Cơn nhĩ thu nhanh không triệu chứng (AHRE): Nguy cơ đột quị, chẩn đoán và xử trí? - Huỳnh Văn Minh

rial Fibrillation 
Crypto Ischemic 
 Stroke Stroke 
Sudden Heart 
 Death Failure 
Palpitations 
Hemodymanic 
 Dizzyness 
Heart Failure 
 Syncope 
Tachy 
Arrhythmias 
Cognitive Medical Attention 
Decline 
Dementia 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Vai trò Rung nhĩ trong Đột quị 
30 
20 
% 
 10 
0 
AF prevalence 
Strokes attributable to AF 
Framingham Study 
50-59 60-69 70-79 80-89 
 Age Range (years) 
Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. 
 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Nguy cơ đột quị ở BN tạo nhịp: 
theo tiền sử rung nhĩ 
Hx. Of AF 
 Healey JS 
 Circulation 2006 
No Hx of AF 
5 years 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Cơn NNN không triệu chứng (AHRE)? 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
• The definition of AHREs refers to episodes with 
a duration of 6 min, mainly to reduce the 
inclusion of electrical artefacts, 
• and is usually confined to patients who do not 
have clinically detected AF and usual methods 
(i.e. electrocardiogram,Holter monitor). 
• AHREs are detected in patients with pacemaker 
or implantable cardioverter defibrillator (ICD) 
devices. 
Atrial high-rate episodes and stroke prevention. A. John Camm1, Emmanuel Simantirakis2*, Andreas Goette3, 
Gregory Y.H. Lip4,5,Panos Vardas2, Melanie Calvert6, Gregory Chlouverakis7, Hans-Christoph Diener8,and Paulus Kirchhof9,10. Received 
29 February 2016; accepted after revision 11 August 2016. Europace Advance Access published October 4, 2016 
ĐỊNH NGHĨA & CHẨN ĐOÁN 
CƠN NHĨ NHANH 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Detection of atrial high-rate events by continuous Home Monitoring: clinical significance in the heart 
failure–cardiac resynchronization therapy population. Nesan Shanmugam1, Annegret Boerdlein2, Jochen 
Proff2, Peter Ong1, Oswaldo Valencia1, Sebastian K.G. Maier3, Wolfgang R. Bauer3,Vince Paul4*, and Stefan Sack5 
• Defined AHRE as the duration of mode-switch in a 24 h 
period. 
• Mode-switching in Stratos and Kronos devices occurs 
when five of eight consecutive atrial beats are 180 
bpm and continues until five of eight are below 180. 
• In Lumax devices the criteria for onset are 36 out of 48 
atrial cycles with a rate 180 bpm and termination 
occurs when 20 out of 24 atrial beats are at a slower 
rate than a programmed value. 
Europace (2012) 14, 230–237- Received 18 March 2011; accepted after revision 5 August 2011; 
online publish-ahead-of-print 20 September 2011. doi:10.1093/europace/eur293 
CHẨN ĐOÁN CƠN NHĨ NHANH BẰNG Home Monitoring 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Chẩn đoán sàng lọc rung nhĩ 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Các phương tiện theo dõi tim 
 Improved CareLink® 
 User Interface 
Wireless 
Q™ ICM 
Simplified Implant 
 Procedure 
MyCareLink Patient Monitor 
 Cellular 
Mobile 
 Alerts 
Streamlined Reports 
Assistant All patient and clinical data are fictitious and for demonstration purposes only 
 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Cơn loạn nhịp nhĩ nhanh phát hiện bằng 
 Pacemakers 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Ý NGHĨA CƠN NHĨ NHANH- 
CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Tại sao phải phát hiện RN cận lâm sàng? 
Quan trọng cho chăm sóc lâm sàng và tìm 
 Xác định nguy cơ quan trọng đột quị 
- Bệnh nhân Pacemaker/ICD ; trong quần thể. 
 - Đối tượng thường gặp (i.e. người già) 
 - Khả năng điều trị tốt 
 Làm rõ mối liên quan RN và đột quị. 
Giúp giải thích kết quả các nghiên cứu LS 
 bệnh nhân RN 
- Nhịp vs. tần số; cắt đốt catheter. 
 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Tác động lâm sàng của AHRE 
AT with EGM documentation 
AT with ECG documentation 
ITrong 110 bn có tiền sử NNN 
 AT >48 h without symptoms or ECG documentation 
 •  Sau 19 tháng theo dõi NNN phát hiện 
46% (ECG) so với 88% (dụng cụ ) 
 •  NNN >48 h ở 50 bệnh nhân 
 • 19/50 bn có NNN >48 h không 
 triệu chứng và nhịp xoang khi theo dõi 
Israel et al, JACC 2004;43:47-52 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Có phải tất cả AHRE có thật? 
 Nghiên cứu AWARE (N=1642) 
 Thích hợp: 73% 
 -  AF - 42% 
 -  Aflutter - 27% 
 -  Atrial Tachycardia - 4% 
 Không thích hợp: 27% 
 -  RNRVAS - 17% 
 -  Noise - 5% 
 -  Farfield R-wave oversensing - 3% 
 -  Sinus tachycardia - 2% 
 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
MOST: Tử vong hoặc đột quị 
Glotzer, Circulation 2003 
N=312 
HR =2.79, p=0.01 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
ASymptomatic AF and Stroke Evaluation 
 in Pacemaker Patients and the AF 
 Reduction Atrial Pacing Trial 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
ASSERT: kết quả nghiên cứu 
2580 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sau khi 
cấy máy tạo nhịp đầu tiên hoặc ICD (St. Jude Medical) 
 -  2451 pacemaker, 129 ICD 
 136 trung tâm tham dự, 23 quốc gia 
Thời gian theo dõi trung bình 2.8 năm 
 36% bệnh nhân có ít nhất một cơn NNN 
phát hiện do dụng cụ 
-  >6 phút, >190 nhịp/phút; theo dõi trung bình 2.8 năm. 
 Tần suất xử dụng VKA <2% mỗi năm 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Thòi gian đến khi phát hiện NNN bằng dụng cụ 
Nhịp nhanh nhĩ > 6 phút, >190 lần/phút 
 ASSERT : Time to Adjudicated AHRE(>6 minutes,>190/minute) 
# at Risk Year 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 
2580 2059 1842 1663 1371 1008 706 446 243 
Kiểm tra sau 
 3 tháng 
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 
Năm theo dõi 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Tiên lượng tiên phát ở bệnh nhân 
có AHRE và không có AHRE 
Device-Detected Atrial 
Event 
Tachyarrhythmia 
Absent Present 
 N=2319 N= 261 
Device-Detected Atrial 
 Tachyarrhythmia 
 Present vs. absent 
events %/year events %/ year RR 95% CI p 
Ischemic Stroke or 
Systemic Embolism 
40 0.69 11 
1.69 2.49 1.28 
- 4.85 0.007 
Vascular Death 153 2.62 19 2.92 1.11 0.69 - 1.79 0.67 
Stroke / MI / 
Vascular Death 
Clinical Atrial 
Fibrillation or Flutter 
206 3.53 29 
71 1.22 41 
4.45 1.25 0.85 
6.29 5.56 3.78 
- 1.84 0.27 
- 8.17 <0.001 
 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Tiên lượng lâm sàng nếu RN/ Cuồng nhĩ 
lâm sàng xảy ra 
Device-Detected Atrial 
 Tachyarrhythmia 
Event Absent Present 
 N= 2319 N= 261 
Device-Detected Atrial 
 Tachyarrhythmia 
 Present vs. absent 
events %/ year events %/year RR 95% CI p 
Ischemic Stroke or 
Systemic Embolism 
40 0.70 10 
1.67 2.41 
1.21 - 4.83 0.01 
Vascular Death 153 2.67 19 3.17 1.18 0.73 - 1.90 0.50 
Stroke / MI / 
Vascular Death 
206 3.59 29 
4.84 1.32 
0.90 - 1.95 0.16 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
ASSERT: Đột quị thiếu máu hoặc 
 tắc mạch 
# at Risk 
 + 61 
_ 2 
 2319 
RR=2.49 
Year 0.5 1.0 
 249 238 
 2145 2070 
1.5 2.0 2.5 
 218 178 122 
 1922 1556 1197 
95%CI 1.28-4.85 
 P=0.007 
Phát hiện NNN bằng dụng cụ 
 0-3 tháng 
Không có NNN phát hiện 
0-3 tháng 
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 
T0 at 3-month visit Năm theo dõi GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Nghiên cứu ASSERT: tương quan giữa 
 AHRE và đột quị 
 59 bệnh nhân bị đột quị hoặc thuyên tắc 
 30 không có AHRE 
 -  9 có AHRE nhưng chỉ SAU KHI bị đột quị 
 20 bệnh nhân có ít nhất một AHRE > 6 
phút trước khi đột quị hoặc tắc mạch. 
 -  3 phát triển thành RN ít nhất 1 trước, nhưng chỉ một ca 
phát hiện trên lâm sàng 
-  2 bệnh nhân có cơn dài 9 ngày 1-2 tuần trước 
 -  1 bn có cơn 2.7 giờ khởi đầu 48 giờ trước 
 -  Còn lại 14 bn. Không có AHRE > 6 phút trong vòng 
i30 ngày trước khi đột quị hoặc thuyên tắc toàn thể 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Ngoài quần thể tạo nhịp 
Copenhagen Holter Study 
 -  Circulation 2010; 121 
 -  678 nam và nữ khỏe mạnh. 
 -  55-75 tuổi 
 Theo dõi Holter 48 giờ 
 Dương tính khi > 30 NgTTN mỗi giờ hoặc 
bất kỳ cơn ≥ 20 nhịp 
 Theo dõi trung bình 6.3 năm 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Tiên lượng quần thể nghiên cứu 
P=0.0366 
Tử vong hoặc ĐQ 
P=0.014 
Nhập viện vì RN 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
ASSERT: phân tích theo thòi gian 
 Thời gian NNN ≥ 190 nhịp/ph Đột quị thiếu máu hoặc tắc mạch 
Phút Nhịp nhanh nhĩ Có vs. Không có 
RR 95% CI P-Value 
≥ 6 phút 1.77 1.01-3.10 0.047 
≥ 30 phút 2.01 1.12-3.60 0.02 
≥ 6 giờ 2.99 1.55-5.77 0.001 
≥ 24 giờ 4.96 2.39-10.3 <0.001 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Thực hành lâm sàng với PM/ICD 
Healey JS 
Can J Cardiol. 2012 
45% if history of stroke/TIA 
 49% if longest AHRE up to 48 hours 
 GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
XỬ TRÍ CƠN NHĨ NHANH- 
XỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG? 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
5 mục tiêu trong điều trị RN theo ESC 2016 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Friberg L. Circulation. 2012; 125: 2298-2307 
Ích lợi rõ rệt của chống đông trong RN 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
The net clinical benefit associated with a given 
therapeutic choice should guide this decision. 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Atrial high-rate episodes and stroke prevention. A. John Camm1, Emmanuel Simantirakis2*, Andreas Goette3, 
Gregory Y.H. Lip4,5,Panos Vardas2, Melanie Calvert6, Gregory Chlouverakis7, Hans-Christoph Diener8,and Paulus Kirchhof9,10. Received 
29 February 2016; accepted after revision 11 August 2016. Europace Advance Access published October 4, 2016 
Sơ đồ xử trí AHRE theo Kirchhof 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Khuyến 
cáo ESC 
2016 
xử trí 
Cơn nhĩ 
 nhanh 
(AHRE) 
phát 
hiện 
bằng 
dụng cụ 
cấy 
ghép 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
KẾT LUẬN 
1) Cơn nhĩ nhanh không triệu chứng AHRE có ý nghĩa lâm sàng 
quan trọng được chứng minh qua các nghiên cứu. 
2) Tác động của cơn NNN chủ yếu là nguy cơ tắc mạch. Việc 
ra đời của khuyến cáo ESC 2016 đã giúp quyết định xử dụng 
 thuốc chống đông trong dự phòng đột quị khi AHRE thích hợp 
hơn. 
3) Nên chăng cần tạo nhịp nhĩ cho tất cả bệnh nhân và kích hoạt 
việc theo dõi AHRE không? Có cần cấy dụng cụ để phát hiện 
rung nhĩ sớm ( tiền thân là AHRE) cho các bệnh nhân tạo nhịp 
có nguy cơ cao không? 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế 
Chân thành cám ơn quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 15-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên 
GS.TS. Huỳnh văn Minh, ĐHYD Huế