạt động 
và làm được các công việc mà 
trước khi bị đột quỵ vẫn làm, chỉ 
còn liệt nhẹ ½ người trái (cơ lực 
4/5) => mRS = 0 và GOS = 5 
• CT sọ não: Không có hình ảnh 
giãn não thất mạn tính 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN