Đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bằng dung dịch Natriclorua 3% đường tĩnh mạch - Lê Hồng Trung

ơng nói chung 
Đặt vấn đề 
 Nguyên nhân của CTSN 
− Hàng đầu là do tai nạn giao thông 
− Một số do các tai nạn trong lao động và sinh hoạt 
 CTSN mức độ nặng (glasgow ≤ 8 đ) 
− Chiếm tới 10% trong tổng số CTSN 
− Tỷ lệ bệnh nhân tử vong có CTSN cao 
− Bệnh nhân CTSN nặng: tử vong từ 35 đến hơn 50% 
− Tỷ lệ tàn tật và mức độ di chứng nặng sau khi được cứu sống 
cũng rất cao 
Đặt vấn đề 
 Bệnh nhân CTSN Phần lớn có tăng áp lực nội sọ (ALNS) 
− Tăng ALNS: là yếu tố tiên lượng quan trọng đến kết cục BN 
 ALNS tăng > 20 mmHg có thể dẫn đến: 
− Giảm áp lực tưới máu não (ALTMN) và giảm lưu lượng máu 
não 
− Kết cục thần kinh xấu 
− Tăng tỷ lệ tử vọng 
 Vì vậy cần kết hợp các biện pháp để làm giảm ALNS 
− Loại bỏ khối máu tụ 
− Tăng thông khí 
− An thần 
− Sử dụng lợi tiểu thẩm thấu: khá hiệu quả để làm giảm ALNS 
− Mở hộp sọ giải ép ... 
Đặt vấn đề 
 Dung dịch mannitol 
− Có kết quả tốt để điều trị tăng ALNS trên BN CTSN 
− Tuy nhiên: nhiều trường hợp không kiểm soát được ALNS 
 Một số tác dụng phụ 
• Giảm thể tích tuần hoàn 
• Hạ huyết áp 
• Tích lũy trong nhu mô não gây tăng ALNS trở lại 
Đặt vấn đề 
 Dung dịch muối ưu trương: 
 Gần đây một số tác giả chủ trương 
− Sử dụng để điều trị tăng ALNS 
− Kết quả tương đối khả quan. 
− Được coi như một giải pháp mới nhằm khống chế tăng và làm 
giảm ALNS 
 Ưu điểm 
• Duy trì được nồng độ natri máu 
• Hạn chế làm giảm thể tích tuần hoàn 
• Ổn định được huyết áp 
 Nghiên cứu 
 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân 
chấn thương sọ não nặng bằng dung dịch natriclorua 3% đường 
tĩnh mạch 
Mục tiêu 
1) Đánh giá sự thay đổi ALNS trước và sau điều trị bằng dung 
dịch natriclorua 3% so với điều trị bằng manitol 20% đường 
tĩnh mạch 
2) Đánh giá sự thay đổi của các thông số huyết động trước và 
sau điều trị giữa hai nhóm trên bệnh nhân chấn thương sọ 
não nặng. 
 Đối tượng nghiên cứu: BN chấn thương sọ não nặng 
 Tiêu chuẩn lựa chọn: 
− Điểm Glasgow ≥ 4 điểm và ≤ 8 điểm 
− Tuổi >16 tuổi 
 Tiêu chuẩn loại trừ: 
− Có chấn thương một cơ quan khác có nguy cơ đe dọa TV 
− Chấn thương cột sống 
− Phụ nữ có thai 
− Mất máu nặng 
 Địa điểm: khoa Hồi sức tích cực BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc 
 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, có nhóm đối chứng 
 Cỡ mẫu: 65 bệnh nhân 
 Bệnh nhân CTSN nặng được chia thành 2 nhóm 
• Nhóm I: 35 bệnh nhân, điều trị bằng dung dịch NaCl 3% 
truyền tĩnh mạch. 
• Nhóm II: 30 bệnh nhân, điều trị bằng dung dịch manitol 20% 
truyền tĩnh mạch 
 Điều trị chung: bệnh nhân đồng loạt được: 
̶ Đặt ống nội khí quản 
̶ Thở máy mục tiêu duy trì PaO2 > 90 mmHg, PaCO2 đẳng thán 
̶ Duy trì thuốc an thần bằng Fentanyl kết hợp với Midazolam 
̶ Theo dõi huyết áp động mạch mỗi 20 phút 
̶ Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm theo dõi CVP 
̶ Theo dõi SpO2 liên tục 
̶ Chụp CT Scanner sọ não đánh giá theo TCDB 
̶ XN khí trong máu động mạch: 2 lần/ ngày 
̶ XN đường máu, điện giải đồ: được thực hiện 
• Ngay khi bệnh nhân vào viện 
• Khi có dấu hiệu tăng ALNS 
• Mỗi 4 giờ sau khi sử dụng liều bolus dung dịch thẩm thấu. 
Phác đồ điều trị 
1. Dung dịch natriclorua 3% 
 Liều đầu: ALNS > 20 mmHg trên 5 phút, không có yếu tố tác 
động từ bên ngoài 
− Truyền 150 ml dd NaCl 3% đường tĩnh mạch trong 20 phút. 
− Sau liều bolus: truyền tĩnh mạch liên tục liều 1,5 ml/kg/h. 
 Liều thứ 2: Sau khi truyền xong liều thứ nhất 4 giờ nếu 
− ALNS vẫn cao trên 20 mmHg 
− Hoặc ALNS giảm dưới 20 mmHg nhưng sau đó lại tăng trở 
lại trên 20 mmHg 
− Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l 
Phác đồ điều trị 
1. Dung dịch natriclorua 3% 
 Các liều tiếp theo: tương tự liều thứ 2 
 Liệu trình điều trị đến khi: 
− Các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện tốt (trung bình 3-5 
ngày) 
− Không thấy có hiệu quả của việc tiếp tục truyền Natriclorua 
3% 
− Có các dấu hiệu của suy tim cấp 
− Có dấu hiệu mới của tăng natri máu do đái nhạt 
Phác đồ điều trị 
2. Dung dịch manitol 20%: 
 Liều đầu: ALNS > 20 mmHg trên 5 phút, không có yếu tố tác 
động từ bên ngoài 
− Truyền tĩnh mạch trong 20p dung dịch manitol 20% 
− Liều: 0,5g/kg = 2,5ml/kg 
 Liều thứ 2: Sau khi truyền xong liều thứ nhất 4 giờ nếu: 
− ALNS vẫn cao trên 20 mmHg 
− ALNS giảm dưới 20 mmHg nhưng sau đó lại tăng trở lại trên 
20 mmHg 
− Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l 
 Các liều tiếp theo: Tương tự liều thứ 2 
Phác đồ điều trị 
Đánh giá hiệu quả điều trị 
 Tiêu chuẩn Caroles Ichai (2009) 
 Rất tốt: sau khi điều trị ALNS giảm từ 10 mmHg trở lên hoặc 
ALNS xuống dưới 20 mmHg 
 Tốt: sau khi điều trị ALNS giảm từ 5 đến 9 mmHg 
 Không tốt: sau khi điều trị ALNS giảm dưới 5 mmHg 
 Không đáp ứng: ALNS không giảm hoặc tăng lên 
Kết quả 
1. Một số đặc điểm chung về lâm sàng và huyết động 
Dấu hiệu sinh tồn 
Khi vào viện 
Nhóm I 
n = 35 
Nhóm II 
n = 30 
p 
Huyết áp trung bình 90,19 ± 19,586 86,67 ± 17,535 0,451 
Mạch 89,60 ± 15,870 93,7 ± 17,530 0,326 
Áp lực TMTT 6,94 ± 02,623 7,47 ± 02,474 0,413 
Ap lực tưới máu não 55,40 ± 25,392 52,83 ± 24,376 0,680 
SpO2 91,03 ± 10,785 82,83 ± 16,358 0,019 
Glasgow 8,10 ± 02,540 7,20 ± 02,300 0,164 
- Không có sự khác biệt về giá trị các thông số huyết động: huyết áp trung 
bình, tần số mạch, CVP, ALTMN với p > 0,05 
- Mức độ hôn mê giữa hai nhóm trước điều trị là như nhau với p = 0,164 
- SpO2 ở nhóm I cao hơn nhóm II với p = 0,019 
Kết quả 
2. Áp lực nội sọ trước điều trị 
Áp lực nội sọ 
Nhóm I 
n = 35 
Nhóm II 
n = 30 
Chung 
n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 
 > 35 mmHg 8 22,8 6 20 14 21,5 
31 - 35 mmHg 3 8,6 2 6,7 5 7,7 
26 - 30 mmHg 10 28,6 10 33,3 20 30,8 
21 - 25 mmHg 14 40 12 40 26 40 
Tổng số 35 100 30 100 65 100 
 p 0,968 
- Không có sự khác biệt về ALNS giữa hai nhóm với p = 0,969 
- Cả hai nhóm đều có bệnh nhân có ALNS tăng cao > 35 mmHg 
Kết quả 
3. Thay đổi ALNS tại các thời điểm nghiên cứu 
Cả hai dung dịch thẩm thấu đều có tác dụng làm giảm ALNS tại 
các thời điểm nghiên cứu so với thời điểm ban đầu với p < 0,05 
Kết quả 
4. Mức giảm áp lực nội sọ giữa hai nhóm 
 ∆ ALNS 
Thời gian 
Nhóm I Nhóm II 
p 
X ± SD (mmHg) X ± SD (mmHg) 
T0 0 0 
T1 - 6,20 ± 5,318 - 5,70 ± 4,949 0,698 
T2 - 6,66 ± 7,247 - 7,67 ± 8,511 0,607 
T3 - 6,14 ± 10,589 - 7,53 ± 10,556 0,559 
T4 - 7,83 ± 10,459 - 8,87 ± 9,712 0,682 
T5 - 6,94 ± 11,654 - 9,30 ± 8,789 0,367 
T6 - 7,03 ± 11,635 - 9,97 ± 10,371 0,290 
T7 - 5,4 ± 11,800 - 9,60 ±9,485 0.123 
T8 - 2,86 ± 16,028 - 9,07 ± 10,405 0,074 
T9 - 5,11 ± 13,038 - 8,97 ± 8,248 0,168 
Tại các thời điểm nghiên cứu: mức giảm ALNS giữa hai nhóm 
 là như nhau với p > 0,05 
X
Kết quả 
5. Hiệu quả giảm ALNS giữa hai nhóm ngay sau khi kết thúc 
truyền dung dịch thẩm thấu của các đợt tăng ALNS 
Nhóm 
Hiệu quả 
Nhóm I Nhóm II Chung 
Số đợt tăng 
ALNS 
% 
Số đợt tăng 
ALNS 
% 
Số đợt tăng 
ALNS 
% 
Rất tốt 48 50 61 37,4 109 42,1 
Tốt 22 22,9 37 22,7 59 22,8 
Không tốt 14 14,6 45 27,6 59 22,8 
Không đáp ứng 12 12,5 20 12,3 32 12,4 
Tổng 96 100 163 100 259 100 
 p 0,079 
- Hiệu quả điều trị của hai nhóm là tương tự nhau với p = 0,079 
- Nhóm I đáp ứng tốt và rất tốt xu hướng nhiều hơn so với nhóm II 
Kết quả 
6. Hiệu quả giảm ALNS giữa hai nhóm 20 phút sau khi kết 
thúc truyền 
 Nhóm 
Hiệu quả 
Nhóm I Nhóm II Chung 
Số đợt tăng 
ALNS 
% 
Số đợt tăng 
ALNS 
% 
Số đợt tăng 
ALNS 
% 
Rất tốt 61 63,6 76 46,5 137 25,8 
Tốt 16 16,7 37 22,7 53 20,5 
Không tốt 13 13,5 32 19,6 45 17,4 
Không đáp ứng 6 6,2 18 11,0 24 9,3 
Tổng 96 100 163 100 259 100 
 p 0,068 
− Không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị với p = 0,068 
− Nhóm I có xu hướng đáp ứng tốt và rất tốt nhiều hơn nhóm II 
Kết quả 
7. Thay đổi CVP giữa hai nhóm bệnh nhân trong đợt tăng 
ALNS đầu tiên 
Thời điểm 
Nhóm I 
(X ± SD) 
p1 
Nhóm II 
(X ± SD) 
p2 p 
Trước điều trị 6,94 ± 2,623 7,47 ± 2,474 0,413 
Sau điều trị 60 phút 7,57 ± 2,693 0,047 7,50 ± 2,301 0,876 0,910 
Sau điều trị 4 giờ 8,03 ± 2,395 0,006 7,67 ± 2,354 0,553 0,543 
Sau điều trị 8 giờ 8,34 ± 2,209 0,001 7,80 ± 2,797 0,455 0.385 
− Nhóm I: CVP thay đổi rõ rệt với p < 0,05. 
− Nhóm II: CVP không thay đổi so với trước điều trị với p > 0,05 
Kết quả 
8. Thay đổi ALTMN giữa hai nhóm trong các đợt tăng ALNS 
 Thời điểm 
Nhóm I 
(X ± SD) 
p1 
Nhóm II 
(X ± SD) 
p2 p 
Trước điều trị 57,14 ± 19,754 54,93 ± 16,823 0,339 
Sau điều trị 60 phút 61,91 ± 20,295 0,001 61,46 ± 17,705 0,0001 0,851 
Sau điều trị 4 giờ 63,59 ± 20,152 0,0001 60,76 ± 16,859 0,0001 0,251 
Sau điều trị 8 giờ 63,31 ± 21,921 0,005 62,17 ± 18,039 0,0001 0,960 
− Cả hai nhóm ALTMN tăng lên đáng kể so với trước khi điều trị 
− Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 
Kết quả 
9. Thay đổi nhịp tim giữa hai nhóm bệnh nhân tại các thời 
điểm nghiên cứu trong đợt tăng ALNS đầu tiên 
 Thời điểm 
Nhóm I 
(X ± SD) 
p1 
Nhóm II 
(X ± SD) 
p2 p 
Trước điều trị 96,74 ± 17,556 96,17 ± 23,028 0,909 
Sau điều trị 60 phút 97,14 ± 18,661 0,775 101,90 ± 15,919 0,06 0,277 
Sau điều trị 4 giờ 94,37 ± 15,901 0,155 99,33 ± 19.893 0,436 0,268 
Sau điều trị 8 giờ 96,00 ± 15,978 0,749 102,27 ± 16,019 0,104 0,120 
Nhịp tim trước và sau khi điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 
Tuy nhiêm: - Nhóm I: nhịp tim có xu hướng giảm xuống 
 - Nhóm II: nhịp tim có xu hướng tăng lên 
Kết luận 
 Mannitol 20% và Muối ưu trương 3% đều có tác dụng làm giảm 
ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng. Tuy nhiên chưa đủ dữ liệu để 
khẳng định loại nào có hiệu quả hơn trong điều trị tăng ALNS sau 
CTSN 
 Dung dịch muối ưu trương 3% có xu hướng tác dụng hiệu 
quả hơn so với mannitol 20 % trong điều trị tăng ALNS sau 
CTSN 
 Muối ưu trương 3% có xu hướng duy trì được áp lực tưới máu 
não tốt hơn so với manitol 20% (duy trì thể tích tuần hoàn và ổn 
định huyết áp động mạch, tránh co mạch và tăng nhịp tim do 
giảm thể tích tuần hoàn) 
 XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!