Đại cương về thăm dò điện sinh lý học tim và các phương pháp kích thích tim có chương trình - Phan Đình Phong

ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÒ
ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ 
CÁC PHƢƠNG PHÁP KÍCH THÍCH TIM 
CÓ CHƢƠNG TRÌNH
BS. PHAN ĐÌNH PHONG
Viện Tim mạch Việt Nam
Willem Einthoven 
(1860 - 1927) 
và máy ghi điện
tâm đồ đầu tiên
Điện tâm đồ bề mặt
không đủ !!!
Chuyển đạo thực quản
Năm 1969, tại BV US Public Health
Service ở Staten Island, New York,
Scherlag và cộng sự đã lần đầu tiên tiến
hành ghi điện thế bó His qua dây thông
điện cực theo đƣờng TM, đánh dấu sự ra
đời của nghiên cứu điện sinh lý học tim
hiện đại.
“Hubble and the universe”
- NASA
“lµ ph©n tÝch mét c¸ch cã hÖ thèng
nh÷ng hiÖn t-îng điện sinh lý học
tim trong t×nh tr¹ng c¬ së vµ ®¸nh
gi¸ ®¸p øng của tim víi c¸c kÝch
thÝch ®iÖn cã ch-¬ng tr×nh nh»m
chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n
nhÞp tim”
Thăm dò điện sinh lý học tim
Mark E. Josephson
Kích thích tim “có chƣơng trình”
Thăm dò ĐSLH tim bao gồm
• Đo các khoảng dẫn truyền trong tim
• Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim (lập
bản đồ điện học hay mapping)
• Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim
nhanh
• Đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp
nguy hiểm hay ngừng tim
• Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp
• Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt
bỏ bằng năng lƣợng sóng radio hay tạo nhịp tim
Chỉ định 
thăm dò điện sinh lý tim
• Các rối loạn nhịp chậm
• Các rối loạn nhịp nhanh
• Ngất
Vai trò của TD ĐSLHT trong 
đánh giá các rối loạn nhịp chậm
 Bao gồm đánh giá các bệnh nhân có nghi ngờ
có rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn
truyền nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong
thất.
 Trong phần lớn các trường hợp, thăm dò ĐSL
tim có vai trò như một phương pháp bổ sung
cho điện tâm đồ tiêu chuẩn (12 chuyển đạo),
đặc biệt khi triệu chứng điện tâm đồ không rõ
ràng hoặc không tương xứng với lâm sàng.
Vai trò của TD ĐSLT trong 
đánh giá các rối loạn nhịp nhanh
 Bao gồm: đánh giá cơn tim nhanh có QRS hẹp và
QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng
Wolff-Parkinson-White;
 TD ĐSLT hiện nay được coi là “tiêu chuẩn vàng”
trong chẩn đoán cơ chế các rối loạn nhịp tim
nhanh, đặc biệt khi ĐTĐ thường quy không thể
xác định. Bên cạnh đó, TD ĐSLT là quy trình
không thể thiếu trong thủ thuật triệt đốt bằng sóng
năng lượng tần số radio qua đường ống thông
(đốt điện).
Vai trò của TD ĐSLHT trong 
đánh giá ngất không rõ nguyên nhân
 Vai trò của TD ĐSLT trong đánh giá ngất tùy
thuộc vào BN có bệnh tim thực tổn hay không.
 Đối với các trường hợp không có bệnh tim thực
tổn và ĐTĐ bình thường, giá trị chẩn đoán của TD
ĐSLT tương đối thấp, thăm dò hữu ích hơn có thể
là nghiệm pháp bàn nghiêng (tilt-table testing).
 Đối với trường hợp ngất có bệnh tim thực tổn như
tiền sử NMCT, nên chỉ định TD ĐSLT vì nguyên
nhân gây ngất thường là các rối loạn nhịp thất
Các bƣớc tiến hành thủ thuật
• Chuẩn bị BN, đặt đƣờng truyền tĩnh mạch
• An thần nhẹ, vô cảm tại chỗ, đặt các catheter
• Thông thƣờng, thăm dò điện sinh lý học tim và
điều trị bằng RF đƣợc tiến hành đồng thời
trong cùng một thủ thuật
• Catheter thăm dò thƣờng có đƣờng kính 5F;
catheter điều trị RF có kích thƣớc 6-8F với điện
cực ở đầu dài 4 - 8 mm
Điện cực thăm dò và điện cực đốt
Máy chụp mạch
Hệ thống EP
Phòng thăm dò ĐSLH tim
Đặt các catheter điện cực
His
aVF
V1
V5
DII
CS-d
CS
CS-p
PA
AH
HH
HV
tQRS
Đo các khoảng dẫn truyền tim
Thời gian dẫn 
truyền trong 
nhĩ phải
25-55 ms
Thời gian dẫn 
truyền qua 
nút nhĩ thất
55-125 ms
Độ rộng phức 
bộQRS 
60-100 ms
Thời gian dẫn 
truyền từ đầu 
gần His đến 
cơ thất
35-55 ms
Độ rộng 
điệnđồ His
15-25 ms
Kích thích tim có chƣơng trình
 Kích thích thất
o Với tần số tăng dần
o Với kích thích sớm dần
 Kích thích nhĩ
o Với tần số tăng dần
o Với kích thích sớm dần
 B¾t ®Çu víi TS kÝch thÝch nhÜ cao h¬n TS tim c¬ së
khoảng 10 CK/ phót, sau ®ã tăng dÇn TS kÝch thÝch
mçi lÇn 10 CK/ phót
 Thêi gian kÝch thÝch ë mçi møc TS th-êng tõ 30-60
gi©y ®Ó b¶o ®¶m sù æn ®Þnh cña c¸c kho¶ng dÉn
truyÒn, sau ®ã nghØ 1 phót råi tiÕp tôc kÝch thÝch møc
TS sau.
 иp øng bnh thƣờng lµ kho¶ng AH kÐo dµi dÇn cho
tíi khi xuÊt hiÖn blèc nhÜ thÊt cÊp 2 kiÓu chu kú
Wenckebach
Kích thích nhĩ với
tần số tăng dần
 Thêi gian phôc håi nót xoang (tPHNX): tÝnh tõ xung
kÝch thÝch nhÜ cuèi cïng ®Õn sãng P hoÆc ®iÖn ®å
nhÜ ®Çu tiªn xuÊt hiÖn sau khi ngõng kÝch thÝch.
 DÉn truyÒn nhÜ thÊt víi thêi ®iÓm xuÊt hiÖn blèc nhÜ
thÊt ®é 2 kiÓu chu kú Wenckebach.
 DÉn truyÒn chiÒu xu«i qua ®-êng phô víi ®iÓm
xuÊt hiÖn blèc ë ®-êng phô.
 G©y c¬n tim nhanh trªn thÊt.
Cho phép đánh giá
S1
P
tPHNX
Thời gian phục hồi nút xoang
Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp nhÜ (S1), m¸y ph¸t ra
mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1. Cø nh-
vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms.
VD: S1S1 = 500 ms (120 CK/ph)
S1S2 = 400, 390, 380 300 ms
Kích thích nhĩ với
mức độ sớm dần
500 ms 300 ms
Kích thích nhĩ với
mức độ sớm dần
 Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ nhÜ: lµ kho¶ng ghÐp ngắn
nhất mµ ở ®ã c¬ nhÜ vÉn cßn ®¸p øng víi xung kÝch
thÝch sím, thêi gian tr¬ cña ®-êng phô.
 Thêi gian dÉn truyÒn xoang nhÜ (tDTXN).
 Cã hay kh«ng b»ng chøng ®-êng dÉn truyÒn kÐp
qua nót nhÜ thÊt (b-íc nh¶y AH).
Cho phép đánh giá
St A1A1
A1A2
A2A3
tDTXN = (A2A3 – A1A1)/ 2
B»ng chøng cña ®-êng dÉn truyÒn kÐp qua 
nót nhÜ thÊt: b-íc nh¶y AH
360 ms - 250 ms = 110 ms
 B¾t ®Çu víi TS kÝch thÝch thất cao h¬n TS tim c¬ së
khoảng10 CK/ phót, sau ®ã tăng dÇn TS kÝch thÝch
mçi lÇn 10 CK/ phót. Ngõng khi ®¹t TS khoảng 200
CK/ phót.
 иp øng binh thƣờng lµ thêi gian dÉn truyÒn thÊt-
nhÜ kÐo dµi råi xuÊt hiÖn bloc thÊt-nhÜ, th-êng lµ
2/1 hoÆc 3/1, ®«i khi theo kiÓu Wenckebach thÊt-
nhÜ
Kích thích thất với
tần số tăng dần
 Møc blèc thÊt-nhÜ qua ®-êng dÉn truyÒn ng-îc
His-Purkinje-nót nhÜ thÊt.
 X¸c ®Þnh sù tån t¹i ®-êng dÉn truyÒn phô nhÜ-
thÊt vµ ®iÓm blèc dÉn truyÒn chiÒu ng-îc thÊt-
nhÜ qua ®--êng dÉn truyÒn phô.
 G©y c¬n tim nhanh thÊt, tim nhanh vµo l¹i nhÜ
thÊt
Cho phép đánh giá
Phân ly thất-nhĩ khi tạo nhịp thất
 Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp thất (S1), m¸y ph¸t ra
mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1. Cø nh-
vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms.
VD: S1S1 = 600 ms (100 CK/ph)
S1S2 = 500, 490, 480, 470 ms
 Cã thÓ sö dông nhiÒu kho¶ng ghÐp kh¸c nhau nÕu
cÇn thiÕt: S3, S4, S5
VD: S1S1 = 600 ms; S1S2 = 400 ms;
S2S3 = 350 ms
Kích thích thất với
mức độ sớm dần
 Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ thÊt: lµ kho¶ng ghÐp
ngắn nhất mµ ở ®ã c¬ nhÜ vÉn cßn ®¸p øng víi
xung kÝch thÝch sím.
 Thêi gian tr¬ cña ®-êng phô, thêi gian tr¬ bã
His theo chiÒu ng-îc.
 G©y c¬n tim nhanh thÊt, tim nhanh vµo l¹i nhÜ-
thÊt trong héi chøng WPW.
Cho phép đánh giá
600 ms 400 ms
Kích thích thất với
mức độ sớm dần
600 ms 220 ms
Thời gian
trơ hiệu quả cơ thất
600 ms 200 ms
Kích thích thất sớm dần gây cơn
tim nhanh thất
Isuprenalin
Atropin
Adenosin
Procainamide
Flecainide
Các thuốc đƣợc sử dụng trong
thăm dò điện sinh lý học tim
 Biến chứng mạch m¸u: 1-5% sè ca, th-êng nhÑ.
 BiÕn chøng liªn quan ®Õn thăm dß x©m nhËp
trong tim m¹ch: trµn khÝ, m¸u mµng phæi, ®ét
quþ, tö vong.
 BiÕn chøng ®Æc thï cña thăm dß ĐSLH tim: tæn
th-¬ng dÉn truyÒn nhÜ thÊt, rèi lo¹n nhÞp, biÕn
chøng liªn quan tíi ®iÒu trÞ b»ng RF.
Các biến chứng
BỆNH ÁN MINH HỌA
BN: Phïng Hữu Q.
Nam, 28 tuæi
TiÒn sö xuÊt hiÖn nhiÒu
c¬n håi hép, trèng ngùc
Điện tâm đồ trong cơn
DI
DII
V1
DIII
aVF
aVR
aVL
V2
V3
V4
V6
V5
DI
CS-p
V1
aVF
V5
His
CS-d
CS
H AV
Điện đồ trong buồng tim
Vòng vào lại nhĩ-thất
Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.
Đƣa catheter đốt vào mặt dƣới
van HL
Mapping và triệt bỏ đƣờng phụ trong lúc
nhịp xoang
RFA đƣờng phụ - kết quả thể hiện bằng sự mất đi 
hiện tƣợng tiền kích thích trên ĐTĐ sau 372 ms
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force (1995): ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for Clinical
Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association
task force on practice guidelines (Committee on Clinical I. J Cardiovasc
Electrophysiol 1995 Aug; 6(8): 652-79.
2. ACC/AHA (2000): “Clinical Competence Statement on Invasive
Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, and Cardioversion”.
Circulation 2000; 102: 2309-2320
3. Igor Singer (1997): Interventional Electrophysiology. Williams Wilkins
publishing company.
4. Mark E. Josephson (1993): Clinical cardiac electrophysiology 2nd Edition.
Lea Fibiger Company
5. Masood Akhtar (2001): Techniques of electrophysiologic evaluation -
Hurst’s The Heart 10th edition, vol 1. mcGraw-Hill medical publishing
division.
Tài liệu tham khảo
Xin c¶m ¬n sù chó ý!