Điều trị THA trong Hội chứng chuyển hóa - Minh họa lâm sàng - Huỳnh Văn Minh

TCQĐ/nhiềuYTNC 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
Nguy cơ rất 
cao 
11 
Phân độ nguy cơ tối ưu của HCCH theo 
 CardioMetabolic Health Alliance 2015 
• Base on established risk factors/diagnostic criteria and residual risk markers 
Sperling LS, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 
Hội chứng chuyển hóa & NCTim mạch: 
 Meta-Analysis: Mottillo et al. JACC 2010 
• 951,083 bệnh nhân qua 83 nghên cứu 
 • Ít có biến đổi về nguy cơ giữa các định nghĩa. 
 • Yếu tố nguy cơ tương đối: 
 - 2.35 (2.20-2.73) đối với biến cố Tim mạch. 
 - 2.40 (1.87-3.08) đối với tử vong TM. 
 - 1.58 (1.39-1.78) đối với TV do các nguyên do 
 - 1.99 (1.61-2.46) đối với NMCT. 
 - 2.27 (1.80-2.85) đối với đột quị. 
 * Đối với HCCH, không có ĐTĐ, duy trì nguy cơ TM 
 cao 
(RR=1.75, 95% CI=1.19-2.58) 
Sự tiến triển của mãng vội ĐMV (chỉ số thể tích) ở 
người có/ không có HCCH và ĐTĐ, 
CAC>0 mức cơ bản qua nghien cứu MESA 
Wong ND et al., JACC Cadiovasc Imaging 2012 
Ca lâm sàng 
Câu hỏi 3: Cần xử trí bổ sung và/hoặc điều chỉnh 
điều trị cho bệnh nhân không? 
• Bệnh nhân Nguyễn thị N. , 60 tuổi. 
•Cân nặng 80 kg, chiều cao 168 cm, BMI 28.3 kg/m2 , 
 vòng bụng 86 cm . 
 Hút thuốc. 
•Đường máu khi đói 6.1 mmol/L) 
•Total cholesterol 4.0 mmol/L (155 mg/dL), 
• LDL 3.0 mmol/L (116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L (31 mg/dL) 
•Huyết áp 150/62 mmHg 
•Thuốc đang dùng: Amlodipin 5 mg X 2 lần/ ngày, 
 Atenolol 50 mg 1 lần/ngày. 
•Cách đây 5 năm có cơn rung nhĩ kích phát tần số 
thất nhanh điều trị với chẹn beta (?). 
Chẹn Beta có thể tham dự vào nhiều trọng điểm 
trong toàn bộ quá trình bệnh lý tim mạch 
Đích: 
 55 đến 60 nhịp/phút 
khi nghĩ 
? Đích: 
< 80 nhịp/phút khi nghĩ 
Βeta-blockade 
 (part of the benefits 
 through heart rate 
 reduction) 
? Nhịp tim gia tăng 
Đích: < 70-75 nhịp/ 
phút khi nghĩ 
Adapted from; Willenheimer R & Erdmann E. Eur Heart J Suppl 2009;11:A1-A2. 
Tương quan tác dụng chẹn β làm nhịp tim 
chậm và tác dụng bảo vệ tim / Tăng huyết áp 
Nguy cơ Suy tim liên quan đến Nhịp Tim 
Nguy cơ tử vong do mọi nguyên do liên quan Nhịp tim 
Bangalore, JACC 2008 
Ảnh hưởng tần số tim lên tử vong ở bệnh nhân THA: 
 theo Framingham Study 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
CHD Men 
 CVD 
 All cause 
< 65 65-74 75-84 
 Heart rate (beats/min) 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
 85+ 
CHD Women 
 CVD 
 All cause 
< 65 65-74 75-84 85+ 
 Heart rate (beats/min) 
Association of heart rate with mortality rate among men and women with 
hypertension from 36 year follow-up of the Framingham Study 
Adapted from: Gillman MW et al. Am Heart J 1993;125:1148-54. 
Chẹn Beta có thể làm chậm sự tiến triển 
của vữa xơ mạch vành 
4 
 Không dùng 
chẹn β 
 2 
LDL-cholesterol <median 
0 
LDL-cholesterol ≥median 
(2.2 mmol/L or 86 mg/dL) 
-2 
-4 
-6 
4 IVUS trials - post hoc, pooled analysis of individual patient data showed annual 
 change in atheroma volume was significantly less in patients who received 
 beta-blockers 
 Adapted from: Sipahi I et al, Ann Intern Med. 2007;147:10-18. 
Dùng chẹn 
β 
Không dùng 
chẹn β 
Dùng chẹn β 
Tác dụng chuyển hóa: Glucose 
Bệnh nhân THA với ĐTĐ thể 2 
Thuốc hạ HA và tỉ lệ mới mắc ĐTĐ 
Hansson L, et al. Lancet 1999; 353: 611-6. 
Pfeffer MA, et al. Lancet 2003; 362: 759-66. 
Pepine CJ, et al. JAMA 2003; 290: 2805-16. 
Brown MJ, et al. Lancet 2000; 356: 366-72. 
ASCOT atenolol ± 30 % usp. amlodipin ± perindopril 
 bendroflumetiazid 
Nghiên cứu tỉ lệ mới mắc (%) ĐTĐ ở bệnh nhân điều trị lợi tiểu 
và chẹn bêta 
CAPPP diuretics,beta-blockers 21 % usp. captopril 
CHARM placebo ± SOC 22 % usp. candesartan ± SOC 
INVEST atenolol ± HCTZ ili 15 % usp. verapamil SR ± HCTZ 
ili trandolapril trandolapril 
INSIGHT co-amilozid ± β-blokator 30 % usp. nifedipin GITS 
LIFE atenolol 25 % usp. losartan 
ALLHAT clortalidon 21 % usp. amlodipin 
 43 % usp. lizinopril 
HOPE placebo ± SOC 34 % usp. ramipril ± SOC 
Dählof B, et al. Lancet 2002; 359: 995-1003. 
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288: 2981-97. 
HOPE Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-53. 
Dählof B, et al. Lancet 2005; 366: 895-906. 
Ba thế hệ chẹn bêta 
 Tác dụng của các nhóm thuốc hạ HA 
CHẸN BETA 
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1) 
-ISA +ISA -ISA +ISA 
Carvedilol* Pindolol Metoprolol Acebutolol 
Propranolol Carteolol Atenolol Celiprolol 
Nadolol Penbutolol Esmolol 
Timolol Alprenolol Bevantolol* 
Sotalol Oxprenolol Bisoprolol 
Tertalolol Betaxolol 
Nebivolol# 
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) 
 * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu 
 #: có tính giãn mạch 
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9 
Chẹn beta Non-Atenolol vs các nhóm khác 
 Stroke 
MI 
Mortality 
BB Better Other Better 
Lindholm L. et al. Lancet 2005 
Huyết áp trung tâm 
• HA đo trong ĐMC ở mức gần tim. 
• HA tương ứng tổn thương cơ quan đích. 
HA động mạch cánh tay 
HA động mạch chủ trung tâm 
Hiệu quả Nebivolol ( Nebilet*) vs atenolol 
 lên HA mạch đo bằng HA trung tâm và HA cánh tay 
McEniery CM et al Hypertension 2004 
Nebivolol (Nebilet*) cải thiện chỉ số huyết động 
Kamp et al. Am J Cardiol. 2003;92:344 
Hiệu quả liều thấp của Carvedilol, Nebivolol, và 
Metoprolol lên HATTâm và các chỉ số Nghiên cứu lâm 
sàng ngẫu nhiên 
Studinger P,The Journal of Clinical Hypertension, 2013 
VBWG 
Vận tốc sóng mạch/ Cứng mạch 
• Radial artery waveforms measured 
via noninvasive applanation 
tonometry 
• Augmentation index (AIx) defined 
as ratio of augmentation (∆ P) to 
central pulse pressure: 
Alx = (∆ P/PP) × 100 
CAFE Investigators. Circulation. 2006;113:1213-25. 
SP = central aortic systolic pressure 
DP = central aortic diastolic pressure 
ED = ejection duration 
Pressure 
(mm Hg) 
∆ P 
SP 
P1 
DP 
Incisura 
Time (msec) 
ED 
Sự thay đổi trung bình của Chỉ số gia tăng (Aix) 
giữa hai nhóm điều trị chẹn bêta. 
Nebivolol 
Atenolol 
Redón J et al, Blood Pressure 2014, 23, 181-188. 
Tác dụng của nebivolol lên HATTa (CBP) và 
VTSM (PWV), CSGT (AI). (Nghiên cứu RCT) 
Variable Effect Control Author, year 
CBP, PP Reduced Placebo Soanker R et al,2011 
C-SBP, C-DBP Reduced Placebo Kampus P et al, 2011 
C-SBP, C-DBP Reduced Placebo Davis JT et al 2013 
AI Reduced Placebo Mahmud A et al, 2008 
C-PP Reduced Atenolol Dhakam Z et al, 2008 
PWV Reduced Metoprolol Hayek SS et al, 2015 
AI Reduced Atenolol Redon J et al, 2014 
AI Reduced Carvedilol, metoprolol Studinger P et al, 2013 
Borghi C, 2016, submitted 
-100 
-80 
-60 
-40 
-20 
0 
20 
 0 18 88.5 177 
354 
 0 10 50.0 100 
200 
-20 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
nebivolol 
atenolol 
* 
* 
* p<0.05 
FBFD% 
* 
Cockcroft JR et al. J Pharm and Exp Ther 1995 
µg/100 ml/min 
nebivolol 
atenolol 
% inhibition of response 
to nebivolol (354 
µg/min) 
Arginine L-NMMA L-
NMMA+ Arginine 
* 
** 
Nebivolol: Nitric Oxide phóng thích ở mạch máu 
người 
KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ THA Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, 
 bệnh thận mạn) 
Thay đổi lối sống 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: 
ƯCMC/ƯCTT 
 ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT 
 Bệnh mạch vành: chẹn 
beta, ƯCCX, ƯCMC 
 Suy tim: Lợi tiểu, chẹn 
beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng 
aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng 
aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ 
Tham khảo chuyên gia về tăng 
HA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – 
TKTƯ: thần kinh trung ương 
VSH 2014 
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World 
Powered by 
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 
Khuyến Cáo Xem xét thêm 
Thay đổi lối sống đối với tất cả các 
trường hợp (I,B) 
• Đặc biệt giảm cân và tăng cường hoạt 
động 
• Cải thiện HA và các cấu hình hội chứng 
chuyển hóa, chậm khởi phát đái tháo 
đường 
Thuốc hạ áp có thể cải thiện, hoặc 
không làm nặng thêm độ nhạy 
insulin được khuyến cáo (IIa,C) 
• ƯCMC/CTTA 
• Chẹn kênh Canxi (IIa, C) 
Chẹn bêta (ngoại trừ chẹn bêta giãn 
mạch) và lợi tiểu chỉ được cho khi 
phối hợp thuốc (IIa,C) 
• Ưu tiên phối hợp với thuốc giử kali 
(IIa,C) 
Cho thuốc hạ áp với hội chứng rối 
loạn chuyển hóa khi: 
• HA ≥140/90 mmHg sau thay đổi lối sống 
để duy trì HA<140/90 mmHg (I,B) 
Không điều trị khi HA bình thường-cao có hội chứng chuyển hóa (III, A) 
Điều trị THA ở người có hội chứng chuyển hóa 
VSH/VNHA 2014 
ƯCMC: ức chế chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiote i II; 
Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Hội THA/ Tim Mạch học Việt nam 2015. 
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 
Sperling LS, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 
Xủ trí HCCH với Phân độ nguy cơ tối ưu 
theo CardioMetabolic Health Alliance 2015 
KẾT LUẬN 
• Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến và thường 
có các bệnh lý phối hợp trên lâm sàng. 
• Điều trị THA có Hội chứng chuyển hóa tim 
mạch (HCCHTM) tùy theo mức độ nặng và 
nguy cơ tim mạch để xử trí thích hợp. 
• Thuốc chẹn beta thế hệ mới với tác dụng dãn 
mạch như nebivolol ( Nebilet) được chỉ định 
trong THA có HCCHTM do tác dụng tốt lên 
nhiều cơ chế bệnh lý./. 
Chân thành cám ơn sự theo dõi 
của quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên