Đại cương về đau

 dưới đồl
 Đau sau chấn thương tuỷ sống hoăc chèn ép tuỷ.
Đánh giá đau:
Các bước thăm khám lâm sàng:
Hỏi bệnh sử: chú ý
- Các yếu tố liên quan đến đau:
 Cách khởi phát và thời gian cơn đau kéo dài
 Vị trí và hướng lan
 Tính chất 
 Cường đô
 Yếu tô làm tăng hoặc giảm đau
 Triệu chúng đi kèm
 - Tình trạng tâm lý, cảm xúc của bệnh nhân: lo âu, sợ hãi, trầm cảm
 - Hoàn cảnh gia đình , xã hội của bệnh nhân
Khám thực thể: chú ý
 Dấu thần kinh chỉ điểm
 Bệnh lý hệ thống
 Mục tiêu của thăm khám lâm sàng:
Chẩn đoán chứng đau
Chẩn đoán nguyên nhân đau
Nhận dạng bệnh đi kèm
Đánh giá yếu tố tâm lý, xã hội.
Đánh giá mức độ đau:
Thang đánh giá một phương diện
- Thang diễn ngôn đơn thuần: 
 Đối với mức độ đau: không đau, nhẹ, vừa, nặng
 Đối với mức độ giảm đau: không giảm, ít, trung bình, hết đau.
 - Thang số: sử dụng số từ 0 đến 4, hoặc 0 đến 10 để diễn tả mức độ đau.
Thang đánh giá đa phương diện: bảng câu hỏi Mac Gill Pain 
Thang đánh giá hành vi, thái độ
Thang đánh giá tâm lý
Đau đầu
 2.1. Đại cương: Đau đầu là nguyên nhân thông thường nhất khiến bệnh nhân phải tìm đến sự chăm sóc y tế.
 2.2. Phân loại:
Theo phân loại của Hiệp hội đau đầu thế giới (IHS), đau đầu được phân làm 2 nhóm, nguyên phát và thứ phát (Bảng 2-1.)
Bảng 2-1. Những nguyên nhân thường gặp của đau đầu
Nguyên phát
Loại
%
Migraine
16
Tension-type
69
Cluster 
0.1
Idiopathic stabbing
2
Exertional 
1
Thứ phát
Loại
%
Nhiễm trùng
63
Chấn thương đầu
4
Rối loạn mạch máu 
1
Xuất huyết dưới màng nhện 
<1
U não
0.1
Source: After J Olesen et al: The Headaches. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005
 2.3. Đánh giá lâm sàng đau đầu cấp (Bảng 2-2): 
Table 2-2. Những triệu chứng chỉ điểm nguyên nhân nguy hiểm của đau đầu
Đau đầu xấu đi (tăng cường độ)
Đau đầu dữ dội ngay khi khởi phát
Có dấu thần kinh khu trú
Sốt hoặc triêu chứng toàn thân không giải thích được
Nôn ói xuất hiện trước đau đầu
Đau đầu tăng khi ho, gập người, nâng vật nặng
Đau đầu làm mất ngủ hoặc xuất hiện ngay khi thức dậy
Có bệnh hệ thống đã được biết
Tuổi > 55
Đau đi kèm với tăng nhạy cảm khu trú, như vùng động mạch thái dương
Khi có các triêu chứng trên, bệnh nhân cần được chỉ định các xét nghiêm cần thiết cho chẩn đoán nhanh như CT, MRI, và ngay cả chọc dịch não tuỷ. Thường là đau đầu thứ phát.
 2.4. Hội chúng đau đầu nguyên phát :
 2.4.1 Migrain:
Thường gặp ở nữ (15%) hơn nam (6%).
Thường đi kèm với các triệu chứng: buồn nôn, nôn ói, nhạy cảm với ánh sáng, âm thanh, hoạt đông (Bảng 2-3).
Thường khởi phát sau những yếu tố kích thích như áng sáng, âm thanh, đói dụng, stress, làm việc gắng sức, thay đổi thời tiết, chu kỳ kinh nguyệt, rượu bia.
Là bệnh lành tính, hay tái phát.
Bảng 2-3. Những triệu chứng thường gặp trongđau đầu Migrain nặng
Triệu chứng
Số BN bị ảnh hưởng, %
Buồn nôn
87
Sợ ánh sáng
82
Đau đầu nhẹ
72
Da đầu nhạy cảm
65
Nôn ói
56
Nhìn mờ
36
  Hoa mắt
26
  Mù tạm thời
10
Dị cảm
33
Choáng váng
33
Rối loạn tri giác
18
Hôn mê
10
Co giật
4
Lú lẫn
4
Tiêu chảy
16
Tiêu chuẩn chẩn doán Migrain (Bảng 2- 4)
Bảng 2-4 Tiêu chuẩn chẩn doán Migrain
Đau đầu tái phát, kéo dài 4–72 h ở bệnh nhân không có triệu chứng thực thể, không có nguyên nhân nào khác của đau đầu, và:
Có ít nhất 2 trong số các triêu chứng sau: 
Kèm với 1 trong các triệu chứng sau: 
Đau đầu 1 bên
Buồn nôn / nôn ói
Cảm giác đập nhịp
Sợ ánh sáng
Gia tăng theo hoạt động
 Sợ âm thanh
Mức độ trung bình hoặc nặng
Đau đầu tension: 
Là nguyên nhân thường gặp nhất của đau đầu.
Nữ thường gặp hơn nam, người trẻ thường gặp hơn người lớn tuổi
Là tình trạng đau đầu mãn tính
Đặc điểm đau như ép chặt 2 bên đầu
Thường diễn tiến từ từ, mức độ đau tăng giảm trong ngày.
Đau liên tục hoặc từng giai đoạn, kéo dài nhiêu ngày’
Thường không kèm các triệu chứng: buồn nôn, nôn ói, nhạy cảm với ánh sáng, âm thanh, hoạt đông.
Đau lưng:
3.1. Đại cương: Đau lưng là một trong những nguyên nhân thông thường khiến bệnh nhân phải tìm đến sự chăm sóc y tế. Khoảng 60-80% dân số thế giới đã trãi qua đau lưng 1 lần trong cuộc đời. Chi phí cho đau lưng ở Mỹ lên đến ~ 100 tỉ USD hàng năm, gồm chi phí y tế trực tiếp và chi phí cho mất khả năng lao động.
Thăm khám lâm sàng:
Trước tiên cần nhận diên các yếu tố nguy cơ của bệnh lý nền nguy hiểm (Bảng 3-1). Khi có các triêu chứng trên, bệnh nhân cần được chỉ định các xét nghiêm cần thiết cho chẩn đoán nhanh như CT, MRI.
Bảng 3-1. Đau lưng cấp: Yếu tố tiên lượng nặng
Bệnh sử 
 Đau tăng lúc nghĩ hoặc ban đêm
  Tiền sử: ung thư
  Tiền sử bệnh nhiễm trùng trước đó (phổi, đường niệu, da)
  Tiền sử chấn thương
  Bí tiểu
  Tuổi > 50 
  Tiền sử dùng corticosteroid
  Tiền sử khiếm khuyết thần kinh tiến triển
Khám thực thể
  Sốt không tìm đươc nguyên nhân
  Sụt cân
  Đau khi gõ trên vùng cột sống
  Khối u vùng bụng, khung châu
  Dấu hiệu Patrick (+)
  Dấu hiệu Lasegue (+)
  Dấu thần kinh khu trú (+)
Đồng thời có những dấu hiệu cho thấy đau lưng cơ học lành tính,thường tự khỏi trong vòng 6 tuần (Bảng 3-2)
Bảng 3-2. Đau lưng cấp: Yếu tố tiên lượng nhẹ 
Đau tăng khi hoạt động, giảm khi nghỉ 
Khởi phát đột ngột, thường xuất hiện sau khiêng vác hoặc cúi xuống 
Có giai đoạn tái phát 
Tuổi 20-50 
Đau khu trú ở lưng 
Không dấu hiệu chèn ép thần kinh
Tổng trạng tốt
Tiên lượng tốt (90% tự khỏi trong 6 tuần) 
Đau chỉ điểm (referred pain): tổn thương cơ quan trong ổ bụng hoặc khung chậu, nhưng biểu hiện đau lưng. Đau có đặc điểm không bị ảnh hưởng bởi tư thế. Ngựơc lại, có thể bệnh lý ở cột sống nhưng lại đau ở vùng háng hoặc mặt trước đùi.
Đau lan theo rễ thần kinh: Thường đau chói và đau lan từ vùng thắt lưng xuống chân theo vùng phân bố thần kinh. Đau theo tư thế, những tư thế nào làm căng rễ thần kinh làm đau tăng. Ho, hắt hơi, co cơ bụng có thể làm đau tăng. Đau thường kèm theo cảm giác tê đầu chi.
Triêu chứng thực thể:
Nhìn: Thay đổi độ cong sinh lý của cột sống (gù, vẹo, mất độ cong sinh lý). 
Sờ: phát hiện tình trạng co cứng của khối cơ cạnh sống, điểm đau khi ấn chẩn dọc cột sống, Điểm lồi ra sau của đốt sống
Khám các động tác vận động của cột sống ( cúi, ngữa, nghiêng , quay)
Khám dấu hiệu thần kinh: Lasegue, cử động bàn chân, phản xạ gân xương, tình trạng teo cơ, yếu cơ
Các hội chứng thường gặp được trình bày trong (Bảng 3-3)
Bảng 3-3 Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh
Rễ thần kinh
Phản xạ
Vận động cơ
Phân bố đau
L2
—
Psoas (gấp khớp háng)
Mặt trước đùi
L3 
—
Psoas (gấp khớp háng)
Tứ đầu đùi (gấp đầu gối)
Khép đùi
Mặt trước đùi, đầu gối
L4
Đầu gối
Tứ đầu đùi (gấp đầu gối)
Khép đùi 
Chày trước (gấp bàn chân)
Đầu gối, bắp chân
Mặt trước bên đùi
L5
—
Mác (duỗi bàn chân)b
Chày trước (gấp bàn chân)
Cơ mông (dạng khóp háng)
Gấp ngón chân
Bắp chân, mu bàn chân, mặt sau đùi, mông
S1
Cổ chân
Cơ dép (duỗi bàn chân)
Gấp ngón chân
Cơ mông lớn (duỗi khớp háng)
Lòng bàn chân, bắp chân, đùi sau, mông
Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
CT – MRI cột sống: chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu tiên lượng nguy hiểm
Bone scanning (xạ hình xương): phát hiện được bệnh lý ung thư, viêm xương
EMG (đo điện cơ): chỉ định cho bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh
Các nguyên nhân thường gặp của đau lưng (Bảng 3-4):
Bảng 3-4 Nguyên nhân của đau lưng
Bẩm sinh hoăc mắc phải
  Spondylolysis (huỷ đốt sống) và spondylolisthesisa (trượt đốt sống)
  Kyphoscoliosis (gù vẹo cột sống) 
  Spina bifida (gai đôi cột sống)
Chấn thương nhẹ
  Bong gân
 Gãy đốt sống ( do loãng xương)
Thoát vị đĩa đệm
Bệnh lý thoái hoá
Viêm khớp
  Viêm cột sống dính khớp
  Viêm khớp dạng thấp
  Abscess ngoài màng cứng
  Viêm xương tuỷ đốt sống
  Viêm đĩa sống nhiễm trùng
Ung thư
 Nguyên phát
  Di căn 
Chuyển hoá
  Loãng xương
  Xơ hoá xương (e.g., bệnh Paget)
Khác
  Túi phình động mạch chủ bụng
 Tiêu hoá: bệnh lý dạ dày, tá tràng, gan mật
  Thận, tiết niệu: sỏi, lao, viêm thận bể thận
  Sinh dục: u nang buồng trứng, u xơ tử cung, đau bụng kinh
Tâm lý, tư thế
Đau cổ
Đại cương: đau cổ ít phổ biền như đau lưng. 90% do nguyên nhân cơ học:
Thứ phát sau sử dụng quá mức ( ngồi làm việc kéo dài)
Sau chấn thương
Tổn thương cấu trúc giải phẩu
50% giảm triệu chứng trong 2-4 tuần, đa số tự khỏi trong 2-3 tháng
Thăm khám lâm sàng:
Các dấu hiệu tiên lượng nặng (Bảng 4-1)
Bảng 3-1. Đau cổ: Yếu tố tiên lượng nặng
Triệu chứng toàn thân 
  Sốt , đổ mồ hôi ban đêm
  Sụt cân
  Tiền sử 
  Ung thư, đái tháo đường, AIDS
 Dùng corticosteroid
  Đau vùng cổ có đặc điểm
  Tăng về đêm 
  Tăng khi nghỉ ngơi, nằm nghiêng 
  Đau lan tới cấu trúc ngoài cổ
Triệu chứng thần kinh
  Yếu, liệt chi
  Bí tiểu
Triệu chúng chèn ép thần kinh (Bảng 4-2)
Bảng 4-2 dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh cổ
Rễ 
Phản xạ
Vận động cơ
Phân bố đau
C5
Nhị đầu
Trên gai (dạng cánh tay)
Dưới gai (xoay ngoài cánh tay)
Deltoid (dạng cánh tay)
Nhị đầu (gập cánh tay)
Mặt ngoài cánh tay, vùng liên bả vai
C6
Nhị đầu
Nhị đầu (gập cánh tay)
Quay sấp (xoay trong cẳng tay)
Mặt ngoài cánh tay, ngòn tay 1,2
C7
Tam đầu
Tam đầu (duỗi cánh tay)
Duỗi cổ tay
 Duỗi ngón tay
Mặt sau cánh tay, cẳng tay, mặt ngoài bàn tay 
C8
Duỗi ngón tay
Dạng ngón 1,2,5
Ngón 4,5, mặt trong cánh tay
Nguyên nhân thường gặp của đau cổ (Bảng 4-3)
Bảng 4-3. Nguyên nhân thường gặp của đau cổ
Cơ học
Tư thế
Chấn thương cổ (Whiplash injury) 
Sa đĩa đệm (Disc prolapse) 
Thoái hoá (Cervical spondylosis) 
 Viêm nhiễm 
Nhiễm trùng
Viêm cột sống
Viêm khớp tự phát thiếu niên
Viêm khớp dạng thấp
Polymyalgia rheumatica 
 Chuyển hoá
Loãng xương (Osteoporosis)
Nhuyễn xương (Osteomalacia) 
Bệnh Paget
 Ung thư 
Di căn
Myeloma 
 Khác
Fibromyalgia 
Torticollis 
 Đau chỉ điểm 
Vùng họng
Hạch cổ 
Răng
Đau thắt ngực
Phình động mạch chủ ngực 
U đỉnh phổi (Pancoast tumour)
Cơ hoành
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008.
Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007.
Lange Pathophysiology – 2006