Điều trị bệnh tăng huyết áp - Phạm Nguyễn Vinh

 dụng điều trị THA : chlorthalidone, chẹn alpha. Các thuốc UCMC, ức chế calci, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn bêta không làm tăng RLCD khi so sánh với placebo.
Các biện pháp điều trị RLCD trên bệnh nhân THA bao gồm : 
Tránh sử dụng thuốc hạ HA làm tăng RLCD
Thay đổi lối sống : tập luyện thể lực nhiều hơn, giảm cân (người béo phì RLCD ­), bỏ thuốc lá
Có thể sử dụng Sildenafil (ViagraÒ) hoặc các thuốc ức chế phosphodiesterase-5 khác. Cần chú ý không sử dụng nitrates ở các bệnh nhân có sử dụng các thuốc này.
 Điều trị THA trên bệnh nhân đang phẫu thuật
Cần kiểm soát ổnđịnh HA trước phẫu thuật. Trong lúc dẫn đầu gây mê và đặt nội khí quản HA có thể gia tăng. Tất cả bệnh nhân có HA > 180/110 mmHg cần có HA kiểm đoán được trước phẫu thuật. Đối với phẫu thuật chương trình, HA cần ổn định từ vài ngày hay vài tuần lễ trước. Đối với phẫu thuật khẩn, cần dùng các thuốc TTM như nicardipine, sodium nitroprusside, labetalol để kiểm soát HA.
Trong lúc phẫu thuật hay sau phẫu thuật nếu HA gia tăng cần kiểm soát HA bằng thuốc TTM giống như điều trị THA tối khẩn.
Cần chú ý là hiện tượng đau và quá tải thể tích thường là nguyên nhân của THA sau phẫu thuật.
 Điều trị THA trên bệnh nhân có hội chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea syndrome)
Tại các nước phương Tây, tần suất hội chứng ngưng thở khi ngủ (NTKN) khoảng 2-4% người lớn. Trên 50% bệnh nhâncó hội chứng NTKN bị THA. Béo phì thường gặp ở NTKN, do đó ở bệnh nhân THA có BMI > 27 kg/m2, cần nghĩ đến nguyên nhân có thể do hội chứng NTKN.
Các triệu chứng của hội chứng NTKN bao gồm : ngáy, có lúc ngưng thở khi ngủ (có người thấy), thở không đều, ngủ không yên, mệt vào lúc thức dậy buổi sáng. Cần hỏi người ngủ cùng phòng để xác định bệnh bằng phương tiện cận lâm sàng: khảo sát giấc ngủ bằng máy (polysomnography).
Bệnh nhân NTKN sẽ có bệnh lý tim mạch cao : THA, suy tim, loạn nhịp tim, NMCT và đột quỵ. Các giai đoạn ngưng thở khi ngủ sẽ làm giảm bão hòa oxy máu, do đó kích hoạt giao cảm dẫn đến THA và các biến chứng tim mạch khác. Có tương quan trực tiếp giữa độ nặng của các giai đoạn ngưng thở trong lúc ngủ với mức độ THA (66).
Kiểm soát HA trên bệnh nhân hội chứng NTKN rất khó nếu chỉ dùng thuốc. Các biện pháp điều trị bao gồm: thay đổi lối sống, quan trọng nhất là giảm cân nặng ; phối hợp thuốc ; cải thiện giấc ngủ bằng máy thở với chế độ thở áp lực dương liên tục (CPAP – continuous positive airway pressure). Không thuốc hạ HA nào được chứng minh có hiệu quả vượt trội ở bệnh nhân NTKN.
 Điều trị THA trên bệnh nhân ghép thận 
THA thường xảy ra ở bệnh nhân được ghép cơ quan ; đặc biệt ở bệnh nhân ghép thận, > 65% bị THA (67). Cơ chế THA ở bệnh nhân ghép thận bao gồm nhiều yếu tố :
Co mạch và biến đổi cấu trúc mạch máu do các thuốc chống miễn dịch như cyclosporine và tacrolimus.
Corticosteroids dùng lâu dài 
Tổn thương chức năng thận mới ghép
Hẹp động mạch thận mới ghép
Điều trị THA trên bệnh nhân ghép thận thường cần phối hợp nhiều thuốc. Mục tiêu huyết áp là 3 thuốc nhằm đạt mục tiêu HA.
7.18 Điều trị THA do bệnh mạch máu thận
THA ở mọi mức độ có thể là do hẹp nặng động mạch thận. Tuy nhiên THA do hẹp động mạch thận thường nặng, độ 2 hoặc THA kháng trị. 
THA do hẹp ĐMT rất quan trọng vì đây là bệnh chữa khỏi được (tái lưu thông ĐMT bằng stent hoặc phẫu thuật). Ngoài ra nếu không được phát hiện và điều trị đúng, bệnh sẽ tiến triển đến tổn thương thận không hồi phục. Khoảng 25% bệnh nhân suy thận mạn là do bệnh mạch máu thận 2 bên; do đó tất cả bệnh nhân suy thận mạn cần loại trừ nguyên nhân bệnh mạch máu thận.
Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mạch máu thận là xơ vữa ĐMT gây hẹp (atherosclerotic stenosis), còn lại là ĐMT sợi hóa (fibro plastic renal artery).
Mấu chốt lâm sàng về THA do bệnh mạch máu thận bao gồm : 
Khởi phát THA từ tuổi < 30 (đặc biệt ở bệnh nhân không có tiền sử gia đình) hoặc khởi phát THA nặng ngay từ sau tuổi 55.
Âm thổi ở bụng và bên hông; đặc hiệu hơn nếu là âm thổi tâm thu tâm trương
THA kháng trị hoặc THA tiến triển nhanh
Phù phổi giảm nhanh nhưng tái phát (recurrent flash pulmonary edema)
Suy thận chưa rõ nguyên nhân; đặc biệt ở bệnh nhân suy thận mà cặn lắng nước tiểu bình thường
Có bệnh mạch máu xơ vữa lan tỏa đi kèm; nhất là ở bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng
Suy thận cấp do thuốc hạ HA, đặc biệt do UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II
Các trắc nghiệm hình ảnh sau giúp tầm soát hẹp ĐMT: xạ ký thận đồng vị phóng xạ kèm captopril, siêu âm Doppler màu, ảnh cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện toán đa nhát (MSCT) có kèm cản quang. Chẩn đoán xác định bằng chụp mạch máu thận.
Điều trị THA do bệnh mạch máu thận bao gồm: tái lưu thông mạch máu thận (stent hoặc phẫu thuật), phối hợp thuốc nhằm đạt mục tiêu HA và thay đổi lối sống (rất cần ngưng thuốc lá). Tái lưu thông mạch máu thận ngoài hiệu quả giảm HA còn giúp bảo tồn chức năng thận. Cần theo đúng chỉ định khi tái lưu thông động mạch thận bị hẹp do xơ vữa động mạch.
TÓM TẮT BÀI
THA là bệnh phổ biến và ngày càng tăng. THA là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch, từ đó dẫn đến các bệnh tim mạch nặng như bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi và bệnh mạch máu thận.
Điều trị THA có nhiều tiến bộ không ngừng, do hiểu biết nhiều hơn về bệnh sinh học, phát hiện các thuốc mới và các kỹ thuật can thiệp nội ngoại khoa. Điều trị nội khoa luôn luôn bao gồm điều trị không thuốc (thay đổi lối sống) và điều trị bằng thuốc.
TỪ KHÓA
Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp thứ phát, thuốc hạ áp, ức chế men chuyển, hệ Renin- Angiotensine.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Hiện nay, chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện dựa trên trị số huyết áp tâm thu hoặc tâm trương, đo bằng huyết áp kế điện tử có băng vải quấn cánh tay. Được coi là THA độ 1 khi
Huyết áp tâm thu 140-159 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 100-99 mmHg
Huyết áp tâm thu 140-159 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 90-99 mmHg
Huyết áp tâm thu 160-179 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 90-99 mmHg
Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg
Điều trị huyết áp đạt mục tiêu sẽ giúp:
Giảm nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh thận mạn
Giảm nguy cơ đột quỵ, bệnh mô liên kết, bệnh thận mạn
Giảm nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh phổi mạn tắc nghẽn
Giảm nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh tuyến tiền liệt
 Bệnh nhân nam 50 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp độ 1, các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện trước điều trị bao gồm:
Huyết đồ, đường máu, creatinine máu, bilan lipid máu, cơn đồ, đạm niệu vi lượng
ECG, x-quang ngực, đo ABI, soi hoặc chụp võng mạc, siêu âm tim
a + b
Chỉ cần a
Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là thiết yếu cho bệnh nhân Tăng huyết áp:
THA giai đoạn 1
THA giai đoạn 2
THA giai đoạn 3
THA mọi giai đoạn
Các cơ quan bia cần quan tâm trước và trong khi điều trị bệnh nhân THA bao gồm:
Mắt, tim, não
Thận, động mạch ngoại vi
Tất cả a + b
Chỉ tim và não là quan trọng
Hiện nay, phối hợp thuốc hữu ích và phổ biến nhất trong điều trị tăng huyết áp là:
Ưc chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II với đối kháng calci nhóm dihydropyridine
Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II với lợi tiểu thiazide
Ưc chế men chuyển kết hợp với chẹn thụ thể angiotensin II
Cả a và b
 Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, mãn kinh bị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường. Nhằm đạt mục tiêu huyết áp và bảo vệ thận ưu tiên sử dụng nhóm thuốc sau:
Ức chế men chuyển, lợi tiểu
Ưc chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II
Ưc chế men chuyển hoặc chẹn beta
Ưc chế calci kèm chẹn beta
Bệnh nhân nữ 30 tuổi, có thai 6 tháng, được chẩn đoán tăng huyết áp độ 2. Thuốc điều trị nên tránh là:
Chẹn beta, hydralazine
Chen beta, ức chế calci
Ưc chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II
Ưc chế calci, methyldopa
Bệnh nhân nam 60 tuổi, Tăng huyết áp có độ lọc cầu thận ước lượng là 55ml/ph/ 1,73 m2 diện tích cơ thể bệnh nhân đã được điều trị bằng 10 mg Amlodipine/ngày, tuy nhiên huyết áp chưa đạt mục tiêu vẫn là 160/90 mmHg, tần số tim là 55 nhát/phút. Thuốc nên phối hợp là:
Ưc chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II
Chẹn beta
Lợi tiểu
Methyldopa
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, tăng huyết áp kèm bệnh động mạch vành mạn (bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định). Thuốc hạ áp nên sử dụng là:
Ức chế calci, chẹn beta
Ưc chế men chuyển
Lợi tiểu
a + b
Đáp án: 
1.b	2. a	3.c 	4.d 	5.c	
6.d 	7.b 	8.c 	9. a 	10. d	
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu trong nước
Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1989). “Khảo sát dịch tễ bệnh THA tại một vài tỉnh ở miền Bắc và miền Trung Việt Nam”. Báo cáo tại Hội nghị tim mạch Quốc gia lần 2 
Nguyễn Thị Trúc và cộng sự. (1992). “Khảo sát dịch tễ bệnh THA tại quận 5 TP HCM”. Báo cáo tại Hội nghị Tim mạch Quốc gia lần 3.
Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn và cộng sự (2003). “Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001 – 2002”. Báo cáo tại Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng.
Tài liệu ngoài nước
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al (2002). “Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study”. JAMA, 287, pp.1003-1010.
Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al (1990). “Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I. Prolonged difference in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias”. Lancet, 335, pp. 765-774.
“The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7 Report”( 2003). JAMA, 289, pp. 2560-2572
“Joint National Committee of Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of JNC” (1997). Arch . Intern Med, 157, pp. 2413 – 2446
Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al (2001). “Assessment of frequency of progression to hypertension in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study”. Lancet, 358, pp. 1682 – 1686
Neal B, Mac Mahon S, Chapman N (2000). “Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and other blood pressure lowering drugs”. Lancet, 356, pp. 1955 – 1964.