Hội chứng tiền kích thích - Trần Văn Đồng

óng delta và QRS: 
+ Âm ở V5,V6
+ D-ơng từ V1-V4
W.P.W kiểu A
W.P.W kiểu B
Chẩn đoán phân biệt
W.P.W kiểu A:
 Blốc nhánh phải
 Dày thất phải
 NMCT thành sau
 NMCT thành d-ới
W.P.W kiểu B:
 Blốc nhánh trái
 NMCT thành tr-ớc
 NMCT thành d-ới
- Sóng R cao ở V1
- Khoảng PR bình th-ờng
- Không có sóng delta
- QS ở : D2,D3,aVF
- Không có sóng delta
- PR: BT >0.12s
- Khoảng PR bình th-ờng
- Không có sóng delta
Đ-ờng dẫn truyền phụ nhĩ-thất
Đặc điểm sinh lý
 DT không phụ thuộc tần số:
+ Tần số tạo nhịp tăng → thời gian DT không tăng →
khoảng P-delta không thay đổi
+ Xuất hiện blốc đột ngột
+ Là yếu tố góp phần gây TS thất nhanh trong RN
 DT giảm tiến: hiếm gặp, giống nh- DT qua
nút NT
Đặc điểm sinh lý (tiếp)
 DT cách hồi:
+ Đ-ờng DT phụ có thời gian trơ dài
+ Blốc pha 3 hoặc pha 4 trong đ-ờng DT phụ
+ DT ngầm do NTT-N hoặc NTT-T
 DT nhanh hơn nút NT
 Đa số DT hai chiều
 Một số chỉ DT chiều ng-ợc (concealed conduction)
 5% chỉ DT theo chiều xuôi
 Đa số chỉ có 1 đ-ờng DT phụ
 5-20%: nhiều đ-ờng DT phụ
Hệ thống dẫn truyền của tim
Nút nhĩ -Thất
Đ-ờng 
Liên nút
Tr-ớc
Đ-ờng 
Liên nút
Giữa
Đ-ờng 
Liên nút
Sau
Nút xoang
Nhánh Bachman
Nhánh trái
Nhánh phải
Mạng
Purkinje
Bó His
Dr. Đồng
Cầu Kent
WPW cách hồi
Mức độ tiền kích thích
 Là số l-ợng cơ thất đ-ợc khử cực qua
đ-ờng DT phụ
 Xác định bằng: PR và độ rộng QRS
 Các yếu tố ảnh h-ởng:
+ Vị trí của đ-ờng DT phụ
+ Thời gian DT trong nhĩ
+ Thời gian DT trong đ-ờng phụ
+ Thời gian DT nút NT
Mức độ tiền kích thích (tiếp)
+ Tiền kích thích bằng 0 ( Hình A)
+ Tiền kích thích hỗn hợp (Hình B)
+ Tiền kích thích tối đa (Hình C)
Dr Dong
Đánh giá giai đoạn trơ của đ-ờng phụ
 Xác định có tiền kích thích cách hồi: tiền kích thích
cách hồi chứng tỏ: ERP dài; tCK còn DT 1:1 dài; RR
tiền kích thích dài, ít nguy cơ RT khi RN
 Đánh giá ảnh h-ởng của các thuốc chống RLNT đến
tiền kích thích: nếu thuốc chống RLNT gây blốc
đ-ờng phụ theo chiều xuôi → giai đoạn trơ dài →
nguy cơ thấp
 Nghiệm pháp gắng sức: blốc đ-ờng DT phụ khi gắng
sức → giai đoạn trơ dài → tiên l-ợng tốt
Đánh giá giai đoạn trơ của đ-ờng phụ (tiếp)
 Ph-ơng pháp kích thích tim có ch-ơng trình:
 GĐ trơ chiều xuôi đ-ờng DT quyết định tần số thất trong RN.
 ERP liên quan chặt chẽ với: RR ngắn nhất
 Tần số thất trung bình trong RN liên quan chặt chẽ với tần
số kích thích còn DT 1:1 qua đ-ờng phụ
 Thăm dò điện sinh lý: nhằm xác định:
 GĐ trơ có hiệu quả của đ-ờng DT phụ
 Thời gian chu kỳ tạo nhịp nhỏ nhất còn DT 1:1 qua đ-ờng
DT phụ → Xác định nguy cơ chết đột ngột
 GĐ trơ của đ-ờng phụ nên đ-ợc xác định ở vị trí nhĩ gần vị trí
bám đ-ờng phụ để loại bỏ ảnh h-ởng của chậm trễ DT trong
nhĩ
Nhiều đ-ờng dẫn truyền phụ
 10 - 30% có nhiều đ-ờng DT phụ
 Th-ờng xảy ra ở BN:
 Có NNVLNT chiều ng-ợc
 Bệnh tim bẩm sinh nh- Ebstein
 Rung thất khi bị rung nhĩ
 Tiền kích thích mang tính gia đình
 Các đ-ờng phụ cách nhau > 2 cm
 Các đ-ờng DT phụ: + DT xuôi, ng-ợc
+ DT ng-ợc
Nhiều đ-ờng dẫn truyền phụ (tiếp)
 Dấu hiệu ĐTĐ và ĐSLH gợi ý nhiều đ-ờng DT phụ
 Sóng delta thay đổi
 Trong lúc nhịp xoang
 Sau khi dùng thuốc chống loạn nhịp: blốc 1 đ-ờng DT phụ, dẫn
qua đ-ờng DT phụ 2
 Trong khi rung nhĩ
 Tạo nhịp nhĩ phảI hoặc nhĩ trái
 Bằng chứng nhiều đ-ờng khử cực nhĩ chiều ng-ợc
 Sóng P khử cực ng-ợc thay đổi và/ hoặc VA thay đổi
 Nhiều cách khử cực ng-ợc nhĩ khi tạo nhịp thất
 Không thể kéo dài khử cực nhĩ đối bên khi xuất hiện blốc nhánh
cùng bên
 Dấu hiệu ĐTĐ và ĐSLH
gợi ý nhiều đ-ờng DT phụ (tiếp)
 NNTT chiều xuôi có các phức bộ hỗn hợp chiều
xuôi cách hồi
 Tần số NNTT chiều ng-ợc tần số > tần số NNTT
chiều xuôi
 Nhiều kiểu tiền kích thích không điển hình
 Không phù hợp dấu hiệu tiền kích thích chiều
xuôi và vị trí khử cực nhĩ ng-ợc trong AVRT chiều
xuôi
Đ-ờng phụ
Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có 
đ-ờng dẫn truyền phụ nhĩ thất
(Hội chứng WPW)
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: 70%
 Rung nhĩ: 20 - 30%
 Cuồng nhĩ
 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
 Nhịp nhanh thất
Nhịp xoang
Nhịp nhanh
vào lại N-T
Chiều ng-ợc
Nhịp nhanh
vào lại N-T
Chiều xuôi
Rung nhĩ
Dr. Dong
nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
Cơ chế vào lại nhĩ thất
 Vòng vào lai: 
+ Tâm nhĩ
+ Đ-ờng DT nhĩ thất bình th-ờng
+ Tâm thất
+ Đ-ờng dẫn truyền phụ nhĩ thất
 Vòng vào lại NT khác vòng vào lại 
nút NT
 Vòng vào lại nút NT: nút NT, tổ 
chức nhĩ cận kề
Vòng vào lại NT khác vòng vào lại nút NT
Vòng vào lại nút NT: nút NT, tổ chức nhĩ cận kề
Dr DongDr Dong
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
 NNVLNT chiều xuôi (Orthodromic tachycardia)
 NNVLNT chiều ng-ợc (Antidromic tachycardia)
Thuật ngữ: chiều xuôi, chiều ng-ợc: chỉ h-ớng sự di chuyển xung động 
trong hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình th-ờng
Nhịp xoang
Nhịp nhanh VLNT 
chiều xu ô i
Nhịp nhanh VLNT
Chiều ng -ợ c
Đ iền t â m đồ
Dr Dong
Nhịp xoang
Nhịp nhanh
vào lại N-T
Chiều ng-ợc
Nhịp nhanh
vào lại N-T
Chiều xuôi
Rung nhĩ 
Dr. Dong
Đặc điểm lâm sàng NNVLNT
 Th-ờng không có bệnh tim thực tổn 5-10% có 
bệnh tim bẩm sinh: Ebstein
 Th-ờng xảy ra ở ng-ời trẻ
 Tiền sử có cơn hồi hộp, đánh trống ngực
 Cơn khởi phát, kết thúc đột ngột, cảm giác 
thấy tim đều
 Cá biệt: đau thắt ngực, ngất, trụy mạch
Trong cơn NNVLNT chiều xuôi
• Tần số: 120 - 250/ phút (th-ờng 180/ phút)
• Tần số phụ thuộc đặc điểm dẫn truyền 
của nút nhĩ thất (Điểm Wenckebach)
• Sóng P th-ờng nằm trong đoạn ST với RP < PR
• Không có blốc N-T trong cơn nhịp nhanh
• P (-) ở DI: đ-ờng phụ ở bên trái
IV. Rung nhĩ
 Xảy ra ở 20-50% bệnh nhân WPW
 Rung nhĩ dẫn qua ĐDTBT tần số thất rất 
nhanh  rung thất
 Nguyên nhân: Ch-a rõ
Có liên quan với cơn NNVLNT
Chuyển từ NNVLNTRung nhĩ
 Triệt bỏ ĐPtỷ lệ tái phát rung nhĩ rất thấp
Rung nhĩ (tiếp)
ĐTĐ:
+ TS thất rất nhanh: 200-300CK/ph, rất không đều
+ Toàn bộ QRS tiền kích thích, 
+ QRS tiền kích thích xen kẽ QRS bình th-ờng
+ Toàn bộ QRS bình th-ờng
+ Khoảng RR ngắn nhất: GĐTCHQ của ĐP
+ Khoảng RR trung bình RN: TS tối đa DT 1/1
+ RR ngắn nhất < 250ms: có nguy cơ RT khi RN
+ Nhiều ĐP  dễ bị RT khi RN
Các phức bộ QRS rất không đều
Có các phức bộ QRS tiền khích thích(giãn rộng và QRS bình th-ờng (hẹp) 
Tần số thất rất nhanh (>200ck/ph)
Các phức bộ QRS rất không đều
Có các phức bộ QRS tiền khích thích (giãn rộng) 
Tần số thất rất nhanh (>250ck/ph)
ĐTĐ rung nhĩ ở BN có WPW: Các khoảng RR rất không đều nhau, 
QRS tiền kích thích xen kẽ QRS bình th-ờng
Điều trị
Điều trị các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân TKT
Điều trị triệt bỏ đ-ờng dẫn truyền phụ bằng RF
 Những tr-ờng hợp RLNT có rối loạn huyết động: 
sốc điện đồng bộ chuyển nhịp ngay
 Những tr-ờng hợp RLNT có triệu chứng,huyết 
động ổn định:
+ Điều trị cắt cơn nhịp nhanh và các RLNT khác
+ Điều trị lâu dài các rối loạn nhịp tim ở bn TKT
 Sóng có tần số radio:200-1000kHz, để ĐT RLNT: 300-750kHz
 Cơ chế:  tốc độ thẩm thấu của các Ion + sự dao động Ion + ma sát
giữa 2 bề mặt: nhiệt  tổn th-ơng tổ chức
 Mức độ sinh nhiệt tỷ lệ thuận với mật độ điện tích/1 đơn vị diện tích
 Kích th-ớc tổn th-ơng có t-ơng quan với hình dạng điện cực
 Điện cực có chiều dài 4mm kích th-ớc ổ tổn th-ơng lớn nhất
ĐC có KT 4mm
 Nhiệt độ tại tổ chức 50º tổn th-ơng không hồi phục
Dây thông điện
cực triệt đốt
Vùng cơ tim bị tổn
th-ơng trục tiếp
Vùng cơ tim bị tổn
th-ơng do dẫn 
truyền nhiệt
Điện cực
Đ-ờng kính vào
khoảng 5-10mm
Nhiệt độ cao nhất xảy
ra ở độ sâu 1mm d-ới 
bề mặt tiếp xúc với ĐC
Tổ chức
Ph-ơng pháp lập bản đồ nội mạc 
và triệt đốt các ĐDTBT
 Triệt 
đốt các 
ĐDTBT 
bên trái 
Thành 
nhĩ trái
ĐDTBT
Vòng van 2 lá
Van 2 lá
Điện cực đốt
Rãnh Nhĩ thất
Xoang vành
ĐM mũ
Thành
thất trái
TP
XV
CNP
His
Abl
Triệt đốt ĐDTBT bên tráI bằng rf
ph-ơng pháp chọc vách liên nhĩ
Bó His
Nút N-T
Điện
cực đốt
Cân
Tendaro
Lỗ XV
Điện cực XV
 Triệt đốt các ĐDTBT bên phải
Abl
TP
CNP
XV
AV:30ms V-delta:12ms
308ms
A
V
V
A 564ms
QRS-A
A
V
V-A
QRS-A:80ms
V-A:70ms
Nhịp nhanh đều, huyết động ổn định
QRS hẹp
QRS rộng
NNTT
Xác định là
NNTT
Prcainamide TM
Sotalol TM
Lidocaine TM
Amiodarone TM (CNTTkém)
C-ờng phế vị
Adenosine TM *
Verapamil, diltiazem TM
Chẹn beta TM
NN thất hoặc không 
rõ cơ chế
Kết thúc cơn
Không,NN có blốc
Kết thúc cơn
Có Không
Sốc điện chuyển 
nhịp
Ibutilide TM ** Thuốc
Procainamide TM + blốc nút
Flecainide TM nhĩ thất
hoặc TN v-ợt tần số, Sốc điện và/hoặc khống chế tần số
NNTT 
Tiền
kích thích
NNTT+BLN
Sơ đồ điều trị cắt cơn nhịp nhanh đều
Có
Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nhĩ thất sử dụng 
đ-ờng dẫn truyền phụ
Loại RLNT Khuyến cáo Mức lựa chọn
Hộichứng W.P.W với các rối loạn nhịp 
có triệu chứng, tiền kích thích
- Triệt bỏ bằng RF
- Flecainide, propafenone
- Sotalol, amiodarone, beta blockers
- Verapamil, diltiazem, digoxin
I
IIa
IIa
III
Hội chứng WPW với rung nhĩ có dẫn 
truyền nhanh hoặc NTVLNT 
dung nạp kém
- Triệt bỏ bằng RF I
NNVLNT dung nạp kém (không có 
tiền kích thích)
- Triệt bỏ bằng RF
- Flecainde, propafenone
- Sotalol, amiodarone
- Chẹn beta giao cảm
- Verapamil,diltiazem, digoxin
I
IIa
IIa
IIb
III
Cơn NNVLNT lần đầu hoặc th-a - Không điều trị g
- Thủ thuật c-ờng phế vị
- Luôn mang thuốc trong túi: verapamil, 
diltiazem, beta blockers
- Triệt bỏ bằng RF
- Sotalol, amiodarone
- Flecainide, propafenone
- Digoxin
I
I
I
IIa
IIb
IIb
III
Tiền kích thích không có triệu chứng - Không điều trị g
- Triệt bỏ bằng RF
I
IIb
Tóm lại
•Hội chứng tiền kích thích rất th-ờng gặp 
•Do đ-ờng dẫn truyền bất th-ờng
•Th-ờng có nhiều loại RLNT gây ra các triệu chứng
•Nhiều tr-ờng hợp gây rối loạn huyết động thậm chí 
chết đột ngột
•Việc hiểu biết đặc điểm điện tâm đồ, điện sinh lý 
của HC TKT và các RLNT giúp cho việc chẩn đoán 
và lựa chọ ph-ơng thức điều trị hữu hiệu
•Về điều trị: + Không thuốc
+ Các thuốc chống RLNT
+ Triệt bỏ đ-ờng DT phụ bằng RF
Xin cám ơn