Điều trị toàn diện bệnh tim thiếu máu cục bộ - Các phương thức tiếp cận nền tảng - Đặng Vạn Phước

Điều trị toàn diện bệnh tim thiếu máu cục bộ 
Các phương thức tiếp cận nền tảng 
GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước 
Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP. Hồ Chí Minh 
PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206. 
3.8 
 4.9 
0 5 10 15 
6.44 UA 
1.4 Non-fatal MI 
 CABG 
 PCI 
 CHF 
 CV death 
 Death/MI/ 
Stroke/Hosp* 
Tỉ lệ biến cố hàng năm 
của BN ngoại trú bệnh động mạch vành ổn định 
REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up 
1.4 
1.8 
3/20 BN mắc biến cố tim mạch chính 
hoặc phải nhập viện trong 1 năm 
15.2 
Bệnh động mạch vành như “hẹp ống nước” 
Rothberg MB, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-32. 
0 1 2 3 4 5 6 7 
Years 
 PCI 
Hazard ratio, 1.05; 95% CI (0.87-1.27); P=0.62 
0.8 
0.7 
0.6 
0.5 
1.0 
 The COURAGE trial 
Survival Free of Death from Any Cayse 
 and Myocardial Infarction 
 1.0 
 Medical therapy 
 0.9 
Nghiên cứu COURAGE 
Theo dõi triệu chứng đau thắt ngực 
Bệnh động mạch vành như “hẹp ống nước” 
Quan niệm hẹp ĐMV là vấn đề chính: còn nhiều thiếu sót 
Rothberg MB, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-32. 
Bệnh tim thiếu máu cục bộ & bệnh động mạch vành 
Một mối liên kết yếu 
1. Nhiều bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng 
không hẹp tắt ĐMV 
2. Nhiều động mạch vành hẹp nhưng không gây ra cơn đau 
thắt ngực 
3. Lối tiếp cận “hẹp tắt động mạch vành là trung tâm” dẫn 
đến thiếu sót trong chẩn đoán dẫn đến hiệu quả kém 
trong điều trị 
Marzilli M. et al, J Am Coll Cardiol, 2012;60:951-6. 
Mãng xơ 
vữa 
Thông 
Doppler đo 
lưu lượng 
Chụp mạch 
máu bằng CT 
Siêu âm nội 
mạch 
Phân suất dự 
trử lưu lượng 
mạch vành 
Chụp 
cắt lớp 
quang 
Chụp x 
quang 
mạch máu 
Mãng xơ 
vữa 
Thông 
Doppler đo 
lưu lượng 
Chụp mạch 
máu bằng CT 
Siêu âm nội 
mạch 
Phân suất dự 
trử lưu lượng 
mạch vành 
Chụp 
cắt lớp 
quang 
Chụp x 
quang 
mạch máu 
HẸP ĐỘNG MẠCH 
VÀNH 
RỐI LOẠN CHỨC 
NĂNG NỘI MẠC 
TIỂU CẦU VÀ 
 ĐÔNG MÁU 
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG 
 VI TUẦN HOÀN 
CO THẮT MẠCH 
VÀNH 
VIÊM 
Thiếu máu cục bộ gây ra bởi nhiều nguyên nhân 
THIẾU MÁU 
CỤC BỘ 
Cuộc cách mạng Copernicus trong bệnh tim TMCB 
Từ “hydraulic” đến “metabolic” 
TB cơ tim thiếu máu cục bộ có sự mất cân bằng 
CẦU & CUNG 
Nhu cầu 
Cung cấp 
Năng lượng nhu cầu 
Năng lượng cung cấp 
TB cơ tim thiếu máu cục bộ có sự mất cân bằng 
CẦU năng lượng & CUNG năng lượng 
• ~ 30kg ATP / ngày 
• Tim chuyển đổi năng lượng dự trữ từ 
acid béo và glucose thành năng lượng cơ 
học cho hoạt động co bóp. 
• ATP sản xuất tại ty thể và sử dụng ngay, 
không dự trữ 
• Bơm khoảng 9000 lít máu / ngày 
• Tim đập khoảng 100.000 lần / ngày 
 Lượng cung cấp 
O2 là cố định 
Không sản xuất đủ ATP sẽ dẫn đến tình trạng “Đau thắt ngực” 
NHU CẦU NĂNG LƯỢNG ATP CỦA TIM 
Cơ chất chính cho quá trình chuyển hoá ở tim 
Điều kiện bình thường: trái tim lấy cơ chất từ máu 
động mạch: 
- Oxygen (85%) 
- Acid béo tự do (15%) 
- Glucose (2.5%) 
- Lactate (15%) 
Điều kiện thiếu máu cục bộ: lactate còn được sản 
xuất bởi tim trong tĩnh mạch vành và khi đó sự mất 
cân bằng nồng độ lactate ở động – tĩnh mạch càng 
trở nên trầm trọng 
Khi động mạch vành không thể cung cấp đủ oxy cho quá trình oxy hoá ở 
ty thể, quá trình chuyển hoá chuyển từ hiếu khí sang kỵ khí với việc sản 
xuất ra nhiều lactate dẫn đến: 
- Thiếu máu cục bộ 
- Đau thắt ngực 
ở tế bào cơ tim 
biểu hiện trên lâm sàng 
ATP 
H2O 
Exercise 
 induced 
 lack of 
oxygen 
Changes during exercise-induced transient ischemia 
2 ADP 
 Krebs-cycle 
 Oxidative 
Phosphorilation 
NO ATP 
Mitochondria 
Glucose 
Pyruvate 
 Pyruvate 
Deidrogenase 
FFA 
ACIL.COA 
 Lactate 
 acidosis 
Acetil - COA 
Chest 
Pain 
Carnitine 
cycle and 
β Oxidation 
Isolated rabbit heart preparation 
Metabolic changes during early phases of ischaemia 
Pressure mmHg 
Intracellular pH 
Intracellular Pi 
Tissue ATP mmol/gr 
Tissue CP mmol/gr 
Lactate release 
ml/min 
% extraction lactate 
Metabolic changes during early phases of ischaemia 
 in CAD patients 
 ∆ pH 
% EF 
Vấn đề thiết yếu trong việc 
ngăn ngừa đau thắt ngực 
• Giảm quá trình chuyển hoá acid béo 
• Tăng cường quá trình chuyển hoá glucose 
• Giảm quá trình toan hoá 
Tuy nhiên.như thế nào? 
Trimetazidine - thuốc duy nhất được 
chứng minh tác động trên chuyển hoá 
té bào cơ tim 
Giảm sử dụng FFA + Tăng cường quá 
trình chuyển hoá glucose 
Tuy nhiên..bằng thế nào? 
• Sử dụng O2 hiệu quả hơn, tạo nhiều ATP hơn 
• Giảm acid lactic, giảm toan hoá, giảm đau thắt ngực 
Tác động của Trimetazidine trên chuyển hoá của tim 
• Làm giảm quá trình oxy hoá acid béo tự do 
• Hoạt hoá men pyruvate dehydrogenase 
• Thay đổi từ chuyển hoá FFA sang glucose 
Hiệu quả trong điều kiện thiếu máu cục bộ: 
Kéo dài thời gian xuất hiện cơn đau thắt ngực và ST chênh xuống 
1mm mà không làm ảnh hưởng đến các thông số huyết động học 
P
cr
/A
T
P
 r
a
ti
o
1.50 
2.00 
CVD patients + placebo Patient + Trimetazidine 
 1.00 
Healthy control 
Tác động của Trimetazidine trên 
Pcr/ATP ratio spectroscopy 
Trimetazidine làm tăng chuyển hoá năng lượng cho bệnh nhân HF/CVD 
 Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948. 
Controls HF/CVD patients 
 P=0.04 
Effects of Trimetazidine on ischemia induced 
 by balloon inflation during PTCA 
4,1 
3,3 
 1 
0,5 
 0 
4,5 
 4 
3,5 
 3 
2,5 
 2 
1,5 
P<0.02 
 2,4 P=0.001 
 1,6 
Trimetazidine improves transient ischemia induced by PTCA 
 Polonski et al. Curr Med Res Op. 2002;18:389-96. 
33,0 
40,0 
10 
 0 
60 
50 
40 
30 
20 
P=0,03 
 50 
P=0,001 
 19 
Max ST elevation Average ST elevation Balloon inflation 
 to pain 
Deflation pain 
 relief 
Control, before and after Trimetazidine 
ECG criteria Clinical criteria 
Angina ESC Guidelines 2013 
về điều trị triệu chứng 
Tác động trên huyết động - Haemodynamic 
β blockers,,CCB, nitrates, nicorandil,  
Tác động trên chuyển hoá - Metabolic 
Trimetazidine, ranolazine 
KẾT LUẬN 
• Hẹp ĐMV không phải là nguyên nhân duy nhất trong cơ chế bệnh sinh 
của tim TMCB 
• Các thuốc tác động lên huyết động hay PCI/CABG chưa giải quyết 
được triệt để khá nhiều trường hợp. 
• ATP và quá trình sinh ATP đóng một vai trò quan trọng trong sự hoạt 
động của tim 
• Trimetizidine tác động trên cơ chế chuyển hoá. Chuyển từ con đường 
oxy hoá acid béo tự do sang glucose hiệu quả hơn trong sinh ATP 
trong TMCB. Hiệu quả giảm đau thắt ngực trên lâm sàng