Điện tâm đồ tim nhanh trên thất - Phan Đình Phong

BS. Phan Đình Phong 
Viện Tim mạch Việt Nam 
ecg of Supraventricular tachycardia 
®¹i c¬ng 
 Tim nhanh trên thất (supraventricular 
tachycardia) bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp 
nhanh có nguồn gốc từ “tầng trên” tâm thất 
với sự tham gia của tâm nhĩ hoặc nút nhĩ thất 
hoặc cả hai. 
 Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện 
sinh lý tim chúng ta đã hiểu được cơ chế gây 
loạn nhịp từ đó phân loại cơn tim nhanh trên 
thất cũng như lựa chọn được phương pháp 
điều trị hữu hiệu nhất. 
®¹i c¬ng 
 Nhịp xoang nhanh (kịch phát) 
 Rung nhĩ/ cuồng nhĩ 
 Nhịp nhanh nhĩ 
 Nhịp bộ nối gia tốc/ nhịp nhanh bộ nối 
 Tim nhanh kịch phát trên thất: 
 Tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) qua đường phụ 
 Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
NHÞP NHANH XOANG 
 Sóng P có đặc điểm P xoang: dương ở D1, D2, 
aVF, V4-6 và âm ở aVR. 
 Tần số tim > 100 ck/ph. 
 Cơn tim nhanh kịch phát xoang (tim nhanh vào 
lại nút xoang) 
NHÞP NHANH XOANG 
Trẻ 1 ngày tuổi bị Ebstein 
có giãn lớn nhĩ phải. ĐTĐ 
(A) cho thấy nhịp tim 
nhanh 210 ck/ph, đột 
ngột giảm xuống còn 160 
ck/ph (B) với sóng P giữ 
nguyên hình dạng. Trong 
trường hợp này, nhiều 
khả năng là nhịp nhanh 
do vào lại nút xoang 
A 
Trẻ 1 ngày tuổi bị Ebstein 
có giãn lớn nhĩ phải. ĐTĐ 
(A) cho thấy nhịp tim 
nhanh 210 ck/ph, đột 
ngột giảm xuống còn 160 
ck/ph (B) với sóng P giữ 
nguyên hình dạng. Trong 
trường hợp này, nhiều 
khả năng là nhịp nhanh 
do vào lại nút xoang 
B 
NHÞP nhanh nhĨ 
 Sóng P’ có đặc điểm khác với P xoang. 
 Dẫn truyền nhĩ thất có thể là 1:1, 2:1 
hoặc dẫn truyền nhĩ thất biến đổi. 
 Tùy theo đặc điểm P’ là đơn dạng hay đa 
dạng: cơn tim nhanh nhĩ một ổ/ cơn tim 
nhanh nhi đa ổ. 
Tim nhanh nhĩ với bloc 
nhĩ thất 2:1 
Tim nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất biến đổi 
Tim nhanh nhĩ với bloc nhĩ thất > 2:1 thường gặp ở 
những BN đã được dùng thuốc chống loạn nhịp 
Tim nhanh nhĩ đa ổ 
nhÞp nhanh bé nèi 
 Để chỉ nhịp nhanh do bộ nối (nút nhĩ thất-His) 
tăng tính tự động, phát xung nhanh hơn nút 
xoang. 
 Có thể thấy P xoang phân ly với QRS bộ nối. 
 Có thể thấy sóng P’ dẫn ngược ở ngay trước 
hoặc ngay sau QRS. 
 Phân biệt với TNKPTT chủ yếu dựa vào đặc 
điểm “gia tốc” cơn tim nhanh. 
Nhịp bộ nối gia tốc, tần số < 100 ck/ph 
Nhịp nhanh bộ nối, nhìn thấy P xoang phân ly 
ở BN bị ngộ độc digoxin 
 XuÊt hiÖn vµ kÕt thóc ®ét ngét. TÇn sè tim rÊt 
nhanh (140-220ck/ph) vµ rÊt ®Òu. 
 ThÊt ®å (QRS) cã h×nh d¹ng b×nh thêng (QRS 
thanh m¶nh gièng lóc nhÞp xoang). Trõ trêng 
hîp cã dÉn truyÒn lÖch híng lµm QRS gi·n 
réng. 
 Cã hai d¹ng: C¬n Tim nhanh vµo l¹i nót nhÜ thÊt 
(AVNRT): Sãng P’ khã x¸c ®Þnh v× lÉn vµo QRS-
T. C¬n Tim nhanh vµo l¹i nhÜ thÊt (AVRT): sãng 
P’ thêng ®i sau QRS mét ®o¹n ng¾n. 
tim nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt 
TNVLNNT TNVLNT 
Vßng vµo l¹i 
Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất với 
dấu hiệu “giả sóng R ở V1” 
DI 
V3 
DIII 
DII 
aVR 
aVL 
aVF 
V1 
V2 
V5 
V4 
V6 
Tim nhanh vào lại nhĩ thất với P’ 
đi sau QRS một đoạn ở V1 
Cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) có thể thấy 
HC WPW lúc nhịp xoang 
§iÖn t©m ®å víi chuyÓn ®¹o thùc qu¶n 
§iÖn t©m ®å víi chuyÓn ®¹o thùc qu¶n h÷u Ých 
trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt tim nhanh trªn thÊt 
Nhịp nhanh QRS hẹp 
(Thời gian QRS <0.12s) 
 Đều Không đều 
Rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ có 
mức dẫn truyền nhĩ thất thay đổi 
Có nhìn thấy sóng P không? 
Tần số nhĩ có lớn hơn tần số thất không 
Ngắn ( RP < PR) 
Cuồng nhĩ hoặc nhịp nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP 
 Dài (RP > PR) 
Nhịp nhanh nhĩ 
Nhịp nhanh vào lại nút 
nhĩ thất thể không điển 
hình 
PR >70ms PR < 70ms 
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ 
thất (NNVLNNT) 
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất 
 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
 Nhịp nhanh nhĩ 
Không 
thấy 
 Có thấy 
 Có Không thấy 
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt nhÞp nhanh víi QRS hÑp 
Chẩn đoán phân biệt giữa các thể 
tim nhanh trên thất là một trong những 
vấn đề hóc búa nhất của điện tâm đồ bề mặt 
Tim nhanh trên thất kèm theo bloc 
nhánh từ trước 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
V3 
DIII 
DII 
aVR 
aVL 
aVF 
V1 
V2 
V5 
V4 
V6 
DI 
Tim nhanh trên thất kèm theo bloc 
nhánh chức năng (dẫn lệch hướng) 
Cơn Tim nhanh vào lại nhĩ thất kiểu 
ngược chiều (Antidromic AVRT) 
Trân trọng cảm ơn Quý đồng nghiệp !!!