Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư: Có gì mới? - Nguyễn Anh Quân

BN ung thư bị TT HKTM tăng nguy 
cơ bị TT HKTM tái phát, các biến 
chứng chảy máu và bệnh suất. 
- Nguy cơ tái phát sau khi dừng chống 
đông khoảng 15 %, phụ thuộc vào 
việc đã có di căn hay chưa, điều trị 
hóa chất hoặc tiến triển nhanh. 
- TT HKTM là NN tử vong đứng 
hàng thứ 2 ở BN ung thư. 
1. VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM? 
5 
 TAM GIÁC 
VIRCHOW 
(1856) 
 Trạng thái tăng đông 
VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM? 
Lớn tuổi 
Bất động, Liệt chi 
Đột quị 
Giãn tĩnh mạch 
Tổn thương tủy sống 
Gây tê 
Suy tim, suy hô hấp 
Tăng độ nhớt máu 
Phẫu thuật: - Chỉnh hình 
 - Vùng chậu 
 - Bụng 
 - Thần kinh 
Tiền sử TT HKTM 
Chấn thương 
Nhiễm trùng 
Ung thư 
Tình trạng estrogen cao 
Béo phì, Có thai, Hậu sản 
Tiền sử gia đình 
Nhiễm trùng 
Hội chứng thận hư 
Thiếu protein C, S hay antithrombin III 
Không hoạt hóa Protein C 
(Leiden) 
Kháng thể kháng phospholipid 
Giảm tiểu cầu do Heparin 
VÌ SAO BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM? 
- Một số hóa chất điều trị ung thư có thể tăng nguy cơ HK như 
các thuốc chống sự hình thành mạch (antiangiogenesis): 
bevacizumab, sunitinib, sorafenib, thalidomide và lenalidomide. 
- Sự phát triển của KT chẩn đoán hình ảnh từ cuối những năm 90 
của thế kỷ XX. 
- Những bước tiến mới trong điều trị ung thư giúp thời gian sống 
của BN kéo dài hơn, do vậy, các biến chứng của bệnh và điều trị 
nhiều hơn. 
AA Khorana,  
2. CẦN DỰ PHÒNG (TIÊN PHÁT) TT 
HKTM CHO NHÓM BN UNG THƯ NÀO? 
BN UNG THƯ DỄ BỊ TT HKTM NHƯNG 
NGUY CƠ THỰC SỰ RẤT KHÁC BIỆT GIỮA 
CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC NHAU (!) 
- Nguy cơ TT HKTM ước tính ở BN ung thư nói chung 
khoảng 13/1000 người-năm (95 % CI 7–23). 
- BN ung thư di căn hoặc điều trị hóa chất có khả năng tạo HK: 
nguy cơ là 68/1000 người-năm (95 % CI 48–96). 
- BN bị các khối u não tiên phát: nguy cơ lên đến 200/1000 
người-năm (95 % CI 162–247). 
Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
1. Liên quan đến ung thư: vị trí tiên phát, giai đoạn, mô bệnh học (K BM tuyến > TB 
vảy), thời gian từ khi bắt đầu chẩn đoán (cao nhất trong vòng 3-6 tháng đầu). 
2. Liên quan đến điều trị: hóa chất, các thuốc chống hình thành mạch (thalidomide, 
lenalidomide), liệu pháp hormone, ESAs, truyền máu, các thiết bị đường truyền TM, 
xạ trị, phẫu thuật trên 60 phút. 
3. Liên quan đến BN: tuổi cao, chủng tộc (người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao, thấp hơn ở 
nhóm Châu Á/các đảo TBD), bệnh lý nội khoa phối hợp (nhiễm trùng, bệnh thận, 
bệnh phổi, nghẽn ĐM), béo phì, TS TT HKTM,  
4. Các chỉ số sinh học: tăng TC, BC, giảm HST,  
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. 
J Clin Oncol 31:2189-2204 
LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƯ: 
NHỮNG UNG THƯ LÀM TĂNG NGUY CƠ BỊ HK 
- Ung thư ống tiêu hóa: tụy & dạ 
dày. 
- Các u não. 
- Ung thư phổi. 
- U lympho. 
- Các ung thư vùng tiểu khung: 
các ung thư phụ khoa và hệ tiết 
niệu sinh dục. 
THANG ĐIỂM KHORANA 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204 
3. DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT? 
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TT HKTM 
1. Không dược lý: 
Tất chun, băng quấn áp lực. 
Bơm hơi áp lực từng lúc. 
Filter TM chủ dưới. 
2. Dược lý: 
Thuốc kháng đông đường tiêm: Heparin không phân đoạn 
(UFH), Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), 
Fondaparinux. 
Thuốc kháng đông đường uống: kháng Vitamin K, 
NOACs? 
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TT HKTM 
DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
VAI TRÒ CHỦ YẾU LÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (!) 
DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
KHÁNG VITAMIN K KHÔNG PHẢI LÀ 1 LỰA CHỌN TỐT (!) 
DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
KHÁNG VITAMIN K KHÔNG PHẢI LÀ 1 LỰA CHỌN TỐT (!) 
- Kháng Vitamin K rất khó dùng ở BN ung thư: Trong 2 thử nghiệm 
CLOT & CATCH, TTR chỉ khoảng 45% và thực tế có thể còn thấp hơn => 
nguy cơ TT HKTM tái phát hoặc chảy máu. 
- Những tương tác của kháng Vitamin K với 1 số hóa chất đường toàn 
thân (Ví dụ: 5-fluorouracil, có trong nhiều phác đồ điều trị hóa chất, có thể 
thay đổi chỉ số INR, dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu hay thậm chí tử vong 
trong 1 số trường hợp). 
- Những vấn đề với chế độ ăn và dinh dưỡng ở nhiều BN ung thư. 
- Các thủ thuật PT nhỏ, vốn khá phổ biến với BN ung thư, có thể làm 
gián đoạn việc dùng kháng Vitamin K. 
AA Khorana, 
DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
NOACs CHƯA ĐƯỢC KHUYẾN CÁO (!) 
CẦN LƯU Ý CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở BN UNG THƯ 
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 
31:2189-2204 
* CCĐ tuyệt đối: 
• Chảy máu chính, nghiêm trọng hoặc có thể đe 
dọa tính mạng không thể đảo ngược bằng thuốc 
hoặc PT 
• THA ác tính nặng, không được kiểm soát. 
• RL đông máu nặng, mất bù (ví dụ: suy gan). 
• RL chức năng tiểu cầu nặng hoặc RL chảy máu 
di truyền. 
• Giảm TC nặng, kéo dài (< 20000/µL). 
• PT hoặc các thủ thuật xâm lấn. 
* CCĐ tương đối: 
• Tổn thương nội sọ hoặc tủy sống nguy cơ chảy 
máu cao. 
• Loét ống tiêu hóa đang hoạt động nguy cơ chảy 
máu cao. 
• Chảy máu đang hoạt động nhưng không đe dọa 
tính mạng (ví dụ: đái máu vi thể) 
CẦN LƯU Ý CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở BN UNG THƯ 
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 
31:2189-2204 
• Chảy máu nội sọ hoặc hệ TKTW trong vòng 4 
tuần. 
• PT chính hoặc chảy máu nặng trong vòng 2 tuần. 
• Giảm TC dai dẳng (< 50000/µL). 
* Những BN lợi ích dùng chống đông không rõ 
ràng: BN đang điều trị chăm sóc giảm nhẹ, kỳ vọng 
sống rất hạn chế, HK không có triệu chứng với 
nguy cơ chảy máu nặng cao. 
* Lựa chọn của BN, BN từ chối điều trị, BN 
không tuân thủ chế độ điều trị, theo dõi hoặc 
giám sát. 
4. DỰ PHÒNG (TIÊN PHÁT) TT HKTM 
Ở BN UNG THƯ NHƯ THẾ NÀO? 
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI UNG THƯ 
LÂM SÀNG HOA KỲ VỀ DỰ PHÒNG TT HKTM 
Ở BN UNG THƯ 
 - Phần lớn BN ung thư đang hoạt động 
cần dự phòng TT HKTM trong thời 
gian nằm viện. KHÔNG đủ dữ liệu để 
khuyến cáo dự phòng thường quy với 
những BN nhập viện để làm các thủ thuật 
nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắn ngày. 
- Dự phòng TT HKTM thường quy 
KHÔNG được khuyến cáo cho tất cả các 
BN ung thư, có thể cân nhắc với những 
BN nguy cơ cao. 
- BN đa u tủy xương điều trị các thuốc 
chống hình thành mạch 
(antiangiogenesis) với hóa chất và/hoặc 
dexamathesone nên được dự phòng với 
Heparin TLPT thấp hoặc aspirin liều 
thấp. 
- BN phẫu thuật ung thư chính nên được 
dự phòng từ trước PT và kéo dài ít nhất 
7-10 ngày. Dự phòng kéo dài sau PT tới 4 
tuần nên được cân nhắc với những BN 
nguy cơ cao PT chính vùng ổ bụng hoặc 
tiểu khung. 
American Society of Clinical Oncology Guideline Update 
2014. J Clin Oncol 33:654-656 
HƯỚNG DẪN VỀ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT 
TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
- KHÔNG khuyến cáo dự phòng HK thường quy với những BN ung thư 
điều trị ngoại trú chưa được phân tầng nguy cơ và nguy cơ thấp, cũng 
như những BN nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: các khối u não nguyên 
phát). 
- Cân nhắc dự phòng HK với những BN ung thư điều trị hóa chất ngoại 
trú nguy cơ cao bằng Heparin TLPT thấp (Khorana Score ≥ 3 hoặc K 
tụy tiến triển) và BN đa u tủy xương điều trị liệu pháp imid-based 
bằng Aspirin hoặc Heparin TLPT thấp. 
- Dự phòng HK thường quy bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không 
phân đoạn với những BN ung thư nhập viện với bệnh cảnh nội khoa 
cấp tính và BN ung thư phẫu thuật chính. 
- Dự phòng HK sau PT bằng Heparin TLPT thấp tới 4 tuần với những BN 
ung thư PT ổ bụng hoặc tiểu khung có nguy cơ cao như bất động, 
béo phì và tiền sử bị TT HKTM. 
Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 
LIỀU DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG DỰ PHÒNG 
TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204 
5. ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG THỨ PHÁT 
TT HKTM Ở BN UNG THƯ NHƯ THẾ NÀO? 
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
SO SÁNH GIỮA DOACs & LMWHs vs VKA? 
Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 
LIỀU THUỐC ĐIỀU TRỊ & DỰ PHÒNG THỨ PHÁT 
TT HKTM Ở BN UNG THƯ 
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204 
6. DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: 
TƯƠNG LAI... 
DỰ PHÒNG TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: 
NHỮNG ĐIỂM CÒN CHƯA RÕ RÀNG 
* Dự phòng thứ phát TT HKTM sau 6 tháng: 
- Có cần điều trị tiếp không? 
- Nếu cần điều trị tiếp thì dùng thuốc gì: tiếp tục dùng 
Heparin TLPT thấp hay chuyển sang dùng thuốc chống 
đông đường uống? 
* Vai trò của NOACs trong dự phòng tiên phát & thứ phát TT 
HKTM ở BN ung thư? 
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BỆNH NHÂN 
UNG THƯ VỚI HEPARIN TLPT THẤP SAU 6 THÁNG? 
- A nonrandomized postmarketing study evaluated the efficacy and safety of 12 months of 
dalteparin therapy in patients with cancer who had experienced an acute VTE event. 
- The results showed that the efficacy and safety of LMWH observed during months 6 through 
12 were similar to those observed during months 2 through 6. 
- However, because of the absence of randomized clinical trial data, a knowledge gap remains 
in terms of what is the most effective and safest approach for the long-term treatment of VTE 
after 6 months. 
AA Khorana, 
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
KỶ NGUYÊN CỦA NOACs? 
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ: 
KỶ NGUYÊN CỦA NOACs? 
KẾT LUẬN 
- TT HKTM khá thường gặp & là NN thứ vong thứ 2 ở 
những BN ung thư. 
- Cần phân tầng nguy cơ để quyết định dự phòng tiên phát 
TT HKTM cho những BN ung thư. 
- Dự phòng TT HKTM ở BN ung thư chủ yếu bằng các 
thuốc chống đông với liệu pháp tiêu chuẩn hiện nay là 
Heparin TLPT thấp, kháng Vitamin K không phải là 1 lựa 
chọn tốt. 
- Những nghiên cứu về vai trò của các thuốc chống đông trực 
tiếp/thế hệ mới (DOACs/NOACs) trong dự phòng tiên phát 
& thứ phát TT HKTM ở BN ung thư đang được tiến hành. 
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!