Giáo trình Nhi khoa

ác, ran phổi, SpO2 mỗi 1-2 giờ
Độ 4:
xử trí tương tự độ 3, ko dùng IGIV
Điều trị sốc
Thở oxy
Truyền dd điện giải (NaCl 0.9% hoặc LR) 5ml/kg/15 ph, nếu ko có CVP theo dõi sát dấu hiệu phù phổi (dấu hiệu SHH, sùi bọt hồng, ran phổi)
Khi có CVP, điều chỉnh dịch theo hướng dẫn CVP và theo đáp ứng lâm sàng
Sd vận mạch:
Dopamin TTM bắt đầu 5µg/kg/ph, tăng dần mỗi 15 phút cho đến khi hiệu quả, tối đa 10 µg/kg/ph
Phối hợp thêm Dobutamin 5µg/kg/ph, tăng dần mỗi 15 phút cho đến khi hiệu quả, tối đa 20 µg/kg/ph
Điều trị SHH
Thông đường thở, hút sạch đàm dãi\
Thở oxy nếu khó thở hoặc hôn mê, duy trì SpO2 trên 92%
Đặt NKQ sớm, cho thở máy nếu có cơn nhưng thở hoặc thất bại với oxy, tránh thiếu oxy máu kéo dài làm tăng tình trạng phù não và tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong
Kháng sinh: khi ko loại trừ nhiễm trùng huyết, VMNM hoặc có bội nhiễm
PHÒNG NGỪA
Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước tiểu, nước bọt)
Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà
Cách ly trẻ bệnh trong tuần đầu tiên
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
I.TÁC NHÂN
	Thường gặp : Hib, PC, NMC
	Theo tuổi
<3m
Strep B, gr(-) Ecoli, listeria monocytogenes
3m-6y
Hib, PC, NMC
6y-15y
PC, NMC
Cơ địa
Vô lách
Hib, PC, NMC
Ghép thận, lympho T, hodgkin
listeria monocytogenes
Thiểu C5, C6
NMC
Phẫu thuật 
Strap, Vi trung bệnh viện
II.LÂM SÀNG
	Theo tuổi và thời gian bệnh
	1. Nhiễm trùng : triệu chứng nhiễm siêu vi sốt, vẻ mặt nhiễm trùng
	2. Hệ thần kinh Tw: 
	*HC Màng não:
	 -Trẻ lớn: ói mửa, nhức dầu, táo bón.Khám cổ gượng, Kernig, Brudzinskie
 - Nhũ nhi và sơ sinh: quấy khóc, rên rỉ, li bì, ói sốt, bỏ bú. Khám thóp phồng, tăng cảm da, rối loạn PXNP, cổ gượng (nhũ nhi) 
	*HC não :co giật , co gồng, RLTG, TK khu trú, TALNS
	*HC tủy sống: liệt mền 2 chi dưới, hai chi trên, tứ chi.
IIICẬN LÂM SÀNG
CĐ CDTS:
Nghi ngờ hoặc chưa loại trừ nhiễm trùng hệ TKTW
Sốt + bất kỳ dấu tổn thuwong TKTW
Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
Trẻ sơ sinh bệnh cảnh nhiễm trùng huyết.
CCĐ
TALNS
Rối loạn huyết động học 
RL đông máu
Co giật chưa kiểm soát
SHH
Nhiễm trùng tại vị trí chọc dò
CDTS lần 2 
Đáp ứng lâm sang kém với điều trị KS thích hợp sau 24-36h
Sốt kéo dài, sốt tái phát
VMNM do trực khuẩn Gr - 
1.DNT : sinh hóa, tế bào, latex, cấy , IgM ; JEV, HSV1, EV1, EV71, PCR
DN tủy bình thường
VMNM
Tuổi
So sinh
Ngoài sơ sinh
Màu sắc
Trắng vàng trong , hồng nhạt
Trắng trong
Mờ hăOcj đục như nước vo gạo
Đạm (g/l)
0.5-1
<0.3
tăng
Đường mg%
30-40 
( >=1/2 đường máu)
50-60
Giảm
Tế bào 
BC <30
<10
Tăng đa số Neu
lactate
>4mmol/l
Cấy 
Dương 70-80%
	Nhuộm gr 
PC
Song cầu gr +
NMC
song cầu Gr -
Hib
Cầu trực trùng gr - 
Strep B
Trực cầu trùng hay cầu trùng gr +
L.monocytogenes
Trực cầu trùng hay cầu trùng gr -
2.Xn Máu : a.CTM 
hct
Giảm trong bệnh nặng
BC
Tăng cao, chuyển trái, 
TC
Tăng do viêm và nhiễm trùng nặng
b.Phết máu : bạch cầu đũa, hạt độc, không bào trong nguyên sinh chất của neu
c.CRP tăng
d. cấy máu : giúp chọn lựa KS thay thế KS ban đầu 
e.đường máu cùng lúc với PL
f .ion đồ máu : Na giảm do thiếu ( nôn, ói, tiêu chảy), pha loãng (ADH, truyền dịch)
3.Tìm kháng nguyên hòa tan vt máu bằng pứng ngưng kết latex
4.Nhuộm gr và cấy sang thương da.
5.XQ phổi : tìm tác nhân
6..XN hình anh học 
	CD trong khi điều trị: 
Gia tăng kích thước vòng đầu, co giật, tri giác u ám kéo dài > 72h từ lúc điều trị
Cấy DNT + kéo dài mặc dù dùng KS thích hợp
BC DNT tăng kéo dài ở thời điểm đã hoàn tất điều trị
VMN tái phát.
IV.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Virus
Khởi phát cấp, 1-2d, diễn tiến nhanh đến tổn thương não không hồi phục
Lao, nấm KST
Bệnh cảnh kéo dài trên cơ địa SGMD
V.ĐIỂU TRỊ
Nguyên tắc
Sử dụng sớm KS
Nhạy cảm với VT gây bệnh
Loại diệt khuẩn
Đạt nồng độ diệt trùng: liều cao, đường TM, không giảm liều trong lúc điều trị
PC
Hib
Cefotaxime 
200mg/kg/ngày
10-14 ngày
ceftriaxone
100mg/kg/ngày
5-7 ngày
NMC
Amoxicilline (C3 như trên
200mg/kg/ngày
5-7 ngày
Strap
oxacilline
200mg/kg/ngày
Vancomycine
60mg/kg/ngày
L.monocytogenes
Ampicilline +/- Genta
200mg/kg/ngày
+/- 5-7mg/kg/ngày
14-21 ngày
VITIÊN LƯỢNG
Mức độ ý thức tại thời điểm nhập viện
GCS
Tác nhân gây bệnh cho nguy cơ TV và di chứng
PC > NM, Hib
Co giật phức tạp và kéo dài
Sau 72h KS thích hợp
Đường DNT
<20mg% luc NV
DNT chậm về vô trùng
Cấy + sau 16-18h KS thích hợp
Tổn thương thính lực
PC 31%
NMC 11%
Hib 6%
Các dấu hiệu tại thời điểm NV
Mất thính lực, co giật, liệt, dấu TK khác
TIÊU HÓA
TIÊU CHẢY
Định nghĩa :
Đi tiêu fân lỏng tóe nước hay có máu > 2 lần trong 24h
Phân lỏng là fân có hình của vật chứa
Tác nhân gây bệnh:
Vius:
Rotavirus: tác nhân chính ở trẻ <2tuổi
Rota có 4 type, khi bị ơ thể chị đáp ứng 1 type
Vi khuẩn:
E.coli (25%): 	
ETEC: Enterotoxigenic Escherichia Coli: 	sinh độc tố ruột(quan trọng/nước đang phát triển)
EAEC: Enteroadherent EC:	bám dính
EPEC: 	Enteropathygenic EC: 	gây bệnh
EIEC: 	Enteroinvasive EC: 	xâm lấn
EHEC: Enterohemorhagia EC: 	gây chảy máu ruột
Shigella:
4 nhóm huyết thanh: 
S.Plexneri: ở các nước đang phát triển
S.Dysenteria: type I thường gây bệnh rất nặng
S.Boydi
S.Sonei.
Campylobacter jejuni:
Samonella k gây thương hàn
Vibrio Cholerae O1: gây dịch
KST: 
Entamoeba histolytica: thường ở hồi tràng-đại tràng, chỉ điều trị khi tìm thấy thể hoạt động
Giadia lamblia: bám dính: teo nhung mao à tiêu chảy, kém hấp thu
Cryptosporidium: ở người SGMD
Cơ chế:
Xâm nhập: Shigella, EIEC, EHEC, Campylo, Samonella, Entamoeba,
Bám dính: EPEC, EAEC, Rota, Crypto, Giadia, tả
Xuất tiết: tả, ETEC, 
Campy, Samonnella, Shigella có 2 cơ chế: xuất tiết và xâm nhập
Tả có 2 cơ chế: bám dính và xuất tiết
Phân loại:
TC cấp: 
Thường 5-7ds, k quá 14 ngày
Hậu quả:
Mất nước
RL điện giải: hạ Na, kali
Toan chuyển hóa
Hạ ĐH
Suy thận cấp
SDD
Hội chứng lỵ
Đi tiêu nhiều lần fân đàm máu (HC, BC) (xác suất gặp 10-20%)
Tính chất fân 
Tổn thương cao: ruột non: nhiều nước
Thấp: it nước, mót rặn
Hậu quả:
Nhiễm trùng nhiễm độc
Mất nước điện giải: k bằng TC cấp
SDD
Hướng điều trị
Kháng sinh
Bù nước điện giải
Dd fù hợp
TC kéo dài:
≥ 14ds, nếu trong đó có 2 ngày fân bt thì đợt tiêu chảy tiếp theo tính như đợt mới
Cơ chế: 	TC dài ngày à niêm mạc kém hồi fục à giảm hấp thu
Hội chứng nhung mao cùn
Yếu tố làm bị TC kéo dài:
SDD
Chế độ ăn k hợp tuổi
Kháng sinh kéo dài
Nhiễm trùng TH nhìu lần
Yếu tố nguy cơ:
< 1tuổi
Nuôi bằng sữa bò
SGMD: SDD, AIDS,
Hậu quả:
SDD
Mất nước điện giải: k bằng TC cấp
Bội nhiễm: tử vong cao
Hướng điều trị
Tăng cường chế độ dd fù hợp
Bù nước điện giải
Điều trị bội nhiễm nếu có
Tình trạng mất nước
2/4
Li bì khó đánh thức
Mắt trũng
Uống kém hay k thể uống
Véo da mất rất chậm≥ 2s
MẤT NƯỚC NẶNG
10% trọng lượng
Phác đồ C
2/4
Vật vã, kích thích
Mắt trũng
Uống háo hức, khát
Véo da mất chậm
CÓ MẤT NƯỚC
5-10% trọng lượng
Phác đồ B
Không đủ dấu hiệu của 2 loại trên
KHÔNG MẤT NƯỚC
Phác đồ A
Tiêu chảy ≥ 14ds
Có mất nước
TIÊU CHẢY KÉO DÀI NẶNG
Điều trị mất nước trước khi chuyển, trừ trường hợp phân loại nặng khác
Chuyển đến BV
Không mất nước
TIÊU CHẢY KÉO DÀI
Hướng dẫn cách nuôi trẻ bị TC kéo dài
Khám lại trong 5ds
Có máu trong phân
Có máu trong phân
LỴ
Điều trị KS uống 5ds
Khám lại trong 2 ngày
CLS:
Ion đồ, ĐH
Chức năng thận khi nghi suy thận
SA bụng: tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhìu
XQ bụng KSS: bụng chướng
ECG: kali ≥ 6.5 hay ≤ 2.5
Phác đồ
Phác đồ A: tại nhà, 3 biện fáp
1.Uống nhìu nước fòng mất nước
ORS 1 gói 	NaCl 	3.5g
KCl 	1.5g
Trisodium citrat	2.9g
Glucose	20g
Hoặc: 	nước mặn ngọt: 	3g muối 	+ 18g đường 	+ 1L nước
Nước cháo muối: 	3g muối 	+ 80g bột/gạo 	+ 1.2L nước
Nước dừa muối: 	3g muối 	+ 1L nước dừa
Uống 10ml/kg sau mỗi lần tiêu chảy
2.Tiếp tục cho trẻ ăn:
Bú mẹ: tiếp tục
Bú sữa bò: < 6th: bú bt + 100-200ml nước chín
Nấu kỹ thức ăn, nhuyễn, dễ tiêu chia 6 bữa
Sau khi hết TC, ăn thêm 1 bữa trong ngày ít nhất 2ws
3.Theo dõi tại nhà
Trong 2 ngày, có 1/6 dấu hiệu sau à đi khám
Sốt cao
Khát nước
Ăn, bú kém
Ói nhìu
Phân có máu
Phân nhìu nước, tiêu nhìu lần
Phác đồ B: y tế địa phương
ORS 75ml/kg trong 4 giờ
Sau 4h đánh giá lại
Hết mất nước à phác đồ A
Còn mất nước: phác đồ B lần 2, nhưng k nhịn sữa bò như lần 1 + hướng dẫn cho ăn như fác đồ A
Mất nước nặng: phác đồ C
< 2tuổi uống bằng mcf mỗi 1-2ph. Nếu trẻ ói, ngưng 5-10ph, cho uống chậm hơn mỗi 2-3ph
Phác đồ C: BV
TTM: LR tốt nhất, có thể NaCl
Tuổi
Bù nhanh
Bù chậm
<12th
>12th
30ml/kg/h
30ml/kg/30ph
70ml/kg/5h
70ml/kg/2.5h
Nếu trẻ tỉnh táo, uống được thì kết hợp TTM với uống 5ml/kg/h
Nếu ở địa phương k TTM được à nhỏ giọt ORS qua thông mũi dạ dày hoặc ống nhỏ giọt 20ml/kg/h
Kháng sinh
Chỉ định
Nghi ngờ tả: fân nhìu nước, đục như vo gạo, mất nước nhanh, trong vùng dịch
Phân có máu
Tiêu đàm máu chưa biến chứng, chưa điều trị
Cotrimoxazole 5 ngày (k sử dụng cho trẻ <1th có vàng da, sanh non)
Theo dõi 2 ngàyà	Đáp ứng: đủ 5ds
Không đáp ứng: chuyển cipro 15mg/kg x 2 lần/d x 3ds
Theo dõi 2 ngày à	Đáp ứng: đủ 3 ngày
Không đáp ứng: kháng sinh đồ, đổi sang ceftriaxone
Nặng có biến chứng
< 2 th: ceftriaxone 50-100mg/kg TTM 1 lần x 5 ngày
2th – 5 tuổi: cipro (u) liều như trên
Không uống được cipro 20-30mg/kg chia 2 lần x 5 ngày
Theo dõi 2 ngày, nếu k đáp ứng
Cấy (+): theo KSĐ
Cấy (-): ceftriaxone
Dùng Metronidazole cho trẻ tiêu máu đã đổi 2 lần kháng sinh mà k bớt hoặc thực sự nhiễm amib
Metro viên 250mg: 	amib: 10mg/kg x 3 
Giadia: 5 mg/kg x 3
Túm lại điều trị TC cấp:
Xử trí cấp cứu nếu có: co giật
Hạ đường huyết: uống nước đường 50ml (1mcf đường) hoặc TTM Glu 10% 5ml/kg/15ph
Toan CH: 	bù NaHCO3 khi pH < 7.2 hoặc HCO3- < 15mEq/L, theo công thức 
HCO3 mmol= base excess x 0.3 x P(kg)
1 ml NaHCO3 8.5% = 1mmol HCO3
Điều trị mất nước
Kháng sinh khi có CĐ
Hỗ trợ:
4h đầu bù nước k cho ăn gì ngoài sữa mẹ
Phác đồ B nên cho ăn sau 4h điều trị
Cho ăn như phác đồ A