Điều trị ngoại tâm thu thất khi nhịp cơ bản không cao - Hoàng Anh Tiến

TS.BS. Hoàng Anh Tiến 
Phó Trưởng Khoa Nội Tim mạch 
BV. Trường Đại học Y Dược Huế 
1 
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM 
THU THẤT KHI NHỊP 
CƠ BẢN KHÔNG CAO 
2 
Định nghĩa 
NTTT là ổ tạo nhịp ngọai vị nằm ở thất, đặc 
trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng 
(QRS > 0,12 s), các xung động ngoại vị 
thường xuất phát từ những vùng ở đầu xa 
trong hệ thống His-Purkinje. 
3 
Sinh lý bệnh NTTT 
*Vòng vào lại 
*Lẩy cò 
*Tăng tính tự động 
Micheal H Crawford (2004), Cardiology 
4 
Sinh lý bệnh NTTT 
Micheal H Crawford (2004), Cardiology 
5 
Nguyên nhân đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim 
Rối loạn nhịp Nguyên nhân nền 
Nhịp nhanh thất 
hoặc rung thất 
Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim 
Sợi hóa hoặc sẹo hóa cơ tim 
Vòng vào lại bó hoặc nhánh 
Rối loạn điện giải (tăng hoặc giảm Kali máu) 
Tiền rối loạn nhịp liên quan thuốc (Xoắn đỉnh) 
Rối loạn nhịp chậm Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim 
Thuyên tắc động mạch phổi 
Đột quỵ do thuyên tắc 
Ngộ độc thuốc 
Bệnh nút xoang hoặc hệ dẫn truyền 
Phân ly điện cơ Thiếu máu cơ tim 
Thuyên tắc động mạch phổi 
Micheal H Crawford (2004), Cardiology 
6 
Thể lâm sàng NTTT 
*Phẫu thuật tim 
*Bệnh tim bẩm sinh 
*Bệnh phổi 
*Tăng huyết áp (THA) và phì đại thất trái 
*Bệnh cơ tim (BCT) và viêm cơ tim 
*Bệnh van tim 
*Bệnh nhân bệnh mạch vành 
*Ở người khỏe mạnh 
7 
Thuốc gây NTTT 
*Nhiều thuốc nhất là thuốc chống loạn nhịp có khả 
năng gây hậu quả loạn nhịp (pro-arrhythmic effect). 
Tuy nhiên tỷ lệ gây loạn nhịp NTTT là thấp (4% với 
Flecanide). 
*Digitalis là thuốc hay gây NTTT và là hậu quả của 
nhiễm độc Digital ở bệnh nhân có bệnh tim. Ơ 
người bình thường, khi có ngộ độc digital hay bị rối 
loạn dẫn truyền hơn. 
*Ngoài ra còn có một số thuốc khác cũng thường 
gây ra NTTT như: Anthracyclin (trong điều trị ung 
thư), Theophylline, Aminophylline, Atropine, 
Azathioprine, Catecholamine, Cocaine. 
8 
Rối loạn điện giải 
*Giảm K+: thường do dùng lợi tiểu, hay gây NTTT ở nhiều 
bệnh nhân thiếu máu cục bộ và NMCT cấp, đặc biệt ở bệnh 
tim đang dùng digital ở nồng độ điều trị. 
*Tuy nhiên giảm K+ không gây NTTT ở người bình thường 
hay tăng huyết áp nhẹ và trung bình nếu K+ không dưới 3 
mEq/l. NTTTsẽ xuất hiện nhiều hơn nếu nồng độ K+ giảm 
hơn và khi bệnh nhân đang dùng lợi tiểu ≥ 2 năm. 
*Bệnh thận mạn và lọc thận: NTTT đơn giản hay phức tạp 
gặp ở bệnh nhân với bệnh thận mạn ngay sau khi lọc thận 
và 6h sau đó. Nồng độ K+ thấp là nguyên nhân gây ra 
NTTT, nên cần theo dõi nồng độ K+ sau chạy thận . 
*Acromegaly: bệnh này làm tăng NTTT phức tạp. 
9 
Tiêu chuẩn NTTT 
*Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có 
hình dạng bất thường, độ rộng > 0.12 sec 
*Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là 
nghỉ bù hoàn toàn. 
*Khoảng R-R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng với 
2 lần khoảng R-R cơ bản, điều này cho thấy nhịp 
ngoại vị không làm ảnh hưởng nút xoang. 
*Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm. 
Tuy nhiên có thể có sóng P ngược sau NTTT do 
dẫn truyền ngược. 
*Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với 
hướng chính của phức bộ QRS đến sớm. 
Conditions Associated With VA That Can Be Diagnosed With 
Echocardiography 
Disease Entity Diagnostic Accuracy 
Dilated cardiomyopathy 
Ischemic cardiomyopathy 
Hypertension with moderate to severe LVH 
Valvular heart disease 
Arrhythmogenic right ventricular 
 cardiomyopathy (ARVC) 
Brugada syndrome 
High 
High 
High 
High 
Moderate 
Poor 
General Evaluation for Documented 
or Suspected VA 
11 
Đặc điểm QRS ở bệnh tim mạch 
Đặc điểm phức bộ 
QRS của NTTT 
Bệnh nhân không 
có bệnh tim 
Bệnh nhân với 
bệnh tim nặng 
Biên độ (mm) ≥ 20 ≤ 10 
Bề rộng (ms) 120 - 160 ≥ 160 
Hình thể Trơn láng, không 
có khấc 
Có khấc và không 
đều 
12 
 Ngoại tâm thu trên bệnh nhân suy 
tim 
13 
Phân độ NTTT theo Lown 
Độ Rối loạn nhịp 
0 Không có NTTT 
1 NTTT đơn dạng, không thường xuyên (unifocal; 
<30/h) 
2 NTTT đơn dạng, thường xuyên (unifocal; ³30/h) 
3 NTTT đa dạng (multiform) 
4A NTTT cặp (2 consecutive) 
4B NTTT chuỗi (3 consecutive) 
5 NTTT có dạng R-on-T 
14 
Phân độ NTTT lâm sàng 
*Thường xuyên (frequent): ≥ 10 NTTT/giờ (theo dõi trên Holter) 
hoặc ≥ 6 NTTT/phút khi khám 
*Thỉnh thoảng (occasional): < 10 NTTT/giờ (theo dõi trên Holter) 
hoặc < 6 NTTT/phút khi khám. 
15 
 Ngoại tâm thu do giao cảm 
Ngoại tâm thu thất 
16 
Ngoại tâm thu do chậm xoang, suy 
nút xoang 
17 
Ngoại tâm thu do rung nhĩ nhịp 
chậm: do block, do ngộ độc digital, 
do thuốc 
18 
 Phân biệt phó tâm thu và ngoại tâm 
thu do nhịp chậm 
19 
 Ngoại tâm thu trong nhịp chậm có 
QT dài 
20 
 Ngoại tâm thu do block tim độ cao 
21 
Trong NMCT có ngoại tâm thu 
22 
Ngoại tâm thu thất có dẫn truyền 
ngược lên nhĩ 
23 
Luân phiên sóng T và rối loạn nhip thất 
Nhịp nhanh thất sau luân phiên sóng T 
Cơn rung thất trên Holter điện tâm đồ 
Antiarrhythmic Drugs 
* Beta Blockers: Effectively suppress ventricular ectopic beats & 
arrhythmias; reduce incidence of SCD 
* Amiodarone: No definite survival benefit; some studies have 
shown reduction in SCD in patients with LV dysfunction especially 
when given in conjunction with BB. Has complex drug interactions 
and many adverse side effects (pulmonary, hepatic, thyroid, 
cutaneous) 
* Sotalol: Suppresses ventricular arrhythmias; is more pro-
arrhythmic than amiodarone, no survival benefit clearly shown 
* Conclusions: Antiarrhythmic drugs (except for BB) should not be 
used as primary therapy of VA and the prevention of SCD 
Therapies for VA 
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular 
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death 
Non-antiarrhythmic Drugs 
♥ Electrolytes: magnesium and potassium administration can 
favorably influence the electrical substrate involved in VA; are 
especially useful in setting of hypomagnesemia and hypokalemia 
♥ ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and aldosterone 
blockers can improve the myocardial substrate through reverse 
remodeling and thus reduce incidence of SCD 
♥ Antithrombotic and antiplatelet agents: may reduce SCD by 
reducing coronary thrombosis 
♥ Statins: have been shown to reduce life-threatening VA in high-
risk patients with electrical instability 
♥ n-3 Fatty acids: have anti-arrhythmic properties, but 
conflicting data exist for the prevention of SCD 
Therapies for VA 
26 
27 
Điều trị NTTT nhịp không cao 
• Trong tình huống cấp tính: 
• Điều trị nguyên nhân (can thiệp tái tưới máu nếu do NMCT ST 
chênh lên...) 
*Dùng Atropine, Isuprel để nâng nhịp tim lên. 
*Nếu không hiệu quả có thể Pacing tạm thời để tăng nhịp tim lên. 
*Nếu nhịp tim tăng lên NTTT vẫn còn và nguy hiểm mới điều trị 
thuốc chống loạn nhịp. 
*Nếu nhịp tim tăng, NTTT hết --> duy trì ở tần số đó. 
*Có thể sử dụng truyền Magnesium (bệnh nhân có NTTT kèm 
nhịp tim chậm do chấn thương sọ não) 
28 
Điều trị NTTT nhịp không cao 
• Trong tình huống mạn tính: 
• Tìm nguyên nhân nhịp chậm, đặc biệt suy nút xoang. Chỉ điều trị 
khi thật cần thiết. 
*Làm tăng nhịp bằng các thuốc nhóm Xanthyl hay kích thích bêta 
2 nếu không có chống chỉ định. 
*Nếu có chỉ định đặt máy tạo nhịp, thực hiện đặt máy tạo nhịp 
trước. 
29 
Tiên lượng 
Liên hệ tới đột tử. 
*Không phải tất cả bệnh nhân có NTTT đều 
tăng nguy cơ đột tử do tim. 
*Các yếu tố làm tăng nguy cơ đột tử: 
*Có bệnh tim, loại bệnh tim. 
*NTTT thường xuyên và phức tạp (R-on-T, đa 
dạng, thành cặp, nhiều NTTT liên tiếp) 
*Đang dùng thuốc, 
*Có sự hiện diện đồng thời của các bệnh 
khác. 
30 
*Xin chân thành cảm ơn sự 
quan tâm theo dõi của quý 
Thầy Cô, đồng nghiệp!