Đọc điện tâm đồ dễ hơn - Nguyễn Tôn Kinh Thi
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU . I
MỤC LỤC. III
MỤC LỤC HÌNH .XII
MỤC LỤC BẢNG.XVII
CHưƠNG 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ. 1
KHÁI NIỆM.1
CHỈ ĐỊNH .1
NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT.1
1. Giấy đo ECG: .1
2. Một số loại máy đo điện tim.1
3. Các loại đo điện tim đặc biệt .1
NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC .2
ĐIỆN TÂM ĐỒ HOLTER VÀ THEO DÕI SỰ KIỆN.2
4. Cách tính toán trên giấy điện tim.2
CHưƠNG 2: QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO ĐIỆN TIM. 3
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ.3
TIẾN HÀNH .3
Bước 1 - Chuẩn bị bệnh nhân và máy móc:.3
Bước 2 - Gắn các điện cực.3
BA CHUYỂN ĐẠO SONG CỰC CHI .4
BA CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CHI TĂNG CưỜNG.4
TRUNG TÂM WILSON.4
Bước 3 - Đo điện tim .6
MỘT SỐ NÚT THÔNG DỤNG.6
Bước 4 - Kết thúc.6
ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT ĐO.7
Yếu tố gây nhiễu:.7
Hiệu chỉnh test mV:.7
Tiêu chuẩn điện thế: .7
Tiêu chuẩn thời gian: .7
Mắc đúng điện cực: .7
CÁC LỖI SÓNG ĐIỆN KHI ĐO VÀ CÁCH XỬ LÝ.8
Nhiễu sóng.8
Lỗi báo nhịp nhanh.8
Tín hiệu yếu.8
Đường đẳng điện dao động.8
Nhiễu điện.8
Không có sóng.8
PHÁT HIỆN MẮC LỘN ĐIỆN CỰC CHI.9
Đảo ngược Tay Trái /Tay Phải (LA / RA).9
Đảo ngược Tay Trái/Chân Trái (LA / LL).9
Đảo ngược Tay Phải/Chân Trái (RA / LL).9
Đảo ngược Tay Phải/Chân Phải (RA / RL) .9
Đảo ngược Chân Trái / Chân Phải (LL / RL) .10
Đảo ngược Tay Trái / Chân Phải (LA / RL).10
Đảo ngược chuyển đạo Tay - Chân .10
CHưƠNG 3: CHU CHUYỂN TIM VÀ TÊN GỌI CÁC THÀNH PHẦN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ. 11
CHU CHUYỂN TIM.11
HÌNH DẠNG VÀ TÊN GỌI CÁC SÓNG .11
CHưƠNG 4: CÁC BưỚC CĂN BẢN ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ. 12
CÁC BưỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ .12
Nhận xét chung.12- iv -
Kết luận. 12
1. NHỊP TIM (RHYTHM) . 12
Nhịp xoang đặc trưng bởi: . 12
Nhận xét nhịp cần đánh giá. 12
2. TẦN SỐ (RATE) . 12
Cách tính tần số tim . 12
Công thức tính Tần số tim . 12
3. TRỤC ĐIỆN TIM VÀ GÓC ALPHA . 13
Trục điện tim. 13
Tính biên độ của QRS. 13
Góc Alpha. 13
4. SÓNG P. 14
Khái niệm. 14
Bình thường . 14
Đánh giá. 14
5. KHOẢNG PR/PQ: . 14
Khái niệm. 14
Bình thường . 14
Đánh giá. 14
Phân biệt: Đoạn PR/PQ. 14
6. PHỨC BỘ QRS:. 15
Khái niệm. 15
Bình thường . 15
7. ĐOẠN ST . 15
Khái niệm. 15
Bình thường . 15
8. SÓNG T . 15
Khái niệm. 15
Đánh giá. 16
9. KHOẢNG QT . 16
Khái niệm. 16
Cách đo QT. 16
Hiệu chỉnh. 16
Đánh giá. 17
CÁC THUỐC CÓ THỂ GÂY QT KÉO DÀI. 17
10. SÓNG U. 17
Khái niệm. 17
Đánh giá. 17
BÀI ĐỌC THÊM: Tư THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM .19
KHÁI NIỆM. 19
PHÂN LOẠI . 19
Vị trí điện học và giải phẫu của tim. 19
Trục trước – sau (Long axis of Body). 19
Trục dọc (Long axis of Heart) . 19
Trục ngang (Horizontal axis). 19
NHẬN DẠNG Tư THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM. 20
Tư thế trung gian (intermediate position) . 20
Tư thế nằm ngang (horizontal position). 20
Tư thế nửa nằm ngang . 20
Tư thế đứng thẳng (vertical position) . 20
Tư thế nửa đứng. 20
Tư thế vô định. 20
Tư thế mỏm tim ra sau. 20
Tư thế mỏm tim ra trước. 20
TÓM TẮT NHẬN DẠNG Tư THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM . 21
THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA Tư THẾ TIM. 21
Theo lứa tuổi. 21- v -
Tạng người.21
Hô hấp.21
THAY ĐỔI BỆNH LÝ CỦA Tư THẾ TIM.21
CHưƠNG 5: DÀY NHĨ – DÀY THẤT. 22
ĐẠI CưƠNG .22
LỚN NHĨ (DÀY NHĨ) .22
A. Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ.22
B. Lớn nhĩ Trái: .23
C. Lớn nhĩ Phải:.23
D. Lớn Hai nhĩ:.23
DÀY THẤT .23
A. Dày thất Trái:.24
B. Dày thất Phải:.28
C. Dày Hai thất:.28
CHưƠNG 6: HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM. 30
ĐẠI CưƠNG .30
CƠ CHẾ .30
PHÂN LOẠI .30
HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE.30
Khái niệm .30
Tiêu chuẩn chẩn đoán .31
Dấu hiệu nặng.31
HỘI CHỨNG LOWN-GANONG-LEVINE .31
Khái niệm .31
Tiêu chuẩn chẩn đoán.31
Chẩn đoán phân biệt với hội chứng WPW .31
TÓM TẮT .31
CHưƠNG 7: NGOẠI TÂM THU. 32
ĐẠI CưƠNG .32
Khái niệm .32
Nguồn gốc của nhịp lạc chỗ.32
Phân loại NTT .32
NGOẠI TÂM THU THẤT.32
Tần suất.32
Nguyên nhân.32
Chẩn đoán.33
Điện tâm đồ .33
Khoảng ghép (Couplage).33
NTT đa ổ và đa dạng .33
NGOẠI TÂM THU NHĨ .34
Ý nghĩa lâm sàng .34
Điện tâm đồ .34
Phân loại .34
Các kiểu dạng .34
Nguyên nhân.35
NGOẠI TÂM THU BỘ NỐI.35
Định nghĩa .35
Nguyên nhân.35
Điện tâm đồ .35
CHưƠNG 8: BỆNH MẠCH VÀNH . 36
ĐẠI CưƠNG .36
Khái niệm .36
Nguyên nhân:.36
Hội chứng mạch vành cấp .36
Giải phẫu cơ tim và ĐTĐ .36- vi -
DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ . 36
Dấu hiệu trực tiếp . 37
Dấu hiệu gián tiếp. 38
QUY TẮC MINNESOTA. 39
Sóng Q. 39
Đoạn ST . 39
Sóng T. 39
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH . 39
T Thiếu máu. 39
ST Tổn thương . 39
Q hoại tử. 40
Trường hợp ngoại lệ:. 40
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN . 40
Tối cấp: . 40
Cấp: . 40
Bán cấp:. 40
Mạn tính: Giai đoạn phục hồi. 40
CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU. 42
Nhồi máu cơ tim thành DưỚI. 44
Nhồi máu cơ tim mặt TRưỚC. 45
Nhồi máu cơ tim thành BÊN. 46
Nhồi máu cơ tim mặt SAU. 47
Tóm tắt vùng tổn thương, chuyển đạo có hình ảnh tổn thương và vị trí ĐM nuôi. 48
Phân vùng tổn thương vùng trước (chủ yếu do ĐM vành Trái nuôi dưỡng). 48
Phân vùng tổn thương mặt sau (chủ yếu do ĐM vành Phải nuôi dưỡng) . 48
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. 50
R cắt cụt (Poor R-Wave Progression). 50
ST Chênh lên (ST Elevation). 50
ST Chênh xuống (ST Depresion). 50
Sóng T đảo ngược (T-wave inversion) . 50
CHưƠNG 9: BLOC NHÁNH VÀ PHÂN NHÁNH .52
ĐẠI CưƠNG . 52
Khái niệm. 52
Điện tâm đồ. 52
BLOC NHÁNH PHẢI (BNP) . 52
Dẫn truyền . 52
Tiêu chuẩn chẩn đoán . 52
Nguyên nhân. 53
Chẩn đoán phân biệt . 53
BLOC NHÁNH TRÁI (BNT) . 53
Tiêu chuẩn chẩn đoán . 53
Nguyên nhân. 54
PHÂN BIỆT BLOC NHÁNH PHẢI VÀ BLOC NHÁNH TRÁI. 54
BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI. 55
BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI TRưỚC . 55
Tiêu chuẩn chẩn đoán LAFB . 55
BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI SAU . 55
Tiêu chuẩn chẩn đoán LPFB. 56
PHÂN BIỆT BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI TRưỚC VÀ TRÁI SAU. 56
CHưƠNG 10: RỐI LOẠN NHỊP TIM.57
HỆ THỐNG ĐIỆN CỦA TIM. 57
Đặc điểm. 57
Nút xoang. 57
Dẫn truyền tại Nhĩ. 57
Nút Nhĩ-Thất. 57- vii -
Dẫn truyền tại Thất .57
ĐẠI CưƠNG VỀ LOẠN NHỊP .58
Khái niệm .58
Nguyên nhân.58
Phân loại .58
TIẾP CẬN BưỚC ĐẦU VỀ LOẠN NHỊP .58
Nhịp xoang .58
Tiếp cận rối loạn nhịp.58
RỐI LOẠN NHỊP CHẬM.61
Đại cương .61
Nhịp chậm xoang.62
Bloc Nhĩ – Thất .62
Ngưng xoang và bloc xoang nhĩ.62
Nhịp bộ nối – Nhịp thoát bộ nối .63
Nhịp tự thất – Nhịp thoát thất .63
RỐI LOẠN NHỊP NHANH .64
Đại cương .64
NHỊP NHANH QRS HẸP – NHỊP NHANH TRÊN THẤT.65
Nhịp nhanh xoang.65
Rung nhĩ .65
Cuồng nhĩ .66
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất.67
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất.67
Nhịp nhanh nhĩ .67
Nhịp bộ nối tăng tốc .68
Nhịp nhanh bộ nối .68
NHỊP NHANH QRS RỘNG .69
Sơ lược.69
Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng .69
Nhịp nhanh thất .70
Tiêu chuẩn Brugada.70
Xoắn đỉnh .74
Rung thất.74
BÀI ĐỌC THÊM: CÁC NGHIỆM PHÁP KÍCH THÍCH DÂY X. 75
DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (VAGUS NERVE) .75
ÁP DỤNG .75
MỘT SỐ PHưƠNG PHÁP THưỜNG DÙNG.75
Nghiệm pháp Ấn nhãn cầu .75
Nghiệm pháp Valsalva.75
Nghiệm pháp Xoa xoang cảnh.76
Phương pháp Gập người.76
Gây nôn.76
Ho .76
Đắp đá lạnh lên mặt .76
BÀI ĐỌC THÊM: HIỆN TưỢNG VÀO LẠI. 77
KHÁI NIỆM.77
CƠ CHẾ VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT.77
Nút Nhĩ-Thất và hiện tượng vào lại.77
Khởi đầu của vòng vào lại .77
ĐIỀU KIỆN XUẤT HIỆN VÀO LẠI.78
HOẠT ĐỘNG CỦA VÒNG VÀO LẠI.78
PHÂN NHÓM NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT (AVNRT).79
AVNRT chậm - nhanh.79
AVNRT nhanh - chậm.79
AVNRT chậm - chậm.79
CƠ CHẾ VÀO LẠI NHĨ THẤT.80- viii -
Phân nhóm . 80
PHÂN BIỆT AVNRT VÀ AVRT . 81
CHưƠNG 11: ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ TRẺ EM.83
ĐẠI CưƠNG . 83
Đặc điểm sinh lý . 83
Những lưu ý khi đo điện tâm đồ ở trẻ. 83
Các tính năng điện tâm đồ sau đây có thể là bình thường ở trẻ em . 83
Cách đọc điện tim . 83
TIÊU CHUẨN BÌNH THưỜNG . 84
ĐÁNH GIÁ CÁC THÀNH PHẦN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ. 84
Sóng P. 84
Khoảng PR. 84
Phức bộ QRS . 85
Đoạn ST . 86
Sóng T. 86
Khoảng thời gian QT . 87
TIÊU CHUẨN PHÌ ĐẠI NHĨ/THẤT. 87
Phì đại thất Phải . 87
Phì đại thất Trái. 87
Lớn nhĩ Phải. 87
Lớn nhĩ Trái . 87
CHưƠNG 12: THAY ĐỔI TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở MỘT SỐ BỆNH LÝ THưỜNG GẶP .88
RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI . 88
HẠ KALI MÁU . 88
Đại cương. 88
Nguyên nhân. 88
Lâm sàng. 88
Tiêu chuẩn . 88
Điện tâm đồ. 88
TĂNG KALI MÁU . 89
Đại cương. 89
Nguyên nhân. 89
Biểu hiện lâm sàng. 89
Tiêu chuẩn . 90
Điện tâm đồ. 90
TĂNG CALCI MÁU . 91
Đại cương. 91
Nguyên nhân. 91
Biểu hiện lâm sàng. 91
Điện tâm đồ. 91
HẠ CALCI MÁU . 91
Đại cương. 91
Nguyên nhân. 91
Biểu hiện lâm sàng. 91
Điện tâm đồ. 92
HẠ MAGNE MÁU . 92
Đại cương. 92
Nguyên nhân. 92
Biểu hiện lâm sàng. 92
Điện tâm đồ. 92
TĂNG MAGNE MÁU. 93
Đại cương. 93
Nguyên nhân. 93
Biểu hiện lâm sàng. 93
Điện tâm đồ. 93
NGỘ ĐỘC THUỐC . 95- ix -
NGỘ ĐỘC DIGOXIN.95
Đại cương .95
Biểu hiện lâm sàng .95
Điện tâm đồ .95
NGỘ ĐỘC THUỐC CHẶN KÊNH NATRI .95
Đại cương .95
Các thuốc chặn kênh Natri.96
Biểu hiện lâm sàng .96
Điện tâm đồ .96
Chẩn đoán phân biệt .97
Ngộ độc thuốc Propranolol.97
BỆNH Ở TIM.98
VIÊM CƠ TIM .98
Đại cương .98
Nguyên nhân.98
Điện tâm đồ .98
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM.98
Đại cương .98
Nguyên nhân.98
Triệu chứng.98
Điện tâm đồ .98
Giai đoạn.98
Chẩn đoán phân biệt .99
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM .100
Đại cương .100
Biểu hiện lâm sàng .100
Nguyên nhân.100
Điện tâm đồ .100
BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ.100
Đại cương .100
Nguyên nhân.100
Điện tâm đồ .100
BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI .101
Đại cương .101
Biểu hiện lâm sàng .101
Điện tâm đồ .101
SUY TIM.101
Đại cương .101
Suy tim trái .101
Suy tim phải.101
Suy tim toàn bộ.101
Biểu hiện nguyên nhân gây suy tim.102
Điện tâm đồ .102
CHẤN THưƠNG TIM .103
Đại cương .103
Điện tâm đồ .103
BỆNH VAN TIM VÀ TIM BẨM SINH .103
Đại cương .103
Hẹp van hai lá (Mitral Stenosis) .103
Hở van hai lá (Mitral Regurgitation) .103
Hẹp van động mạch chủ (Aortic Stenosis) .103
Hở van động mạch chủ (Aortic Regurgitation) .103
Thông liên thất (Ventricular septal defect-VSD).103
Thông liên nhĩ lỗ thứ phát .103
Thông liên nhĩ lỗ tiên phát:.103
Ebstein .103
BỆNH Ở PHỔI.105- x -
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TINH . 105
Đại cương. 105
Điện tâm đồ. 105
THUYÊN TẮC PHỔI (NHỒI MÁU PHỔI). 106
Đại cương. 106
Lâm sàng. 106
Điện tâm đồ. 106
Chẩn đoán phân biệt . 106
BỆNH TUYẾN GIÁP . 107
SUY GIÁP . 107
Đại cương. 107
Điện tâm đồ. 107
CưỜNG GIÁP. 107
Đại cương. 107
Điện tâm đồ (Dấu hiệu nhiễm độc giáp). 107
HẠ THÂN NHIỆT . 108
Đại cương. 108
Điện tâm đồ. 108
MÁY TẠO NHỊP . 109
Khái niệm. 109
Chỉ định đặt máy tạo nhịp. 109
Thuật ngữ. 109
Mã máy tạo nhịp . 109
Điện tâm đồ của máy tạo nhịp . 109
Các trục trặc máy tạo nhịp tim trên điện tim . 110
BÀI ĐỌC THÊM: MỘT SỐ LưU Ý VÀ CHIA SẺ .111
TỔNG QUÁT. 111
Những thông tin cần biết về bệnh nhân . 111
Kiểm tra trước khi đọc điện tim. 111
Trình tự đọc điện tâm đồ. 111
Lưu ý khi đọc. 111
CÁC LưU Ý KHI ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ. 111
Xác định nhịp xoang. 111
Tần số. 111
Trục Điện Tim và Góc Alpha . 112
Các thành phần của sóng điện tim . 112
Xác định thời gian (độ dài) các khoản của sóng điện tim. 112
ĐỌC ĐIỆN TIM BẰNG GIẤY ĐO ECG. 113
Xác định tần số . 113
Xác định nhịp đều hay không . 113
Xác định sóng T. 113
Khi sóng P không đi kèm QRS. 114
XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ NHỒI MÁU . 114
Đối với các chuyển đạo ngoại biên. 115
Đối với các chuyển đạo trước ngực . 115
ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NHỊP TIM . 117
Phương pháp tiếp cận. 117
Sơ đồ tiếp cận . 117
ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TÁI CỰC . 120
KHOẢNG QT (QT INTERVAL). 120
Khái niệm. 120
Hội chứng QT dài . 120
QT ngắn . 120
Đo QT phân tán (QT dispersion) . 120
ĐOẠN ST . 121
Khái niệm. 121
ST chênh lên . 121- xi -
ST chênh xuống.122
SÓNG T.123
Khái niệm .123
Các dạng sóng T .123
TÁI CỰC SỚM.125
Khái niệm .125
Đặc điểm.125
GIỚI THIỆU THưỚC ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ .126
Đo tần số.126
Đo góc trục điện tim .126
Đo biên độ và thời gian .127
Đo độ chênh của ST.127
t áp, nhồi máu cơ
tim và suy tim (giá trị giảm dần theo bệnh lý).
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
121
Đoạn ST
Khái niệm
Đoạn ST đƣợc tính từ cuối phức bộ QRS
(điểm J) đến đầu sóng T. Đây là khởi dầu của
thời gian tái cực thất.
Nguyên nhân quan trọng nhất của bất
thƣờng đoạn ST là tổn thƣơng cơ tim.
ST chênh lên
Thƣờng gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, co
thắt mạch vành
Các nguyên nhân khác gồm viêm màng
ngoài tim, tái cực sớm lành tính, bloc nhánh trái,
phì đại thất trái, phình vách thất, hội chứng
Brugada, nhịp nhanh thất, tăng áp lực nội sọ
Bảng D4.5. Các nguyên nhân thƣờng gặp gây ST chênh lên
Bệnh lý Đặc điểm Điện tâm đồ
Nhồi máu cơ tim cấp
(STEMI)
ST chênh, sóng Q hoại tử
Thƣờng có hình ảnh soi gƣơng ở các
chuyển đạo đối diện.
Tùy tổn thƣơng ở vị trí nào mà có hình
ảnh ở chuyển đạo tƣơng ứng
Co thắt mạch vành
Đau thắt ngực Prinzmetal
ST chênh lên giống NMCT cấp
Thay đổi điện tâm đồ chỉ thoáng qua, đảo
ngƣợc với thuốc giãn mạch
Viêm màng ngoài tim
ST chênh lõm lên - PR chênh xuống
trong nhiều chuyển đạo - thƣờng DI, II, III,
aVF, aVL và V2 - 6.
ST giảm xuống và PR cao trong aVR.
Tái cực sớm lành tính ST chênh cao lõm nhẹ trong các chuyển
đạo trình trƣớc tim nhất là V4, V5
Rãnh hình chữ V với điểm J dƣơng
Bloc nhánh trái
và
Phì đại thất trái
ST chênh lên cao, T thẳng đứng trong
chuyển đạo với QRS âm (V1 – V3)
ST chênh xuống, T âm trong chuyển đạo
với QRS dƣơng (V5, V6)
QRS dãn. Trong bloc nhánh trái, QRS
rộng ≥ 0,12s còn trong phì đại thất trái
QRS < 0,12s
Phình thất trái Có ST chênh lên với sóng Q sâu và sóng
T đảo ngƣợc trong V1 - V3.
Hội chứng Brugada ST chênh lên hình vòm
Có dạng bloc nhánh phải ở V1-V3
Tăng áp lực nội sọ
ST chênh giống thiếu máu cục bộ cơ tim
hoặc viêm màng ngoài tim.
Hình ảnh điển hình là T sâu, rộng ("sóng
T não").
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
122
ST chênh xuống
Có 3 dạng ST chênh xuống:
Đi lên (upsloping)
Đi xuống (downsloping)
Đi ngang (horizontal).
ST chênh xuống, đi ngang hoặc đi xuống ít
nhất 0,5 mm tại điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo
tiếp giáp là dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim.
ST chênh xuống, đi lên thì không phải là
dấu hiệu bệnh lý mạch vành.
Bảng D4.6. Các nguyên nhân thƣờng gặp gây ST chênh xuống
Bệnh lý Đặc điểm Điện tâm đồ
Thiếu máu cục bộ dƣới
nội tâm mạc
(Nhồi máu cơ tim không
có ST chênh lên)
ST chênh xuống rõ ở DI, DII, aVL và V4-
V6
ST chênh lên không rõ hoặc không điển
hình
Gặp trong tắc động mạch vành trái
Dấu hiệu gián tiếp (soi
gƣơng)
NMCT thành sau sẽ có hình ảnh soi
gƣơng ở V1-V3 với ST chên xuống
NMCT thành dƣới tạo ST chênh xuống
đối ứng trong aVL (± DI).
NMCT trƣớc bên hoặc thành bên sẽ có
ST chênh xuống ở DIII và aVF (± DII).
Hiệu lực Digoxin
Điều trị bằng digoxin gây ST âm và đi
xuống dạng đáy chén.
Hình ảnh này thấy ở các chuyển đạo có
R chủ đạo (DII, V4-V6)
Hạ Kali máu
ST chênh xuống và đi xuống, rộng, sóng
T phẳng / đảo ngƣợc, sóng U nổi bật
QU kéo dài.
Phì đại thất phải
và
Bloc nhánh phải
ST chênh xuống và sóng T đảo ngƣợc
trong các chuyển đạo trƣớc tim bên phải
V1 - V3
QRS dãn. Trong bloc nhánh phải, QRS
rộng ≥ 0,11s còn trong phì đại thất phải
QRS < 0,11s
Nhịp tim nhanh trên thất ST thƣờng đi ngang rộng và chênh
xuống, nhất là trong các chuyển đạo V4 -
V6.
ST chênh xuống này không nhất thiết có
thiếu máu cục bộ cơ tim
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
123
Sóng T
Khái niệm
Sóng T đại diện cho tái cực thất và là sóng
ít ổn định nhất. Bình thƣờng sóng T thƣờng cùng
hƣớng với QRS trừ các chuyển đạo trƣớc tim
bên phải (V1-V2). Sóng T thƣờng không đối
xứng với đƣờng lên chậm và xuống nhanh.
Bất thƣờng sóng T không phải lúc nào
cũng sẽ có bệnh tim nặng mà có thể gặp ở bệnh
nhân sốt, nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm, ở ngƣời
khỏe mạnh hoặc ở phụ nữ mà không rõ nguyên.
Chẩn đoán bất thƣờng sóng T cần phải kết
hợp với hình thái của đoạn ST và nhất là căn cứ
vào lâm sàng.
Các dạng sóng T
Hình D4.26. Các hình thái của sóng T
Bảng D4.7. Các hình thái của sóng T
Bệnh lý Đặc điểm Điện tâm đồ
Sóng T cao
Tăng kali máu Sóng T cao, nhọn, đối xứng và hẹp
(peaked T waves)
Có thể ST chênh lên
Thiếu máu cơ tim Sóng T cao, đối xứng nhƣng ít nhọn và
không hẹp
Có thể ST chênh lên
Nhồi máu cơ tim cấp Sóng T rộng, không đối xứng đạt đỉnh hoặc
tăng cấp (hyperacute T-waves) trong giai
đoạn đầu của NMCT có ST chênh lên.
Thƣờng có ST chênh cao và sóng Q.
ST có thể chênh xuống trong NMCT không
có ST chênh lên, nhƣ NMCT vùng trƣớc (de
Winter‟s T waves)
Sóng T dẹt
Thiểu năng vành Sóng T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo
Sóng T phục hồi nhanh nếu điều trị hiệu
quả
Hạ kali máu Sóng T dẹt
Sóng U nổi bật ở V2 và V3
Sóng T hai pha
Thiểu năng vành Sóng T đi lên rồi đi xuống
Hạ kali máu Sóng T đi xuống rồi đi lên
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
124
Bảng D4.7. Các hình thái của sóng T (tiếp theo)
Bệnh lý Đặc điểm Điện tâm đồ
Sóng T âm
Nhi Sóng T âm sâu ở V1-V3
Là hình ảnh bình thƣờng ở trẻ em
Thƣờng đi kèm với R cao ở thất phải và ST
không chênh
Thiếu niên Sóng T âm kéo dài đến tuổi lớn, nhất là ở
thanh nữ.
Sóng T chênh xuống ≤ 3mm và không đối
xứng ở V1-V3
Sóng R không còn ƣu thế ở thất phải
Nhồi máu cơ tim Sóng T âm có kèm theo sóng Q
Sóng T thƣờng cân đối
Thiếu năng vành Sóng T âm đối xứng
Bệnh cơ tim phì đại
Hypertrophic
Cardiomyopathy
Sóng T âm sâu (khổng lồ) nhƣng hẹp,
dạng dao găm ở các chuyển đạo trƣớc ngực
Phì đại nhĩ trái, thất trái
Có thể PR ngắn, sóng delta
Tai biến mạch não
Cerebrovascular accident
Tăng áp lực nội sọ
Raised intracranial
pressure
Sóng T âm sâu và rộng (khổng lồ)
Lâm sàng có đột quỵ
Có thể thấy ở bệnh nhân bị bloc tim hoàn
toàn có cơn Stokes-Adams
Bloc nhánh Bloc nhánh bên nào thì sóng T âm bên đó
Bloc nhánh Phải: R ƣu thế, T âm ở V1-V3
Bloc nhánh Trái: R ƣu thế, T âm ở V4-V6
và DI, DII
Phì đại thất Phì đại thất bên nào thì sóng T âm bên đó
Thuyên tắc phổi Giống phì đại thất phải, với T âm ở V1-V3
Hội chứng Wellens Sóng T đảo ngƣợc sâu hoặc hai pha ở V2-
V3 thƣờng do hẹp ĐM trƣớc dƣới trái
Không có sóng Q
BN có đau ngực toát mồ hôi, đo ĐTĐ có ST
chênh lên. Sau khi tái tƣới máu thì có hình
ảnh của hội chứng Wellens
Sóng T so le
T waves alternans
Sóng T luân phiên thay đổi biên độ
Có ý nghĩa tiên lƣợng xấu
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
125
Tái cực sớm
Khái niệm
Thƣờng gặp ở nam giới trẻ. Ngoài ra còn
thấy ở vận động viên, dùng cocaine, bệnh cơ tim
phì đại thể tắc nghẽn, thông liên thất và/hoặc dày
vách liên thất.
Điểm đặc biệt là điện tâm đồ thay đổi theo
tần số tim, có sự bình thƣờng hóa khi gắng sức
hay tăng nhịp tim, cũng nhƣ khi lớn tuổi
Thông thƣờng không có triệu chứng
Cần phân biệt tái cực sớm với các nguyên
nhân khác nhƣ nhồi máu cơ tim, viêm màng
ngoài tim, hội chứng Brugada hay Wolff-
Parkinson-White.
Hiện nay, tái cực sớm đƣợc xem là một
cảnh báo của nguy cơ đột tử ở bệnh nhân tim
mạch.
Đặc điểm
Điểm J dƣơng và có khấc hình chữ V hoặc
móc câu tại điểm J.
ST chênh lõm lên rõ ở các chuyển đạo
trƣớc tim (V3-V5)
Sóng T lớn, đối xứng
ST chênh lên ít so với sóng T, thƣờng là
dƣới 2mm trong các chuyển đạo trƣớc tim và
dƣới 0,5mm trong các chuyển đạo ngoại biên
Không có ST chênh xuống đối ứng (soi
gƣơng)
Hình ảnh kéo dài nhiều năm
Hình D4.27. Các hình thái của tái cực sớm
Hình trên: Tái cực sớm theo quan điểm cũ
Hình dưới: Tái cực sớm theo quan điểm mới
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
126
GIỚI THIỆU THƢỚC ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ
Hình D4.28. Thước đo điện tâm đồ
Hiện nay có rất nhiều mẫu thƣớc đo điện tâm
đồ đƣợc các hãng thuốc giới thiệu. Bạn có thể tìm
kiếm trên mạng và lựa chọn cho mình một cây
thƣớc nhƣ vậy.
Tôi xin giới thiệu một loại thƣớc mà có thể bỏ
vừa gọn túi trên của áo blouse hoặc áo sơ-mi
nam. Thƣớc này dùng để đo lƣờng ở tốc độ chuẩn
là 25mm/s.
Đo tần số
Chọn một QRS để đỉnh vào mũi tên „Bắt đầu‟
Đỉnh của QRS tiếp theo ở vạch nào thì đọc
tần số tƣơng ứng ở hàng số đỏ (RR)
Trƣờng hợp nhịp nhanh thì nên dùng QRS
thứ 3 (2RR) và đọc tần số ở hàng số đen.
Tần số tƣơng ứng của vạch cao ở dƣới, còn
của các vạch thấp ở trên.
Nếu bạn sử dụng khoảng RR để tính tần số
mà trùng vào vạch thấp thì dùng số ở 2RR chia
cho 2.
Hình D4.29. Đo tần số bằng thước
Trong hình trên, nếu dùng 2RR (màu đen) để
tính thì thƣớc đo chỉ ở vạch có tần số 83l/ph. Nếu
dùng RR (màu đỏ) thì đỉnh R của QRS tiếp sau rơi
vào vạch có tần số 167:2 cũng là ~ 83l/ph.
Đo góc trục điện tim
Tính biên độ đại số của DI và aVF, quy chiếu
biên độ của hai chuyển đạo trên lên ô ca-rô để
xem gặp nhau ở điểm nào sẽ thấy số góc đo
tƣơng ứng.
Hình D4.30. Đặt thước đo góc khi trục trung gian
Trƣờng hợp biên độ đại số DI dƣơng và aVF
âm, bạn xoay đứng thƣớc lên để đọc số xanh.
Hình D4.31. Đặt thước đo góc khi trục lệch trái
Bài đọc thêm: MỘT SỐ LƢU Ý VÀ CHIA SẺ
127
Khi biên độ đại số DI âm và aVF dƣơng thì
xoay thƣớc xuống 90° và đọc số đen, sau đó cộng
thêm 90°.
Hình D4.32. Đặt thước đo góc khi trục lệch phải
Đo biên độ và thời gian
Bạn có thể đo thời gian ở thanh ngang của
thƣớc với đơn vị đo là giây.
Hình D4.33. Đặt thước đo các khoảng, đoạn
Phần thanh dọc bên phải của thƣớc dùng để
đo biên độ của sóng.
Hình D4.34. Đặt thước đo biên độ sóng
Đo độ chênh của ST
Để đo độ chênh của đoạn ST, bạn đặt thƣớc
đo sao cho đƣờng đẳng điện trùng vào đƣờng
vạch đỏ nằm ngang ở giữa.
Độ chênh của đoạn ST đƣợc tính từ điểm
giữa của đoạn ST đến đƣờng đẳng điện.
Hình D4.35. Đặt thước đo độ chênh của ST
Thước đã được chỉnh nghiêng theo đoạn PP
File đính kèm:
doc_dien_tam_do_de_hon_nguyen_ton_kinh_thi.pdf
