Đánh giá hiệu quả ngắn hạn và trung hạn can thiệp bít thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông ở người trưởng thành - Nguyễn Lân Hiếu
ĐẶT VẤN ĐỀ
• TLT là bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất 0,1 – 5% trẻ
em
• Tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh nói chung và TLT người lớn
nói riêng ở Việt Nam còn khá cao
• Phẫu thuật là biện pháp điều trị “chuẩn vàng” khi
còn chỉ định đóng lỗ thông nhưng có nhiều nhược
điểmĐẶT VẤN ĐỀ
• 1988, Lock & CS lần đầu tiên thực hiện bít TLT bằng
dụng cụ qua đường ống thông
• Kỹ thuật thực hiện được và nhiều ưu điểm so với
phẫu thuật
• Nhiều thế hệ dụng cụ mới ra đời
• Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả
can thiệp trên trẻ em hoặc nhiều nhóm tuổi
• Rất ít nghiên cứu dành riêng cho nhóm bệnh nhân
TLT người lớn
Tóm tắt nội dung Đánh giá hiệu quả ngắn hạn và trung hạn can thiệp bít thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông ở người trưởng thành - Nguyễn Lân Hiếu, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
t TLT bằng dụng cụ qua catheter Các dụng cụ thế hệ mới Tăng tính tương hợp sinh học Hạn chế biến chứng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU HỒI CỨU hồ sơ bệnh án và theo dõi bệnh nhân sau can thiệp từ tháng 03/2014 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu kết hợp với tiến cứu, có theo dõi dọc TIẾN CỨU các bệnh nhân TLT người lớn có chỉ định can thiệp qua catheter đến tháng 10/2015 Tháng 10/2014 Tháng 3/2014 Tháng 10/2015 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân được chẩn đoán TLT từ 18 tuổi trở lên tại Viện Tim mạch từ tháng 3/2014 đến tháng 10/2015 Chỉ định tuyệt đối: Tăng gánh thất trái Shunt T-P có ý nghĩa: Qp/Qs>1,5 TS viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Không có các tổn thương phối hợp bắt buộc phải phẫu thuật Các chỉ định tương đối: Ảnh hưởng lên tâm lý xã hội, việc làm Hở chủ kèm theo Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên hoặc: • Dị ứng thuốc cản quang • Chống chỉ định với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • Rối loạn đông/cầm máu • Bệnh nhân không đồng ý can thiệp • TAĐMP cố định • VNTMNK hoặc bệnh cấp tính đang hoạt động • TLT mắc phải • Hồ sơ thiếu số liệu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 2. Đặc điểm của lỗ TLT trên siêu âm tim 3. Hiệu quả của can thiệp bít TLT 4. Biến chứng sau can thiệp ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THỜI GIAN VÀ MẪU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Thời gian Cỡ mẫu Nguyên nhân gây TLT Chessa M và Cs 6 năm 40 Bẩm sinh Al – Kashkari và Cs 10 năm 28 Bẩm sinh và mắc phải Chúng tôi 19 tháng 54 Bẩm sinh Tuoi Stem-and-Leaf Plot Frequency Stem & Leaf 9.00 1 . 888999999 16.00 2 . 0011111223333444 9.00 2 . 666788899 5.00 3 . 00033 3.00 3 . 557 6.00 4 . 112244 5.00 4 . 55888 1.00 5 . 3 Stem width: 10.00 Each leaf: 1 case(s) 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 T u o i N SD Median Min Max 54 29,9 9,1 26 18 53 X X PHÂN BỐ TUỔI PHÂN BỐ TUỔI Nghiên cứu Median Min Max Butera & Cs 14 0,6 63 Jun liu & Cs 6,1 3,0 42 Carminati & Cs 8 0,4 70 Jian Yang & Cs 9 2 73 Chúng tôi 26 18 53 PHÂN BỐ GIỚI 39% 61% Nam Nu TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NYHA Tần số Tỷ lệ NYHA I 20 37,04 % NYHA II 34 62,96% Tổng 54 100% • 100% bệnh nhân có tiếng thổi tâm thu vùng trước tim • 100% bệnh nhân không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng ĐIỆN TÂM ĐỒ Trục ĐTĐ Dày thất trái Tổng Có Không Trục trung gian 26 13 39 Trục trái 8 5 13 Trục phải 2 0 2 Tổng 36 18 54 SIÊU ÂM TIM ĐKTT N TB SD Min Max Chung Dd 54 49.9 5,6 38 64 Ds 54 30,9 4,4 21 41 Nam Dd 21 52,3 4,6 45 64 Ds 21 32,8 4,3 23 41 Nữ Dd 33 48.4 5,7 38 64 Ds 33 29,7 4,1 21 38 Các mức độ giãn thất trái trên siêu âm tim Dd gian Ds gian That trai gian Gian nhieu 1 0 1 Gian trung binh 2 0 2 Gian nhe 5 4 6 Khong gian 46 50 45 0 10 20 30 40 50 60 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI 0 10 20 30 40 50 60 ĐTĐ & SAT ĐTĐ &SAT&NYHA Khong tang ganh that trai Tang ganh that trai 38,9% 61,1% Jian Yang & Cs: 55,5% 77,8% 22,2% ALĐMP tâm thu X SD median Min Max 35,9 11,3 34 25 102 Không tăng 25% Tăng nhẹ 56% Tăng vừa 17% Tăng nhiều 0% Tăng rất nhiều 2% 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 a ld m p 0 ALĐMP TÂM THU Mức độ TAĐMP ALĐMP tt Không tăng < 30 Tăng nhẹ 30-40 Tăng vừa 40-60 Tăng nhiều 60-70 Tăng rất nhiều > 70 • Không được đưa vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo các nghiên cứu khác • Sai số • Chưa có Guideline chính thức Mức độ hở chủ và các van nhĩ thất Ho hai la Ho ba la Ho chu Ho nhieu 0 0 0 ho vua 0 6 0 Ho nhe 16 42 7 Ho rat nhe 17 3 12 Khong ho 20 2 34 0 10 20 30 40 50 60 ĐẶC ĐIỂM CỦA TLT TRÊN SIÊU ÂM Vị trí Phần quanh màng 52/54 (96,3%) Phần cơ 2/54 (3,7%) Đường kính (mm) Phía thất trái (n=38) TB: 7,37 ± 2,82 Min: 2 Max: 15 Phía thất phải (n=38) TB: 5,01 ± 2,35 Min: 3 Max 13 Tối đa (n=54) TB: 6,40 ± 2,52 Min: 2 Max: 15 Phình vách màng Có 37,7% Không 63.3% Gờ động mạch chủ n=46 TB: 2,8 ± 2,5 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TỶ LỆ THÀNH CÔNG 65% 24% 5% 2% 2% 2% 11% Thanh cong Khong shunt tonluu Thanh cong Co shunt ton luu Bien chung BAVIII Bien chung Cuong nhi Bien chung TBMN Bien chung Mach mau Nghiên cứu Thành công Carminati 95,3 % Jian Yang 98,1 % Chessa M 85% Chúng tôi 90,74% DỤNG CỤ BÍT TLT ADO I, 26 ADO II, 10 Coil, 12 Cocoon VSD, 5 Coil & ADO I, 1 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 ado i ado ii coil vsd cocoon vsd coil & ado i mean of kichthuocdungcu max of kichthuocdungcu HIỆU QUẢ VỀ HUYẾT ĐỘNG Ban đầu 1 tháng 3 tháng 6 tháng Số lượng 54 27 17 14 Thất trái 35 40 45 50 55 60 65 Dd0 Dd1thang Dd3thang Dd6thang LV D d Thơi gian Series1 Series2 Series3 Series4 Series5 Series6 Series7 Series8 Series9 Series10 Series11 Series12 Series13 Series14 Series15 Series16 Series17 Series18 Series19 Series20 Series21 Series22 Series23 Series24 So sánh Dd N P Test kiểm định Dd0 – Dd1thang 27 0,0000 T-test ghép cặp Dd0 - Dd3thang 17 0,0006 Dd0 – Dd6thang 14 0,0009 ALĐMP tâm thu 20 40 60 80 100 A LĐ M P t âm t h u Thoi gian theo doi Series1 Series2 Series3 Series4 Series5 Series6 Series7 Series8 Series9 Series10 Series11 Series12 Series13 Series14 Series15 Series16 Series17 Series18 Series19 Series20 Series21 So sánh N P Test kiểm định TrCT – SCT1thang 27 0,0534 Signtest ghép cặp TrCT – SCT3thang 17 0,1698 TrCT – SCT6thang 14 0,1238 BIẾN CHỨNG SAU CAN THIỆP BLOC NHĨ THẤT • Là biến chứng thường gặp • Tỷ lệ BAV thoáng qua 1- 5% trong lúc làm thủ thuật • Tỷ lệ có thể lên đến 2,8% ở cả đối tượng người lớn và trẻ em Nghiên cứu BAV Butera 5,7% Carminati TLT quanh màng: 5% TLT phần cơ: 0,8% Taozhou 5% Chúng tôi 5,5 % Cơ chế? Phòng tránh? YTLQ? Điều trị? BAV BLOC NHĨ THẤT BLOC NHĨ THẤT Cơ chế? • Chỉ là suy luận, không có bằng chứng hay dữ liệu trực tiếp • Sự chèn ép và hiện tượng viêm • BAV trong thủ thuật: tổn thương đường dẫn truyền do catheter, dụng cụ • BAV sau thủ thuật: viêm và xơ hoá Phòng tránh? • Chưa có biện pháp nào thật sự có hiệu quả • Taozhou & Cs: Dừng thủ thuật ngay khi bị BAV • Walsh & Cs: Kích thước dụng cụ BLOC NHĨ THẤT Các yếu tố liên quan • Carminati: tuổi, vị trí TLT, loại dụng cụ • Rong Yang: Gờ ĐMC, khác biệt giữa đường kính dụng cụ và lỗ thông, khoảng cách từ bờ dưới lỗ thông đến lá vách của van ba lá • Walsh: Thay đổi hình dạng của dụng cụ • Phình vách màng • Điều trị • Thuốc chống viêm mạnh: Aspirin, corticoid liều cao • Cấy MTNVV: chỉ định và thời điểm ? BLOC NHĨ THẤT So sánh với phẫu thuật: Tỷ lệ BAV III chu phẫu có thể lên đến 8% tuz từng nghiên cứu Thường xuất hiện sớm Tucker & Cs: H/c Down là một yếu tố nguy cơ với OR = 3,62 và CI 95% : 2,02 – 6,39 BLOC NHĨ THẤT Tuổi Vị trí TLT Đường kính TLT Dụng cụ Kích thước dụng cụ Điều trị Đáp ứng Case1 19 Quanh màng 4 mm Cocoon 10-6-10 Corticoid Hồi phục Case 2 45 Quanh màng 9,4 mm Coil 12 x6 Coricoid Tái phát phải cấy MTNVV ADO I 8x10 Case 3 41 Quanh màng 5,2 ADO II 6 x 4 Corticoid Hồi phục RỐI LOẠN NHỊP NHANH • Chúng tôi: 1 trường hợp cuồng nhĩ sau can thiệp được chuyển nhịp thành công bằng cordarone • Carminati &Cs: TL rối loạn nhịp nhanh sau can thiệp bít TLT khoảng 0,7%. Tất cả các trường hợp rối loạn nhịp nhanh trong nghiên cứu của ông là TLT tồn lưu sau mổ: 2 case rung nhĩ và 1 case nhịp nhanh thất • Butera & cs: 1 trường hợp trẻ 5 tuổi bị rung nhĩ thoáng qua RỐI LOẠN NHỊP NHANH Nghiên cứu Cỡ mẫu Tần số Tỷ lệ RL nhịp Điều trị Carminati & Cs 430 3 0,7% Nhịp nhanh thất: 2 Shock điện Rung nhĩ: 1 Butera & Cs 104 2 1,9% Rung thất: 1 Shock điện Rung nhĩ: 1 Không Chúng tôi 54 1 1,8% Cuồng nhĩ Amiodarone BIẾN CHỨNG KHÁC • Không có biến chứng trầm trọng: Tử vong, di lệch dụng cụ phải mổ cấp cứu, tràn máu màng tim, tan máu phải truyền máu • 1 trường hợp tai biến mạch não hồi phục vận động hoàn toàn sau 3 tháng • 1 trường hợp rò nhỏ ở động mạch đùi • 1 trường hợp TDMT số lượng rât ít ở thời điểm 3 tháng sau can thiệp, theo dõi sau 6 tháng đã hết dịch màng tim SHUNT TỒN LƯU • 13/54 trường hợp shunt tồn lưu sau can thiệp. Tất cả đều là shunt nhỏ không ảnh hưởng đến huyết động • Carminati & Cs: Tỷ lệ shunt tồn lưu là 6% • Shunt tồn lưu nhỏ sẽ mất đi theo thời gian do dụng cụ được nôi mạc hoá • 5/13 trường hợp shunt tồn lưu hết sau 1 tháng • Số lượng bệnh nhân theo dõi không đầy đủ nên chưa đưa ra được kết luận chính xác SHUNT TỒN LƯU Shunt tồn lưu & dụng cụ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ADO I ADO II Coil Cocoon VSD Coil & ADO I ADO I ADO II Coil Cocoon VSD Coil & ADO I Không Shunt tồn lưu 19 7 9 4 1 Có Shunt tồn lưu 6 3 3 1 0 Chưa thấy rõ mối liên quan giữa shunt tồn lưu với vị trí, kích thước lỗ thông, loại dụng cụ bít TLT Mỗi loại dụng cụ bít đều có một tỷ lệ shunt tồn lưu nhất định HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU • Cỡ mẫu chưa đủ lớn • Số đối tượng theo dõi không đầy đủ • Thời gian theo dõi dừng lại ở thời điểm 6 tháng sau can thiệp nên không đánh giá dược biến chứng muộn nhất là rối loạn nhịp KẾT LUẬN 1) Kết quả ngay sau can thiệp và kết quả ngắn hạn: • Tỷ lệ thành công 90,74% tương đương các nghiên cứu khác • Không có biến chứng trầm trọng • Trong các trường hợp biến chứng: 1 case BAV III phải cấy MTNVV còn lại hồi phục hoàn toàn • Shunt tồn lưu không đáng kể 2) Kết quả theo dõi trung hạn sau can thiệp • Không ghi nhận được biến chứng trầm trọng • Số lượng bệnh nhân theo dõi 3 tháng và 6 tháng không đầy đủ nên chưa khẳng định được tính an toàn và hiệu quả của can thiệp XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
File đính kèm:
danh_gia_hieu_qua_ngan_han_va_trung_han_can_thiep_bit_thong.pdf
