Dự phòng tái phát sau đột quỵ cấp - Nguyễn Trọng Hưng

à các bệnh lý giảm 
nguy cơ tái phát ĐQ/TIA (IIb-C) 
Cần thiết hoạt động thể lực toàn diện khi điều 
kiện sức khỏe cho phép (IIa-C) 
Đối với những người có phế tật nặng sau đột quỵ, 
cần một chế độ vật lý trị liệu có kiểm soát, phù 
hợp với các khả năng còn lại của bệnh nhân 
Hoạt động thể lực sau đột quỵ/TIA 
  Đánh giá về dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐQ/TIA (xác định 
thừa dinh dưỡng hay thiếu dinh dưỡng (IIa-C). Nếu có dấu 
hiệu của suy dinh dưỡng nên tư vấn dinh dưỡng (I-B). 
 Cần thiết giảm lượng natri đưa vào dưới ≈ 2,4 g/ngày hay 
dưới nữa <1,5 g/ngày) là quan trọng để giảm HA (IIa - C) 
 Bổ sung thường xuyên một hay nhiều vitamin không được 
khuyến cáo (III -A) 
 Chế độ ăn Địa Trung Hải (rau, trái cây, các loại hạt, sữa, gia 
cầm, cá, rau xanh, dầu ô liu, và các loại hạt, Ít đồ ngọt và 
các loại thịt đỏ được khuyến cáo (IIa -C) 
Dinh dưỡng sau đột quỵ/TIA 
  Thăm dò giấc ngủ (PSG) ở bệnh nhân sau ĐQ/TIA quan 
trọng do tỷ lệ của HC ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn 
cao nếu điều trị tốt sẽ giảm tái phát ĐQ (IIb - B) 
 Điều trị thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể chỉ định 
cho bệnh nhân ĐQ/TIA và có các bằng chứng rõ trong 
phòng tái phát ĐQ (IIb - B) 
Ngừng thở khi ngủ với tái phát đột quỵ 
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ 
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc 
mạch từ tim 
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim 
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn 
 Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt 
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA 
  Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để làm giảm nguy cơ 
tái phát đột quỵ và các biến cố tim mạch khác (I-A) 
 Phối hợp aspirin với clopidogrel: có thể dùng ngay trong 
vòng 24giờ đầu và kéo dài đến 21 ngày (IIb-B) 
 Aspirin (50-325mg/ngày), kết hợp aspirin+dipyridamole 
phóng thích kéo dài, hoặc clopidogrel (IIa-A) 
 Hoặc dùng aspirin+dipyridamole (IIa-A) hoặc clopidogrel 
thay cho aspirin đơn thuần (IIb-B) 
Kháng kết tập tiểu cầu phòng tái phát ĐQ 
không do từ tim 
 Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%) 
động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động 
mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật 
<6%) (I-A) 
 Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu 
thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới, 
bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A) 
 Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội 
mạc động mạch cảnh (III-A) 
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ 
 Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay 
trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B) 
 Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật, 
bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh 
đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật nội mạc ĐM 
cảnh → thay thế bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B) 
 Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ 
tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B) 
 Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến 
cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A) 
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ 
 Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent 
và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh: 
 Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn 
so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu 
ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch 
 Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến 
chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và nguy cơ lâu dài 
đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B) 
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ 
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ 
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc 
mạch từ tim 
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim 
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn 
 Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt 
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA 
  Bắt đầu dùng chống đông đường uống trong vòng 14 ngày 
sau khi khởi phát các triệu chứng thần kinh (IIa-B) 
 Rung nhĩ kéo dài hoặc cơn: Warfarin với INR 2,0-3,0 (I-A); 
Apixaban (I-A); Dabigatran (I-B); Rivaroxaban (IIa-B) 
 Nếu không thể dùng kháng đông uống, nên dùng aspirin 
325mg/ngày (I-A); Clopidogrel có thể phối hợp aspirine hơn 
là dùng aspirin đơn thuần (IIb-B) 
 Kết hợp kháng đông uống với thuốc kháng tiểu cầu: không 
dùng cho mọi bệnh nhân sau ĐQ; nhưng phù hợp với bệnh 
mạch vành, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp hoặc đặt 
stent (IIb - C) 
Rung nhĩ và tái phát đột quỵ 
 Bệnh van tim do thấp và tái phát đột quỵ 
 Warfarin dùng dài hạn (kèm rung nhĩ) với INR 2,0 – 3,0 
(I-A) 
 Warfarin dùng dài hạn (không kèm rung nhĩ) với INR 
2,0 – 3,0 (IIb-C) 
 Có thể kết hợp nhưng không thường qui với thuốc kết 
tập tiểu cầu để tránh tăng nguy cơ xuất huyết (IIb-C) 
 Warfarin + aspirin (81mg/ngày): Khi có tắc mạch tái 
phát trong khi đang dùng warfarin (IIa-C) 
 Warfarin với INR 3,0 (từ 2,5 – 3) : Dùng cho bệnh nhân 
đột quỵ/TIA đã được thay van tim nhân tạo (I-B) 
 Aspirin 75-100mg/ngày + kháng đông với INR 3,0 (2,5-
3,5) cho các bệnh nhân có van tim nhân tạo bị mắc 
Đột quỵ dù đang điều trị kháng đông đầy đủ (IIa-B) 
 Warfarin với INR 2,0-3,0: Chỉ định ĐQ/TIA có van tim 
nhân tạo sinh học và không có nguồn huyết khối 
thuyên tắc nào khác (IIb-C) 
Van tim nhân tạo và tái phát đột quỵ 
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ 
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc 
mạch từ tim 
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim 
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn 
 Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt 
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA 
 Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%) 
động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động 
mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật 
<6%) (I-A) 
 Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu 
thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới, 
bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A) 
 Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội 
mạc động mạch cảnh (III-A) 
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ 
 Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay 
trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B) 
 Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật, 
bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh 
đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật → thay thế 
bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B) 
 Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ 
tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B) 
 Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến 
cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A) 
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ 
 Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent 
và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh: 
 Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn 
so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu 
ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch 
 Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến 
chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và về nguy cơ lâu dài 
đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B) 
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ 
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ 
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc 
mạch từ tim 
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim 
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn 
 Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt 
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA 
  Chống đông uống hoặc kháng kết tập tiểu cầu: trong 3-6 
tháng (IIa-B) 
 Sau 3-6 tháng, kháng kết tập tiểu cầu 
 Chỉ tiếp tục dùng chống đông khi có biến cố Đột quỵ tái 
phát (IIb-C) 
 Với các bệnh nhân có biến cố Đột quỵ tái phát dù đang 
điều trị kháng đông đầy đủ, xét can thiệp nội mạch (đặt 
stent) (IIb-C) 
 Với các bệnh nhân thất bại hoặc không thể can thiệp nội 
mạch, có thể xét điều trị phẫu thuật (IIb-C) 
Phình tách ĐM chủ và tái phát đột quỵ 
  Chống kết tập tiểu cầu (I-B) 
 Warfarin dùng cho các bệnh nhân nguy cơ cao (như 
trạng thái tăng đông, huyết khối tĩnh mạch) (I-A). 
 Đóng lỗ bầu dục ở các bệnh nhân đột quỵ tái phát không 
rõ nguyên nhân dù đã điều trị nội khoa đầy đủ (IIb-C) 
 Khi có chống chỉ định với thuốc chống đông, can thiệp 
đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới là phù hợp (IIa-C) 
Còn lỗ bầu dục tái phát đột quỵ 
  Phụ nữ có thai: 
- Warfarin không được khuyến cáo dùng khi mang thai , 
dù có thể an toàn nếu dùng sau 6-12 tuần của thai kỳ 
- Phụ nữ có thai với các bệnh lý nguy cơ thấp có thể dùng 
heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng 
phân tử thấp trong 3 tháng đầu, sau đó dùng aspirin liều 
thấp trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ (IIb-C) 
 Hormone liệu pháp sau mãn kinh 
 - Hormone liệu pháp sau mãn kinh (estrogen có hoặc 
không có progestin) không khuyến cáo sử dụng (III-A) 
Phụ nữ và tái phát đột quỵ 
 Tuổi: không điều chỉnh được, nhưng giúp tiên lượng và 
đòi hỏi phải kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ 
khác: tuổi > 65 tỷ lệ tái phát gấp 2,6 lần 
Tăng huyết áp: Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn 
cấp là yếu tố quan trọng để giảm nguy cơ xuất huyết 
trong não cũng như có thể giảm nguy cơ tái phát (I-A). 
Ngừng hút thuốc lá (đặc biệt ở người trẻ), uống rượu 
vừa phải, ngừng sử dụng cocaine - vì chúng làm tăng 
nguy cơ xuất huyết não (I-B) 
Phòng tái phát sau xuất huyết não 
Biến chứng xuất huyết não, màng não hoặc tụ máu dưới màng 
cứng khi đang dùng thuốc chống đông, cần phải: 
- Ngưng tất cả các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu 
trong ít nhất 1-2 tuần sau xuất huyết 
- Điều chỉnh ngay tác dụng chống đông (vitamin K, huyết 
tương tươi đông lạnh) (III-B) 
- Nếu bệnh nhân cần phải điều trị chống đông sớm sau xuất 
huyết não: Dùng heparin tĩnh mạch an toàn hơn chống đông 
uống. Sẽ dùng trở lại chống đông uống sau 3-4 tuần (lưu ý 
theo dõi sát INR và bắt buộc duy trì INR ở mức dưới của giới 
hạn điều trị (IIb-C) 
Dùng chống đông sau xuất huyết não 
 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN