Đánh giá tiến triển chức năng tâm thu thất trái tức thời và ngắn hạn sau bít ống động mạch ở người lớn - Nguyễn Lân Hiếu
ĐẶT VẤN ĐỀ
CÔĐM là bệnh TBS khá thường gặp, chiếm 10 – 12% các bệnh
TBS1
Ở nước phát triển đa số phát hiện và điều trị từ nhỏ nhưng ở các
nước đang phát triển như ở VN do điều kiện KTXH còn nhiều hạn
chế nên tỷ lệ bệnh nhân CÔĐM vẫn tồn tại đến tận tuổi trưởng
thành còn rất cao2
ng tim ≥ 25mmHg • Trên ĐTĐ: dầy thất trái khi chỉ số Sokolov >35 mm, dày nhĩ trái khi sóng P ở DII >0,12s, dày nhĩ phải khi sóng P ở DII>2,5mm. 1.Roberto M. Lang et al (2005). ASE 2005 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xử lý và phân tích dữ liệu Xử lý số liệu theo phần mềm STATA 12.0. - Kết quả được thể hiện dưới dạng bảng hoặc đồ thị - Dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn - Dưới dạng tỷ lệ % hay tần suất. - So sánh các biến định lượng: dùng Signtest với 2 nhóm ghép cặp, Mann – Whitney test với 2 nhóm độc lập, Kruskal Wallis test với 3 nhóm độc lập, - Biến định tính dùng test Khi bình phương (2). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Gồm 40 bệnh nhân người lớn ≥18 tuổi, sau bít ống động mạch thành công. Có 35 bệnh nhân theo dõi được > 6 tháng Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi trung bình: 32,1 ± 11,5 tuổi (19 - 60 tuổi) Tỷ lệ % KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ giới tính KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Triệu chứng cơ năng bệnh nhân Trần Thị An năm 2004 khó thở 62,9% ,đau ngực 5,5%, hồi hộp đánh trống ngực 24%. P<0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân loại khó thở theo NYHA lúc vào viện Nguyễn Huy Lợi 2011: NYHA II 43,7%, NYHA IV o,4% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Tiếng thổi vùng dưới đòn trái Thổi liên tục 28 70 Thổi tâm thu 7 17 Không có tiếng thổi 5 12 T2 đáy mạnh ở đáy tim 34 85 Chênh HA tâm thu – tâm trương ≥ 50 mmHg 33 82,5 Triệu chứng thực thể của ống động mạch Nguyễn Huy Lợi TLT 70,1% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Triệu chứng X quang bệnh nhân CÔĐM Nguyễn Huy Lợi Tăng tưới máu phổi 73,2%,ĐMP phồng 42%, gradel 42,7% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm Số lượng % Trục (n=40) Trung gian 25 62,5 Trái 14 35,0 Phải 1 2,5 Nhịp tim(n=40) Xoang 37 92,5 Rung nhĩ 0 0,0 Ngoại tâm thu thất 2 5,0 Khác 1 2,5 Chỉ số Sokolov – Lyon >35mm (n=40) 20 50,0 Rối loạn dẫn truyền (n=40) Block nhánh trái 1 2,5 Block nhánh phải 5 15 Không có 34 85 Dày thất phải theo RV1 ≥7mm (n=40) 4 10 Tăng gánh nhĩ trái (n=40) 10 25 Tăng gánh nhĩ phải (n=40) 2 5 Triệu chứng ĐTĐ trước can thiệp đóng ÔĐM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân loại ÔĐM theo Krichenko KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân trước đóng Thông số ± SD (n = 40 (n = 40) Chỉ số bình thƣờng ĐK nhĩ trái (mm) 36,15 ± 5,98 31 ± 4 ĐK ĐMC (mm) 30.42 ± 3.27 25 ± 3 LVEDVI (ml/ ) 110,09 36,79 <75 Ds (mm) 36.56 ± 7.11 30 ± 3 EF (%) 63.25 ± 8.27 63 ± 7 ĐK thất phải (mm) 20.12 ± 2.58 16 ± 4 EF Simson 4 buồng (%) 61.97 ± 8.09 63 ± 7 EF Simson 2 buồng (%) 59.1 ± 12.9 63 ± 7 ALĐMP tt (mm Hg) 43.47 ± 21.24 30 ALĐMP tb (mm Hg) 32.88 ± 16.66 25 Khối lượng cơ thất trái (g) 194.78 ± 67.50 191 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN PP Đường kính ÔĐM Thông tim ± SD (n = 40) Siêu âm ± SD (n = 40) p Phía ĐMP (mm) 7,16 ± 3,2 6.41 ± 1.89 0,049 Phía ĐMC (mm) 12,72 ± 5,79 7.93 ± 2.44 0,001 Chiều dài (mm) 7,23 ± 2,17 7.02 ± 3.07 0,057 So sánh kích thước ÔĐM trên thông tim và trên S KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phương pháp Áp lực ĐMP Thông tim ± SD (n = 40) Siêu âm ± SD (n = 40) p Áp lực ĐMPtt (mmHg) 40,3 ± 24,93 43.47 ± 21.24 0,005 Áp lực ĐMPtb (mm Hg) 26,6 ± 17,28 32.88 ± 16.66 0,001 So sánh ALĐMP trước đóng trên thông tim và trên siêu âm Stephanie Penning và cộng sự năm 2001 cũng chấy đo trên siêu âm lớn hơn trên thông tim KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐK ÔĐM Thông số ĐK ÔĐM <4mm 4mm≤ĐKÔĐM <8mm ĐK ÔĐM ≥8mm p LVEDVI(ml/m2) 72,0 107,6±36,6 122,5±36,9 0,003 ĐKNhĩ trái mm 34 35,1 ± 4,9 40±8,1 0,2 EF % 73 64,2 ± 5,5 59 ± 12 0,2 Ds (mm) 27 36,0 ± 6,9 73,7 ± 25,5 0,1 ALĐMPtt SÂ(mmHg) 33 34,8 ± 7,9 39,5 ± 7,9 0,004 So sánh các thông số siêu âm theo đường kính ÔĐM1 1.Dupuis và cộng sự (1991) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thời gian Biến chứng Ngay sau bít Sau 6 tháng n = 40 % n = 35 % Shunt tồn lưu 2 5,0 0 0,0 Tiểu máu 0 0,0 0 0,0 Rối loạn nhịp 2 5,0 0 0 Tụ máu vị trí chọc mạch 1 2,5 0 0 Dị ứng thuốc cản quang 3 7,5 0 0 Biến chứng của bít ống động mạch KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thay đổi TCLS ngay sau đóng ÔĐM và sau 6 tháng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thông số siêu âm Trước can thiệp (n=40 ) Sau 3 ngày (n=40) Giá trị p Nhĩ trái( ± SD)mm 36,1 ± 5,9 32,7±5,1 0,01 ĐMC( ± SD)mm 30,4±3,2 29,7±3,2 0,5 LVEDVI( ± SD)mm 110,1±36,8 89,7±31,1 0,01 Ds ( ± SD)mm 36,6±7,1 36±7,4 0,08 EF( ± SD) % 63,3±8,3 56,7±9,7 0,001 ĐKTP( ± SD) mm 20,1±2,6 20,5±2,9 0,14 EFss4B( ± SD)% 62,1±8,1 52,2±8,9 0,001 Efss2B( ± SD)% 59,1±12,9 53,3±9,9 0,001 ALĐMPtt( ± SD)mmHg 43,5±21,2 35,9±20,1 0,001 ALĐMPtb( ± SD)mmHg 32,9±16,7 27,8±12,2 0,001 KL cơ thất trái( ± SD)(g) 194,7± 67,5 180,8±69,6 0,04 X X Thay đổi chức năng thất trái sau đóng ống ở TĐ 3 ngày Jeong YH 2007 thấy chức năng tâm thu thất trái giảm ngay lập tức sau đóng ÔĐM . Gala năm 2005 những BN có đường kính ống động mạch > 3,5 mm thì chức năng thất trái giảm ngay sau đóng ÔĐM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thông số siêu âm Trước can thiệp (n=35 ) Sau 3 ngày (n=35) Sau 6 tháng (n=35) Giá trị p P1,3 P2,3 Nhĩ trái( ±SD)mm 35,6 ± 6,1 35,5±4,7 31,7±4,1 0,01 0,3 LVEDVI( ± SD)mm 107,9±33,3 88,8±30,2 73,7±16,5 0,01 0,003 Ds ( ±SD)mm 36,6±7,2 35,8±7,6 29,1±4,0 0,01 0,01 EF( ±SD) % 62,7±8,6 57,0±9,7 67,5±4,6 0,01 0,001 ĐKTP ( ±SD) mm 20,1±2,6 20,5±2,6 19,5±1,8 0,1 0,009 EFss4B ( ±SD)% 62,6±7,9 52,4±9,0 65,9±5,5 0,001 0,03 Efss2B( ±SD)% 60,7±7,2 53,2±9,2 66,6±5,2 0,001 0,001 ALĐMPtt( ±SD)mmHg 41,3±19,0 35,0±17,7 26,7±5,2 0,001 0,01 KL cơ thất trái( ±SD)(g) 191,5±64,0 176,5±71,0 155,5±34,1 0,01 0,03 X X Thay đổi chức năng thất trái sau đóng ống ở TĐ 3 ngày và sau 6 tháng Jeong YH 2007 thấy chức năng tâm thu thất trái giảm ngay lập tức sau đóng ÔĐM và về bình thường sau theo dõi ≥ 6 tháng. Gala năm 2005 những BN có đường kính ống động mạch > 3,5 mm thì chức năng thất trái giảm ngay sau đóng ÔĐM và nó sẽ phục hồi lại hoàn toàn sau 3 tháng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự biến đổi của chức năng tâm thu thất trái theo thời gian ( n=35) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN p<0,05 Sự biến đổi của LVEDVI và ALĐMP theo thời gian (n=35) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN So sánh tỷ lệ suy chức năng tâm thu thất trái sau bít ÔĐM 3 ngày của nhóm có thể tích thất trái giãn và không giãn Nhóm Thông số EF LVEVDI>75ml/m2 LVEVDI≤75ml/m2 p EF < 50% 9(60%) 2(8%) <0.05 EF ≥ 50% 6(40%) 23(92%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ALĐMP ( mmHg) Nhóm ALĐMP trước đóng ALĐMP sau 6 tháng ± SD (n = 35) p ALĐMP bình thường (≤30 mmHg) 25,1 ± 3,2 0,003 ALĐMP tăng nhẹ (31 – 39 mmHg) 24,7 ± 3,6 0,005 ALĐMP tăng vừa (40 – 69 mmHg) 27,5 ± 2,4 0,2 ALĐMP tăng nặng (≥70 mmHg) 40,8 ± 3,1 <0,05 So sánh ALĐMP sau 6 tháng của các nhóm BN theo ALĐMP trước đóng với ALĐMP bình thường (30mmHg). Zabal C theo dõi trên 37 tháng thấy ALĐMP ở bn trước đóng >50mmHg đã giảm 31±7,7mmHg và tiếp tục giảm sau thời gian kết thúc nc. Garcia td bn ALĐMP trước đóng 71 ± 31,8 mmHg trong >28 tháng cũng thấy ALĐMP giảm còn 31,4mmHg và tiếp tục giảm khi đã két thúc nc. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 E F s a u d o n g O D M 3 n g a y 50 100 150 200 LVEDI1 efsaudong3ngay Fitted values r = -0,74 ; p < 0,001 Y = -0,189X + 77,43 Mối tương quan giữa các yếu tố trước đóng ÔĐM với EF sau 3 ngày KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi Chiều dài ODM ĐK nhỏ nhất ÔĐM ALĐMPtt sau đóng LVEDVI trước đóng ALĐMP trước đóng EF trước đóng 0,09 1,2(0,9-1,3) 0,07 0,5(0,3-1.1) 0,13 1.1(0.7-1.3) 0,77 1,2(0.8-1,8) 0,03 1,1(1,04-1.2 0,72 0,9(0,7-1,2) 0,11 0,7(0,5-1,1) Mô hình đa biến giữa các yếu tố nguy cơ làm thay đổi phân suất tống máu sau đóng ÔĐM 3 ngày với các yếu tố liên quan KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đánh giá sự tương quan của LVEDVI với sự giảm EF < 50% sau đóng ÔĐM 3 ngày. 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e n s it iv it y 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8793 EF < 50% sau dong ODM 3 ngay KẾT LUẬN 1. Sự thay đổi chức năng tâm thu thất trái tại thời điểm 3 ngày và 6 tháng sau bít ÔĐM ở người lớn. - EF giảm sau bít ÔĐM trong vòng 3 ngày từ 62,7±8,6 (%) xuống còn 57,0±9,7 (%) và phục hồi về BT sau 6 tháng với mức EF là 67,5±4,6 (%). - LVEDVI giảm sau bít từ 107,9±33,3(ml/m2 da) còn 88,8±30,2(ml/m2 da) và tiếp tục giảm sau 6 tháng để về mức bình thường là 73,7±16,5 (ml/m2 da) (<75ml/m2da) - ALĐMP giảm sau bít ÔĐM trong vòng 3 ngày từ 41,3±19,0 mmHg xuống còn 35,0±17,7 mmHg và về 26,7±5,2 mmHg là mức bình thường sau 6 tháng. (Nhóm tăng ALĐMP nặng thì ALĐMP giảm sau 6 tháng từ 93,7 ± 6,1mmHg xuống còn 40,8 ± 3,1 mmHg nhưng vẫn trên mức bình thường.) KẾT LUẬN 2. Các yếu tố LQ đến sự thay đổi EF + LVEDVI trước đóng ÔĐM là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến suy giảm EF sau đóng ÔĐM 3 ngày. - Khi LVEDVI > 117,4 ml/m2 da thì sau bít ÔĐM EF giảm <50% (với độ nhậy là 90,9% và độ đặc hiệu là 79,3%, với diện tích dưới đường cong 0,88). - Khi LVEDVI trước đóng ống tăng lên 1ml/m2 thì nguy cơ EF giảm dưới 50% sau đóng ÔĐM tăng gấp 1,1 lần. + ĐK và chiều dài ÔĐM có xu hướng làm tăng nguy cơ EF giảm dưới 50% nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. 36 KIẾN NGHỊ - Nên tiến hành bít ÔĐM trước khi LVEDVI > 114ml/m2 da để tránh nguy cơ EF giảm sau bít. Sau bít ÔĐM nên theo dõi chức năng tim ít nhất 6 tháng. - Với nhóm BN TAĐMP nặng trước đóng ÔĐM cần đặc biệt theo dõi và phối hợp điều trị bằng các thuốc giảm ALĐMP trước và sau đóng. Hạn chế của đề tài: • Do thời gian theo dõi ngắn nên chưa theo dõi hết được sự thay đổi của nhóm TALĐMP nặng trước đóng • Chưa nghiên cứu được chức năng tâm trương nên chưa giải thích được đầy đủ 2 trường hợp còn khó thở NYHA I trên lâm sàng vì chức năng thất trái và ALĐMP BN đã về bình thường1. Như Raghda Ghonimy (2011) và cộng sự đã thấy có sự suy chức năng tâm thu và tâm trương sau bít ống. EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!
File đính kèm:
- danh_gia_tien_trien_chuc_nang_tam_thu_that_trai_tuc_thoi_va.pdf