ECG cho người mới bắt đầu

CG Ở BỆNH NHÂN 
KHÔNG CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ ECG BÌNH 
THƢỜNG TRONG TRƢỜNG HỢP CÓ BỆNH LÝ 
TIM MẠCH NẶNG 
Chúng tôi muốn hoàn thành cuốn sách này với một chương ngắn dành cho tầm 
quan trọng của việc xem xét lâm sàng trong việc phân tích ECG trên từng trường 
hợp cụ thể. Chúng ta nhận xét về hai tình huống mà bác sĩ có thể phải đối mặt: (1) 
BN không có triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể do bệnh lý tim mạch nhưng có 
một ECG bất thường, (2) BN có một ECG bình thường (hoặc gần như bình 
thường) nhưng mắc bệnh tim nghiêm trọng hoặc có thể nặng hơn 
Chúng ta sẽ thấy được tầm quan trọng của cả hai trường hợp trên để biết r ng 
cần phải liên hệ giữa ECG và tình trạng lâm sàng của BN. 
18.1. Điện tim bất thƣờng ở BN có tiền sử và kh m lâm sàng ình thƣờng. 
Thỉnh thoảng có một ECG bất thường (block phân nhánh, phì đại buồng tim, 
thiếu máu cục bộ, hoại tử hoặc các rối loạn nhịp) xuất hiện trên BN không có bất 
kỳ triệu chứng hoặc không có những khó chịu nào. Việc khám lâm sàng cũng bình 
thường. Trong tình huống này, chúng tôi cảm thấy nên làm theo các bước bên 
dưới: 
 1. Đừng tin vào những lời giải thích tự động của máy: tất cả ECG cần được 
kiểm tra bởi bác sĩ. 
 2. Đảm bảo chế độ ghi ECG là đúng: nhiều kiểu tương thích với với block 
bó nhánh phải không hoàn toàn (rSr‟ ở V1) và nhiều kiểu do mắc sai các điện cực. 
 3. Xem xét kỹ tiền sử một lần nữa: đặc biệt chú trọng những triệu chứng mà 
bệnh nhận có thể không nhận thức rõ ràng hoặc không để ý. Ví dụ: 
 Đau vùng ụng trên theo nghiên cứu của Framingham có thể là biệu hiện 
của nhồi máu thành hoành. Nghiên cứu này cho thấy sóng Q hoại tử xuất hiện một 
năm sau đó trên ECG, là do nhồi máu không được chẩn đoán, đặc biệt ở BN bị đái 
tháo đường. 
 Cơn loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhỉ hoặc nhịp đến sớm hoặc nhịp 
nhanh kịch phát đã được chẩn đoán sai do cảm xúc hồi hộp (có thể N không để ý 
Trần Minh Chiến YAK37 
271 
đến). Ở những BN này, chú trọng xem xét cảm xúc hoặc lạm dụng rượu hoặc ăn 
những chất giàu năng lượng có thể làm ECG bất thường. Những biểu hiện loạn 
nhịp tim không triệu chứng, đặc biệt nếu thường xuyên chúng ta phải loại trừ các 
bệnh tim mạch khác liên quan. 
 Đ nh gi sai về khó thở, điều mà có thể do suy tim hoặc thuyên tắc phổi, 
nhưng đã được coi như là do béo phì và tuổi tác,... 
 Đ nh gi sai về ơn ngất hoặc tiền triệu trƣớc ngất như do hạ huyết áp, 
thần kinh trung gian b ng phản xạ vagal khi nó biểu lộ một trình trạng nặng nề. 
Chúng ta phải h i kỹ BN về tiền sử gia đình có ai chết đột ngột và xem xét những 
bệnh tim di truyền có thể. Chúng ta phải đo khoảng QT cẩn thận và kiểm tra toàn 
bộ ECG để loại trừ hội chứng Brugada hoặc bệnh cơ tim do di truyền (chương 17). 
 Cần thiết phải “ hẩn o n tại giƣờng” với kỹ năng kh m thực th : 
nhìn, sờ, gõ, nghe tim và khám các mạch máu lớn. Điều này có thể cung cấp một 
số thông tin như âm thổi tim, đây có thể rất hữu ích để tiếp cận các vấn đề. 
 Cuối cùng là thực hiện các phương pháp phân tích như đã nói ở chương 4. 
 Những trường hợp ECG bất thường cần nghiên cứu kỹ lưỡng như: 
 Xuất hiện những bất thường của các thông số thường gặp: khoảng PR và 
QT, ÂQRS, ,... 
 Xuất hiện sóng Q hoại tử trên BN không có triệu chứng 
Đặc biệt, sóng Q sâu có thể là bình thường. Ví dụ: ở chuyển đạo DIII, 
sóng Q sâu có thể gây giả tình trạng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, sóng Q có thể 
lành tính do thay đổi tư thế, đặc biệt là trục tim ngang, tim quay sang phải nếu họ 
hít sâu sẽ biến mất (hình 4.22). 
Như đã giải thích, sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện trong nhồi máu cơ tim 
im lặng. Tuy nhiên, bất thường của sóng Q trên BN không có tiền sử thiếu máu 
cục bộ cơ tim có thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh khác như: bệnh cơ tim 
di truyền (phì đại), bệnh hệ thống (amyloidosis, sarcoidosis,), viêm cơ tim trước 
đó, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế mà chưa xuất hiện triệu 
chứng (chương 16, 17). 
 Sự hiện diện của rối loạn tái cực 
Sóng T dẹt/âm nhẹ ở nhiều chuyển đạo có thể là dấu hiệu của viêm màng 
ngoài tim trước đó mà không được phát hiện hoặc không được chẩn đoán trước đó. 
Đương nhiên, cũng có thể coi là thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong trường hợp này, 
một số dạng đặc hiệu như sóng T sâu hơn và có hình ảnh soi gương. 
Những thay đổi của sóng T (dẹt/âm nhẹ) có thể gặp trong nhiều trường 
hợp khác (hình 9.29), uống rượu hoặc ăn số thức ăn và tăng thông khí (hình 4.25). 
272 
Biến đổi ST có thể do nhiều nguyên nhân (hình 9.20, 9.28) ngoài bệnh 
mạch vành. Trong nhồi máu cơ tim cấp tính, ST thay đổi liên quan tới cơn đau thắt 
ngực. Tuy nhiên nó vẫn có thể tồn tại sau giai đoạn cấp tính (chương 9). 
 Sự xuất hiện của điện thế sóng cao của LVE 
Điều này được tìm thấy ở BN kh e mạnh, đặc biệt là những người trẻ ốm 
mà ST bình thường, không có LVH về mặt giải phẫu. Tuy nhiên, trong một số 
trường hợp đặc biệt có rối loạn tái cực, có thể là biểu hiện của LVH không được 
phát hiện. 
 Sự xuất hiện của R cao hoặ r’ ở V1. Điều này có thể là dấu hiệu của 
bệnh tim, nhưng nó cũng có thể là một biến thể bình thường (bảng 6.1) 
 Sự xuất hiện của block phân nhánh ở những BN không triệu chứng. 
Những trường hợp này phải tìm hiểu kỹ, đặc biệt là BN trẻ block nhánh trái. Bệnh 
cơ tim do bất cứ nguyên nhân gì cần phải được loại trừ. Tuy nhiên ít nhất 10% BN 
LBBB và nhiều BN RBBB, là biểu lộ đơn độc của vấn đề riêng biệt ở hệ thống dẫn 
truyền riêng biệt của tâm thất (hội chứng Lenègre và hội chứng Lev). Tuy nhiên 
điều quan trọng là phải nhớ đúng các dạng block nhánh trái hoặc phải, đó là dấu 
hiệu nguy cơ cao (chương 16) 
 Xuất hiện rối loạn nhịp chủ ộng (đặc biệt là PVCs và/hoặc rối loạn nhịp 
thụ động (dừng và/hoặc block)). 
Trong tất cả các trường hợp cần loại trừ tác động của một số thuốc gây rối loạn 
nhịp. Có lẽ cần thực hiện một số test bổ sung như: Holter ECG, stress test và siêu 
âm. 
18.2. Điện tim ình thƣờng ở BN có bệnh tim mạch nghiêm trọng 
Mặc dù ECG rất quan trọng để chẩn đoán bệnh lý tim mạch, chúng ta cũng 
không được quên một ECG bình thường hoặc gần như bình thường có thể được 
ghi lại trước một cái chết đột ngột có nguồn gốc từ tim mạch. Các dạng nặng 
thường gặp nhất có thể có một ECG bình thường: 
18.2.1. Nhồi m u ơ tim ấp 
Sự hiện diện của NSTEACS, ECG có thể bình thường trong một số trường hợp 
(trong chương 9). Sóng T nhọn, đối xứng có thể là sự bất thường, đặc biệt là ở V1 
– V2 trong giai đoạn tối cấp của STEACS (chương 9). 
18.2.2. Tắc mạch phổi 
Tắt mạch phổi có thể xuất hiện đột ngột đặc biệt là ở những BN n m tại 
giường và không có tiền sử tim mạch rõ ràng. Các N thường xuất hiện nhanh 
xoang hoặc bất thường khác (hình 15.3 và 15.4), nhưng N cao tuổi chức năng nút 
xoang bị suy giảm có thể không xuất hiện nhịp nhanh xoang và làm cho chẩn đoán 
khó khăn hơn. 
273 
18.2.3. Bệnh tim di truyền 
Điện tim có thể hơi bất thường. Những loại bệnh này bao gồm bệnh dẫn truyền 
(hội chứng Brugada và hội chứng QT dài, ngắn) và bệnh cơ tim do di truyền (ví dụ 
bệnh phì đại cơ tim) (chương 16). 
Bệnh cơ tim phì đại, ECG có thể xuất hiện bất thường trước khi siêu âm tim, 
nhưng có 5 – 10% có thể bình thường. Tương tự như loạn nhịp do loạn sản thất 
phải. 
Hội chứng Brugada, ECG có thể thay đổi đột ngột từ trạng thái bình thường 
sang loại 1 hoặc 2 với một số tác động (ví dụ như sốt, thuốc). Hơn nữa, nó có thể 
xuất hiện bình thường hoặc gần như bình thường trong khoảng liên sườn 4 và nó 
có thể là bệnh lý ở khoảng liên sườn 2. 
Giới hạn bình thường trong hội chứng QT dài ngắn có thể làm thêm các test 
khác bổ sung. 
Ở những BN có tiền sử gia đình có bệnh dẫn truyền hoặc bệnh cơ tim, phân 
tích kỹ lưỡng và làm thêm các test bổ sung trước khi quyết định kết luận ECG bình 
thường hay bệnh lý. 
18.2.4. Phình ộng mạch chủ bóc tách hoặc vỡ 
ECG có thể bình thường hoặc LVH kiểu strain ở V5 – V6 có thể nhầm lẫn với 
hình ảnh soi gương ST chênh lên của ACS ở V1 – V2 (hình 15.2). Ở người trẻ 
ECG bình thường, phình động mạch chủ bóc tách/vỡ có thể nhìn thấy trong những 
trường hợp van động mạch chủ 2 lá. 
18.2.5. BN thiếu máu cục bộ ơ tim mạn tính hoặc không có nhồi m u ơ 
tim trƣớ . 
Nhiều BN, bao gồm BN sau nhồi máu hoặc những N được phẫu thuật 
bypass, ECG bình thường hoặc trở nên bình thường theo thời gian (hình 9.42). 
Hơn nữa, sóng Q hoại tử có thể không được phát hiện do nhồi máu cơ tim lần thứ 
2 (hình 9.43) hoặc kết hợp với block nhánh 
Ở những BN này, stress test là hữu ích, cũng như ghi Holter, để xác định 
những bất thường trong quá trình tái cực hay loạn nhịp và siêu âm cũng có thể 
được sử dụng để kiểm tra sự co bóp và chức năng tâm thất. Trong một số trường 
hợp có thể sử dụng CAG hoặc MRI 
18.2.6. Một số trƣờng hợp bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh 
Có thể nặng nhưng không tiến triển, ECG có thể bình thường hoặc không thay 
đổi không rõ ràng trong nhiều năm. 
18.2.7. Một số trƣờng hợp khác 
Giai đoạn đầu của suy tim tâm trương, viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, khối 
u ở tim, ECG có thể bình thường. 
274 
ECG trên lâm sàng của BN 
ECG phải được đánh giá trên tình trạng lâm sàng của BN. Vì vậy, chúng tôi 
muốn nhấn mạnh r ng, một ECG bình thường không đảm bảo hệ tim mạch 
kh e mạnh, cũng như ECG bệnh lý không chắc là dấu hiệu của bệnh tim. 
Điều này phải luôn được ghi nhớ khi đọc ECG 
 TỰ ĐÁNH GIÁ
A. Liệt kê các bước khi đánh giá ECG bất thường? 
B. Mô tả các bước được sử dụng để đánh giá N không có triệu chứng với Q 
bất thường? 
C. Mô tả các các bước được sử dụng để đánh giá N ST – T bất thường? 
D. Có thể quan sát các tiêu chuẩn tăng điện thế cho LVE ở người kh e mạnh? 
E. Liệt kê các nguyên nhân bình thường và bệnh lý cho sự xuất hiện R ở V1 
(bảng 6.1)? 
F. Làm thế để giải thích block phân nhánh ở BN không có triệu chứng? 
G. Liệt kê năm bệnh lý nghiêm trọng, trong đó một bình thường ECG có thể 
được xuất hiện ở những BN với tình trạng tim mạch nghiêm trọng? 
H. Nguyên tắc vàng được sử dụng khi đọc ECG?