Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý - Vũ Trường Khanh

Điều trị XHTH cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý 
tim mạch 
BS.TS. Vũ Trường Khanh 
Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai 
 Nội dung XHTH do loét dạ dày tá tràng 
1. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng 
2. Truyền máu ở bệnh nhân bệnh lý tim mạch 
3. Dùng Aspirin ở người XHTH do loét hành tá tràng 
4. Dùng Warfarin ở người XHTH do loét hành tá tràng 
Nguyên nhân XHTH cao 
Holster IL. World J Gastroenterol 2012 
Tử vong : XHTH do loét dạ dày tá tràng 
Holster IL. World J Gastroenterol 2012 
Ảnh hưởng của pH đối với phân rã tiểu cầu đã ngưng kết 
Green FW, Gastroenterology. 1978;74:38–43. 
 Vai trò PPI trước khi nội soi 
Lau JY, N Engl J Med. 2007 
 Vai trò PPI trước khi nội soi 
Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal 
bleedingGut 2011 
Khuyến cáo Châu Á: 
PPI là biện pháp thay thế nếu không thực hiện nội soi trong 24 giờ 
Thuốc giảm tiết axít 
 Khuyến cáo 18: Không có khuyến cáo dùng kháng H2 
 Khuyến cáo 20: Dùng PPI liều cao có tác dụng làm giảm tỉ 
lệ XH tái phát 
 Leontiadis GI. Aliment PharmacolTher 2005;21:1055-61. 
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal 
Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113 
Gisbert JP, Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26 
Giảm tiết axit 
PPI: Không thay thế được cho nội soi 
 Esomeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h 
 sau đó chuyển uống 40mg/ngày. 
 Pantoprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h 
 sau đó chuyển uống 40mg/ngày. 
 Omeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM 
 40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày. 
Tối thiểu 4 tuần. 
Nội soi trong XHTH do loét dạ dày tá tràng 
Đồng thuận B3: 
 Nội soi sớm trong 24 giờ 
Không có sự khác biệt soi > 12 h và <12 h 
Ann Intern Med. 2010 
International Consensus Recommendations on the Management of 
Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding 
Xử trí trong nội soi 
 Đồng thuận B8: Nên phối hợp tiêm adrenalin và phương pháp khác 
 Đồng thuận B10: Clip, cầm máu bằng nhiệt và tiêm xơ nên dùng khi nguy 
cơ chảy máu tái phát cao. 
 Đồng thuận B11: Không khuyến cáo nội soi kiểm tra lại nếu không XHTH 
tái phát 
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal 
Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010 
Xử trí trong nội soi 
Đồng thuận D4: 
 Không cầm máu được qua nội soi: nút mạch hoặc phẫu thuật 
 Sau 2 lần nội soi cầm máu thất bại: nút mạch hoặc phẫu thuật 
 International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal 
Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113 
Phẫu thuật 
 Thất bại sau nội soi điều trị lần 2 và nút mạch 
 Ngày càng hạn chế 
Truyền máu trong XHTH cấp tính 
Villanueva C. N Engl J Med. 2013 
Hai nhóm: hạn chế và không hạn chế 
Hạn chế (n= 444): truyền <7g/dl duy trì 7-9 g/dl 
Không hạn chế (n= 445): < 10g/dl duy trì 9 -11 g/dl 
Truyền máu trong XHTH 
Villanueva C. N Engl J Med. 2013 
Truyền máu trong XHTH 
Villanueva C. N Engl J Med. 2013 
Truyền máu 
Najafi M and Faraoni D. World J Cardiol. 2015 Jul 26 
Ngưỡng truyền máu 
 Đồng thuận A4: 6-10 g/dl tùy theo có bệnh tim mạch: Thiếu 
máu cơ tim cục bộ, phẫu thuật mạch máu ngoại vi, suy tim 
Barkun AN .Ann Intern Med. 2010 
International Consensus Recommendations on the Management of 
Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding 
 Diệt Helicobacter pylori và XHTH 
Gisbert JP. Aliment Pharmacol Ther. 2004 
 Diệt Helicobacter pylori 
Khuyến cáo 23: Diệt H.P sau khi XHTH do loét dạ dày 
tá tràng đã ổn định 
Management of Helicobacter pylori infectiond the Maastricht IV/ Florence Consensus Report 
gut.bmj.com on April 12, 2012 
 H.P và Aspirin, NSAIDs 
Tuyên bố 7: 
Diệt H.P làm giảm tỉ lệ loét dạ dày tá tràng ở người dùng 
Aspirin hoặc NSAIDs 
Tuyên bố 8: 
Đối với người có tiền sử loét dạ dày tá tràng cần diệt H.P 
trước khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs 
Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012 
XHTH tái phát: Aspirin so với placebo + PPI 
 Sung JJ. Ann Intern Med. 2010 
10,3% 
5,4% 
Tỉ lệ tử vong : Aspirin so với placebo +PPI 
 Sung JJ. Ann Intern Med. 2010 
12,9% 
1,3% 
XHTH tái phát: Clopidogrel so với Aspirin + PPI 
Chan FK. N Engl J Med. 2005 
8,9% 
0,7 % 
XHTH tái phát: 
Aspirin so với Clopidogrel có hoặc không dùng PPI 
 Hsiao FY. Clin Ther. 2009 
Aspirin:12001 BN 
Clopidogrel: 2626 BN 
Đông máu kéo dài 
 Đồng thuận A5: bệnh nhân dùng thuốc chống đông cần chỉnh 
lại đông máu IRN: 1,5-2,5 nhưng không nên nội soi sau 24h 
Barkun AN .Ann Intern Med. 2010 
International Consensus Recommendations on the Management of 
Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding 
Dùng thuốc chống đông ở BN XHTH 
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 
Nghiên cứu hồi cứu 
 1.329 BN 
 Tuổi trung bình: 76 tuổi 
Nam/ nữ : 55%/45% 
 653 BN (49.1%): dùng lại wafarin 
Tỉ lệ sống khi có và không dùng thuốc 
chống đông warfarin 
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 
P< 0,0001 
Không dùng lại 
Dùng lại < 7 ngày 
XHTH không tái phát có và không dùng thuốc 
chống đông warfarin 
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 
P< 0,02 
Không dùng lại 
Dùng lại < 7 ngày 
Huyết khối: có và không dùng thuốc warfarin 
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014 
P< 0,001 
Không dùng lại 
Dùng lại < 7 ngày 
Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH 
Sengupta N. Am J Cardiol. 2015 
 Nghiên cứu tiến cứu:197BN 
 145BN (74%): dùng lại wafarin 
 7BN (4%): huyết khối (p=0,03) 
 27 BN (14%): XHTH (p=0,10) 
 Dùng lại: tỉ lệ XHTH và : HR=2.17, 95% CI=0.861-6.67, P=0.10. 
 Tử vong 90 ngày HR=0.632, 95% CI=0.216-1.89, P=0.40. 
Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH 
 Nghiên cứu tiến cứu: 2005-2013 
 71BN 
 Tuổi trung bình: 79 
 36 BN (50,7%): dùng lại wafarin 
 Thời gian dùng lại: trung bình 17 ngày 
 Nguy cơ XHTH không tăng (HR, 1.9; 95% CI, 0.17-
21, P> 0,05) 
Calo NC. Abstract DDW 2015 
Những điểm cần lưu ý 
 Hồi sức: truyền máu, quan trọng 
 PPI liều cao: 3 ngày, duy trì uống tối thiểu 30 ngày 
 Nội soi: sớm 24 giờ 
 Bắt đầu sớm Aspirin: ngày thứ 4 
 Bắt đầu Wafarin: sau ngày thứ7 
 Điều trị diệt HP dự phòng : có XHTH do loét hành tá 
tràng cần dùng aspirin 
Xin trân trọng cảm ơn