Điều trị lấy huyết khối trong nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn - Vũ Đăng Lưu

Ts. Vũ Đăng Lưu 
Bộ môn CĐHA Trường ĐHY Hà nội 
Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai 
THIẾU MÁU NÃO CẤP 
Sinh lý bệnh: 
- Trung tâm: Tế bào không hồi phục 
 Tiến triển thành ổ nhồi máu 
- Chu vi ổ: 
+ Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu 
+ Khả năng 
 Hồi phục: nếu được tưới máu lại 
 Nhồi máu: nếu kéo dài 
Can thiÖp ®iÒu trÞ cøu vïng nµy 
CBF <10ml/100mg/min 
CBF < 30% 
CBV <2,7ml/1000mg 
CBV <40% 
5 
8% 
0,57 
18% 
CBF CBV TTP 
CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 
Bn nam, 36T, đột quị giờ thứ 4 
CLVT 
9 tháng sau 
Vùng tranh tốt- tranh sáng (Penumbra) rộng. 
Tắc đm cảnh trong và não giữa T 
Chụp CHT chẩn 
đoán nhồi máu não 
MSCT 
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
MCA MCA-ICA T ICA BA
27.00% 
78.00% 75.00% 
87.00% 
Tử Vong 
Tử Vong 
TỈ LỆ TỬ VONG KHI TẮC MẠCH LỚN 
Tắc ĐM lớn: tiên lượng hồi phục lâm sàng kém 
 Nghiên cứu các phương pháp điều trị nhóm đối tượng này 
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO 
TẮC MẠCH 
1. Điều trị nội khoa dùng thuốc tiêu sợi huyết 
2. Điều trị can thiệp nội mạch 
Dùng thuốc tiêu sợi huyết TM 
- NINDS 1995 
- ECASS III 1999 
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO 
TẮC MẠCH 
Giúp được 30% trường hợp có hồi phục lâm sàng tốt 
nếu đến <3 tiếng 
Điều trị càng sớm thì càng tốt ! 
Sớm nhưng không an toàn hơn ! 
Hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết 
đường tĩnh mạch! 
1) Hiệu quả chỉ trong 4.5 h đầu sau khi có triệu chứng! 
2) Hiệu quả đạt tái thông 
 Chỉ 25% khi tắc đoạn M1 
 Dưới 20% trường hợp đoạn tận ĐM cảnh « T » 
 Dưới 15% đoạn ĐM cảnh trong vùng cổ 
3) Chỉ có 5% tổng số Bn đột quỵ thiếu máu não được 
lựa chọn IV 
Can thiệp nội mạch 
 Hóa học: Dùng thuốc tiêu sợi huyết 
 Cơ học: Dùng dụng cụ lấy huyết khối 
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO 
TẮC MẠCH 
Bn nam 81T, đột quỵ giờ thứ 4.5, 
NISHH 18 
Sau bơm 10mg rtPA 
Kết hợp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động 
mạch có hiệu quả hơn là dùng đường tĩnh mạch đơn thuần! 
Hiện nay, lấy huyết khối khi tắc ĐM lớn bằng 
cơ học luôn luôn được lựa chọn đầu tiên đối 
với các nhà điện quang can thiệp thần kinh! 
Chỉ định lấy huyết khối 
 Tắc động mạch lớn: cảnh trong, não giữa, đốt 
sống thân nền 
 Thời điểm can thiệp sau đột quỵ 
- ≤ 6-8 tiếng 
- ≤ 12-24 tiếng đối với hệ đốt sống thân nền 
 Có vùng tranh tối- tranh sáng 
Hệ thống 
Merci 
Hệ thống khoan và hút 
Penumbra 
Pump-Canister
Tubing
Sterile
Aspiration
Tubing
RHV to
Reperfusion
Catheter on/off switch
Revive Solitaire 
Trevo 
n Tuổi 
TB 
NIS
HH 
Time Tổng thời 
gian can 
thiệp 
Tái thông mRS≤ 2 TV 
3th 
Merci 357 63-68 18 4.3h 120’ 59,1% 
(211/357) 
31,5% 37,8% 
Penumbra 455 58-66 18 4.5h 64,6’ 
 (44-85) 
86,6% 
(394/455) 
36,6% 20,7% 
Stent 113 62-68 19 4.2h 54,7’ 
(47-62) 
92,9% 
(105/113) 
46,9% 12,3% 
Stent Solitaire FR (EV3) 
 Trước tiên: Tạo luồng thông tạm thời 
 Sau đó: Lấy huyết khối 
Case 1 
• Bn nam 53T, liệt đột ngột ½ người P, thất ngôn cách 
vào viện 4 tiếng: 
 - Khám LS: NISHH 25 điểm 
• Tiền sử bệnh lý: (-) 
• Các xét nghiệm đông máu: bình thường 
 - PT 95.2%, APTT 1.08; Fibrinogen: 3.098 
 - D-Dimmer 0.636 (<0.48), 
 - Fibrinogen 5 (2- 4) 
 - INR bt 
 - Protein S 114.4 và Protein C 135.7 (70-130) 
• Bn được chỉ định chụp MRI 
Hoàn thành các thăm khám xét nghiệm sau 30’ 
Vùng tranh tốt- tranh sáng (Penumbra) rộng. 
Tắc đm cảnh trong và não giữa T 
Sau mở và kéo Solitaire 2 lần, TIMI III 
Trước can thiệp 
Mở kéo Solitaire 
Huyết khối được lấy ra 
Can thiệp trong 60’ 
12mg rtPA- IA 
Vùng nhồi máu không lan 
rộng trên Diff. 
Tưới máu bình thường 
Tái thông hoàn toàn 
• BN đi lại bình thường sau 1 ngày can thiệp 
MRI sau 4 tiếng can thiệp 
 CT scanner 1 ngày sau: máu tụ nhỏ 
10mm. Không triệu chứng 
 Vùng nhồi máu không đổi. 
 Sau 4 tháng 
- MRI sau 4 tháng 
- Hồi phục hoàn toàn khi ra viện: mRS 0 
Sau can thiệp 
Case N02: BN nam, 52T, đột quỵ giờ thứ 2, liệt ½ P, 
dùng thuốc rtPA sau 1 tiếng không hiệu quả 
Dùng Solitaire 
kéo 7 lần 
MRI sau 24h 
Tỉnh hoàn toàn 
mRS 1: tay 4/5 
Stent Solitaire FR (EV3) 
 Ưu điểm: 
 Tái lập mở thông nhanh 
lòng mạch +++ 
 Tăng diện tiếp xúc huyết 
khối với rtPA 
 Hầu như luôn hiệu quả 
 Dễ sử dụng 
• Nhược điểm 
• Nguy cơ làm vụn cục huyết 
khối và di chuyển 
88.66 
6.67 6.67 
Đm tắc 
Đm cảnh trong 
Đm não giữa 
ĐM thân nền 
KẾT QUẢ NC TẠI BV BẠCH MAI 
24 BN (10 Nam/ 14 Nữ) 
Tái thông tốt: (TICI 2b-3) = 82.4% 
Kém/ Không tái thông = 17.6% 
010
20
30
40
50
60
70
80
mRS <=2 2<mRS<6 mRS=6
75 
12.5 12.5 
Tình trạng hồi phục lâm sàng 
mRS <=2
2<mRS<6
mRS=6
HỒI PHỤC LÂM SÀNG SAU 3 THÁNG 
HỒI PHỤC LS TỐT/ TÁI THÔNG TỐT = 85% 
HỒI PHỤC LS LIÊN QUAN THỜI KHOẢNG 
THỜI GIAN BẮT ĐẦU CAN THIỆP 
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
mRS≤ 2 mRS >2
88.89% 
11.11% 
40.00% 
60.00% 
≤ 4.5h 
> 4.5h
P<0.05 
60% 
3. 33% 
6.67% 
Chảy máu 
Chảy máu không triệu 
chứng 
Không chảy máu 
Chảy máu có triệu 
chứng 
CHẢY MÁU NỘI SỌ SAU ĐIỀU TRỊ 
• Castano: 6,67% 
• TREVO 2: 7% 
• SWIFT: 2% 
• Machi: 1,79% 
Can thiệp nội mạch dùng dụng cụ stent 
lấy huyết khối có vẻ tốt 
Nhưng!!! 
SYNTHESIS 
SYNTHESIS 
Randomized 362 pts within 4.5 hours 
NIHSS >1: No randomized in artery occlusion 
Endovascular Therapy: mean time: 3.75h 
165/181 pts 
IV rt-PA alone: mean 
time 2.75h 
181 pts 
IA rt-PA 
Via standard 
microcatheter 
MERCI 
Retriever 
Penumbra 
Aspiration 
Solitaire 
Stent Retriever 
66,06% 
109/165 
5,45 % 
9/165 
10,91% 
18/165 
3,03 % 
5/165 
Trevo stent 
3,03 % 
5/165 
-Tỉ lệ dùng Stent thấp trong can thiệp nội mạch!!! 
- Không thể dùng dụng cụ lấy huyết khối cho bệnh nhân 
ko tắc mạch lớn !!! 
- Dùng dụng cụ lấy huyết khối ko đồng nhất!!! 
- BN TIA trong nhóm nghiên cứu!!! 
IMS III 
IMS III 
IV rt-PA initiated within 3 hours 
NIHSS ≥ 10 (or 8-9 with ICA, M1, BA occlusion 
on CTA) 
Randomized within 40 min of IV rt-PA start: 656 
Adjunctive endovascular Therapy 
Start by 5 hours, max duration of 2 hours, 
completed by 7 hours: 434 pts 
IV rt-PA alone 
222 pts 
IA rt-PA 
Via standard 
microcatheter 
IA rt-PA 
Via EKOS 
Ultrasound 
catheter 
MERCI 
Retriever 
Penumbra 
Aspiration 
Solitaire 
Stent Retriever 
37,8% 
164/434 
34,3% 
149/434 
1,2% 
5/434 
-Tỉ lệ dùng Stent quá thấp rong can thiệp nội mạch!!! 
- Dùng dụng cụ lấy huyết khối MERCI, Penumbra quá cũ 
  thời gian lấy huyết khối 90’ 
- Can thiệp nội mạch bổ xung sau giờ thứ 5 
( IMS II: cứ 30’ muộn hơn, thì giảm 10% hồi phục lâm sàng) 
-Tỉ lệ dùng rtPA IA quá nhiều 
NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CHỜ ĐỢI 
1) Giả thuyết: 
 IV + MT (Stent retrieve) vs IV trong 4.5h đầu 
2) Lựa chọn BN: 
 NIHSS: 9 -> 25 
 Tuổi: 18 – 80 
3) Tắc đm lớn 
4) Thời gian trì hoãn rất ngắn từ IV-> MT 
5) Khác biệt hiệu quả 2 nhóm >10-15% 
Kết luận 
 Nếu điều trị sớm, tái thông dòng chảy 
nhanh thì kết quả hồi phục tốt hơn 
 Dùng stent lấy huyết khối khi tắc mạch 
lớn: tái thông nhanh, tỉ lệ tái thông cao 
Trân trọng cảm ơn!