Dị ứng thuốc ở trẻ em

g thuốc ở trẻ emChang-Keun Kim, M.D., Ph.D.Asthma & Allergy CenterInje University-Sanggye Paik HospitalSeoul, Korea WORKSHOP in HANOI on April 29, 2017Báo cáo các tác dụng phụ của thuốc tại Hàn QuốcTổng số báo cáo: khoảng 230,000 lần trong năm 2016 Nhẹ 68.3%, Trung bình 26.8% Nặng 4.9%Source: open KFDA Reports. 2016Year5 loại thuốc có tác dụng phụ tại Hàn QuốcChống viêm giảm đau- 13.6%, thường gặp nhấtThuốc chống ung thư- 9.3%Kháng sinh - 8.1%Thuốc cản quang- 8.0%Thuốc tổng hợp- 7.8%Source: open KFDA Reports. 2016Báo cáo các tác dụng phụ của thuốc tại Hàn QuốcThường có một số triệu chứng sauBan ngoài daPhát banNgứa daKhó thở Đau đầu nhẹ, choáng, mất ý thứcCác triệu chứng dị ứng thuốcTriệu chứng chính: khó thở sau điều trị corticoid ở phòng cấp cứuTuổi/giới : trẻ trai 9 tuổiTiền sử gia đình: Mẹ bị hen Chẩn đoán ban đầu : hen phế quản5- 10 phút sau tiêm tĩnh mạch hydrocortisone trẻ xuất hiện khó thở và khò khèShock phản vệ liên quan corticoid30 phút sau, trẻ xuất hiện buồn nôn, chóng mặt, mệt lảKhi vào ICU, trẻ hôn mê, khó thở, phù toàn thân, tụt huyết áp, mạch chậmSau khi đặt nội khí quản, hồi sức tim phổi, tiêm dopamine và noradrenalin, he được thở máy do suy hô hấpShock phản vệ liên quan corticoidQuá mẫn tức thời với corticosteroids: chuỗi ca bệnh ở New Zeland Bao gồm 28 phản ứng (trên 23 bệnh nhân), đường truyền chủ yếu là tiêm nội khớp (13), uống (7), tĩnh mạch (3) và các đường khác (5). tests da dương tính ở 8/23 bệnh nhân, 7/8 bệnh nhân có tiền sử phản vệ liên quan corticoid. Test lẩy da và test nội bì đều dương tính.Baker at al. Clin Exp Allergy. 2015 Các phản ứng quá mẫn tức thờiCase lâm sang (vào viện: 15/04/2017)Lý do vào viện: ban ngoài da, khó thở, chóng mặt sau điều trị bằng Amoxicillin Tuổi/giới : trẻ trai 4 tuổiTiền sử gia đình : Mẹ (34 tuổi), dị ứng penicillin	 bà ngoại ( 62 tuổi), dị ứng penicillinTiền sử bản thân : dị ứng sữaVào viện Sau 6 ngàyKháng sinh và dị ứng thuốcKháng sinh gây dị ứng nhiều nhất là penicillin và cephalosporin. Triệu chứng nhẹ bao gồm đỏ da, ngứa, bong vẩy da và phù.Triệu chứng nặng bao gồm tổn thương da dạng mụn phỏng nước, ảnh hưởng thị giác và phù toàn thân hoặc ngứa. Phản ứng nặng bao gồm hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)Shock phản vệ: Co thắt thanh quản, khó thở, đau đầu, chóng mặt và khò khè.Shock phản vê là phản ứng đột ngột, có thể ảnh hưởng tính mạng** Shock phản vệ có thể xảy ra khi vận động sau khi tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, ví dụ vận động sau khi uống thuốc kháng sinhCác dấu hiệu và triệu chứng dị ứngCác dị ứng khác, ví dụ dị ứng lông mèoTiền sử gia đình dị ứng thuốc kháng sinhTần suất sử dụng thuốc kháng sinhBệnh mạn tính kéo dài làm hệ miễn dịch mẫn cảmCác yếu tố làm tăng nguy cơ dị ứng thuốc? Đặc hiệuĐộ nhạyDễ thực hiệnNhanh (có kết quả sau 15-20 phút)Là biện pháp có tính giáo dục với bệnh nhânTest lẩy da(SPT)Độ nhạy cao hơn test lẩy daCó thể gây dương tính giảCó thể gây phản ứng toàn thânChỉ nên thực hiện nếu test lẩy da dương tính và nghi ngờ thuốc dị ứng Test nội bì(IDT)Penicilline là thuốc duy nhất có hiệu quả Không có hiệu quả để chẩn đoán dị ứng qua trung gian IgE với những thuốc kháng sinh không phải penicillinTest da dương tính không có nghĩa là bệnh nhân không có nguy cơ dị ứng thuốcEmpedrad R et al. J Allergy Clin Immunology 2003Test da với thuốc kháng sinhXét nghiệm máu- IgE đặc hiệu với thuốcCó các dị nguyên thương mạiPhadia CAP®/ImmunoCAP(fluorescent enzyme immunoassay, FEIA)Độ nhạy thấp và đắt tiền hơn test daĐộ nhạy với penicillins/amoxicillin từ 38-54%Độ đặc hiệu với penicillins/amoxicillin từ 87-100%Kết quảDương tính ≥ 0.7 kU/L (Class 2)Chẩn đoán dị ứng thuốcNasr et al., J Med Microb Diagn 2016Antihistamin: giảm các triệu chứng nhẹ như ngứa, banAdrenalin: điều trị các phản ứng nặng như shock phản vệSteroids: giảm viêmGiải mẫn cảm: dùng từng liều nhỏ tăng dần (nếu bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc kháng sinh)** Phần lớn bệnh nhân giảm dần dị ứng penicillin theo thời gian, kể cả những bệnh nhân có phản ứng nặng như shock phản vệĐiều trị dị ứng kháng sinh? Dị ứng thuốc chống hạ sốtKim CK et al. Pediatr Int. 2013Tác dụng phụ của Dexibuprofen Hiệu quả và tính an toàn của thuốc hạ sốtCác tác dụng phụ được phân loại theo mức độ nặng (độ 1- 5, không rõ số liệu) không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa ba nhómTrong 159 tác dụng phụ, có 3 tác dụng độ 1 hoặc 2Cả 159 tác dụng phụ đều chứng minh không liên quan đến thuốcDị ứng thuốc giải mẫn cảmLiều Liều đầuLiều thứ 2Liều thứ 3Liều thứ 4Liều thứ 5Liều thứ 6Liều thứ 70.1 ml0.2 ml0.4 ml0.8 ml0.1 ml0.2 ml0.4 mlCác tác dụng phụ của thuốc giải mẫn cảm đường tiêm dưới daTác dụng tại chỗBan, phù3-7%Tác dụng toàn thân trung bìnhhen, mày đay, đau đầuTác dụng toàn thân nặngShock phản vệ(<30 phút)Cúm Đại dịch cúm năm 1918ở Tây Ban Nha(01/1918 – 12/1920)Ảnh hưởng 500 triệu người 50 – 100 triệu người chết  (3-5% dân số toàn thế giới) Tamiflu và tác dụng phụSource: MBC News Desk, S. KoreaSupported by Our Asthma & Allergy CenterTamiflu gây ra các hành vi bất thường và ảo giác Dị ứng vaccinPhù xuất hiện 4 - 6 giờ sau tiêm và kéo dài 2-3 ngàyQua trung gian IgE?Hay không?Phản ứng tại chỗ rộng: là nguy cơ của shock phản vệ?Phản ứng tại chỗ rộngQua trung gian IgE?đúng Phản ứng thuốc hai phaTế bào MastBạch cầu ưa baseBạch cầu ưa acidĐáp ứng của các tế bào IgEIgEĐáp ứng kháng thểIgG4Shock phản vệPhù tại chỗDị ứng vaccinShock phản vệ do vaccine rất hiếm gặp 1.3 trên 1 triệu liều vaccinMcNeil MM. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 868-878Tuy nhiên, có thể đe dọa tính mạngcần điều trị tích cựcnên tránhDị ứng vaccinDị ứng trứng là yếu tố nguy cơ shock phản vệ khi tiêm một số loại vaccinVí du vaccin cúm hoặc sởi được sản xuất bằng cách nuôi cấy virus trong phôi gàVấn đề cốt lõitrong shock phản vệ do vaccinChẩn đoán xác đinh phản vệ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Vaccine 2007; 25: 5675-5684.Thực hiện đúng quy trình tiêm phòng an toànXác định rõ loại vaccine gây shock/ thành phần vaccinChẩn đoán xác định định nghĩa shock phản vệShock phản vệ là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởiSudden onset Khởi phát đột ngột VÀCác dấu hiệu và triệu chứng tiến triển nhanh VÀẢnh hưởng nhiều cơ quan (≥2)Ruggeberg JU, Vaccine 2007; 25: 5675-5684.Tiêu chuẩn chínhchẩn đoán shock phản vệCác triệu chứng ngoài da (DER)Mày đay toàn thânPhù mạchNgứa toàn thân kèm ban ngoài daCác triệu chứng tim mạch (CDV)Tụt huyết ápCác dấu hiệu lâm sàng của shock mất bùRuggeberg JU, vaccine 2007; 25: 5675-5684.Các triệu chứng hô hấp (RES)Khò khè khí quảnStridor (tiếng rít thanh quản)Phù đường thở trênSuy hô hấpChẩn đoán xác định shock phản vệ theo định nghĩa của Brighton CollaborationVaccine 2007; 25: 5675-5684.Đảm bảo quy trình tiêm chủng an toàn Xác định rõ loại/ thành phần vaccin gây shockVấn đề cót lõitrong shock phản vệ do vaccinBộ dụng cụ cấp cứu sẵn cóĐiều trị shock phản vệ do vaccinTiêm phòngĐánh giá nguy cơTheo dõi trong 30 phútShock phản vệBệnh nhân nằm đầu thấpThông thoáng đườngthở, đánh giá hô hấp và tim mạchR/O ngấtAdrenaline (epinephrine) tiêm bắp mặt trước bên đùi0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) tối đa 0,5 mgNhắc lại adrenalin sau 5 phút nếu không đáp ứngCPRĐánh giá yếu tố nguy cơ là rất quan trọng Tiền sử dị ứng vaccin nặng? tiền sử dị ứng thuốc kháng sinh? Tiền sử dị ứng thức ăn nặng?Chỉ “dị ứng” nói chung không được làm lý do để trì hoãn hoặc không tiêm vaccin Phòng ngừa shock phản vệ do vaccinDị ứng trứng không phải yếu tố nguy cơ nặng của shock phản vệTrong 446 lần tiêm vaccin trên 374 bệnh nhân nguy cơ, chỉ có 6 phản ứng nhe, như nổi bạn, 1 bệnh nhân cần điều trị anti- histamin và các bện nhân còn lại không cần điều trị gìCronin J. Acta Paediatr 2012; 101: 941-945.Các báo cáo về phản ứng với vaccine sởi-quai bi-rubella (MMR) ở trẻ có tiền sử dị ứng trứng chứng minh tính an toàn của MMR với bệnh nhân dị ứng trứng.Greenhawt MJ. Safe administration of the seasonal trivalent influenza vaccine to children with severe egg allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:426-430.Owens G. Higher-ovalbumin-content influenza vaccines are well tolerated in children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;127:264-265.Erlewyn-Lajeunesse M. Influenza immunization in egg allergy: an update for the 2011-2012 season. Clin Exp Allergy 2011;41:1367-1370.James JM. Safe administration of influenza vaccine to patients with egg allergy. J Pediatr 1998;133:624-628.Dị ứng trứng không phải yếu tố nguy cơ nặng của shock phản vệNồng độ IgE đặc hiệu với vaccin cúm ANagao M, Fujisawa T, Ihara T, Kino Y. Highly increased levels of IgE antibodies to vaccine components in children with influenza vaccine-associated anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 861-867.12/2011 (whole product) từ nhà sản xuất A Biểu hiện CD203c trên bạch cầu ưa base liên quan đến vaccin cúm A của nhà sản xuất ANagao M, Fujisawa T, Ihara T, Kino Y. Highly increased levels of IgE antibodies to vaccine components in children with influenza vaccine-associated anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 861-867.Phenoxyethanol tang biểu hiện CD203c liên quan vaccine cúm A trên 8 bệnh nhân IVAVaccin pha loãngThimerosal không ảnh hưởng đến phản ứng bạch cầu ưa baseNagao M, Fujisawa T, Ihara T, Kino Y. Highly increased levels of IgE antibodies to vaccine components in children with influenza vaccine-associated anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 861-867.Chống chỉ định?Shock phản vệ với vaccine trong năm trước là chống chỉ định tuyệt đối cho lần tiêm vaccin sau. Nghiên cứu này cho thấy chất phụ gia Phenoxyethanol (PE) làm tăng phản ứng dẫn tới shock phản vệNhà sản xuất A quyết định không sử dụng PE trong sản xuất vaccin mùa tớiGợi ý lâm sàngShock phản vệ sau tiêm phòng cúm có thể do IgE đặc hiệu với thành phần vaccine cúm, có tên là protein HA và không liên quan đến protein trứng.Tuy nhiên, bản thân IgE đặc hiệu protein HA không đủ gây shock phản vệ, các tác nhân khác, như phenoxyethanol, trong trường hợp này, rất quan trọng.Kết luậnDị ứng thuốc và shock phản vệ ở trẻ em là vấn đề nghiêm trọng3 điểm cốt lõiChẩn đoán lâm sàng chính xácĐiều trị thích hợpXác định thành phần gây dị ứngVideo