Chuyển đổi điều trị giữa các thuốc chống đông - Nguyễn Tuấn Hải

BS. NGUYỄN TUẤN HẢI 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội 
CHUYỂN ĐỔI ĐIỀU TRỊ 
GIỮA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
FIBRIN 
Kháng vitamin K: 
Giảm tổng hợp yếu 
tố II,VII,IX,X 
Rivaroxaban (Xarelto) 
Apixaban (Eliquis) 
Dabigatran (Pradaxa) 
Heparin 
Heparin TLPT thấp 
Fondaparinux 
Đặc tính Kháng 
vitamin K 
Heparin 
thường 
Heparin 
TLPT thấp 
NOACs 
Đường dùng Uống Tiêm Tiêm Uống 
Thời gian bắt 
đầu có hiệu lực 
3 - 5 ngày 1-2 h 1-2 h 1 – 3 h 
Thời gian bán 
hủy 
Sintrom 11h 
Warfarin 24-36h 
40 - 80ph 4 - 7h 9 - 17h 
Hiệu lực chống 
đông có thể dự 
báo 
Không Có Có có 
ĐẶC TÍNH CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Chảy máu Tắc mạch 
cân nhắc lợi ích và nguy cơ 
MỖI BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
Kinh tế 
LƯỢC ĐỒ CHUYỂN ĐỔI ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
Heparin 
Heparin TLPT thấp 
Kháng vitaminK 
1 
 Heparin/Heparin TLPT thấp dùng với liều điều trị 
 Kháng vitamin K dùng ĐỒNG THỜI với Heparin, với 
liều khởi đầu: 
• Sintrom 1- 2 mg/ngày 
• Warfarin 2 – 5 mg/ngày 
 Xét nghiệm INR và chỉnh liều theo INR 
 Dừng Heparin/Heparin TLPT thấp sau 5 – 7 ngày, khi 
kháng vitamin K đạt liều điều trị (INR từ 2 - 3 trong 2 
lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ) 
Heparin 
Heparin TLPT thấp 
Kháng vitaminK 
2 
 Dừng kháng vitamin K và xét nghiệm INR 24 giờ/lần 
 Bắt đầu dùng Heparin/Heparin TLTPT thấp khi 
 INR < 2 
Heparin 
Heparin TLPT thấp 
NOACs 
3 
 Heparin thường truyền liên tục bơm tiêm điện: 
 Bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền 
 Heparin TLPT thấp tiêm dưới da bụng: 
 Bắt đầu dùng NOACs trong vòng 2 giờ trước mũi 
tiêm dự kiến kết tiếp 
Heparin 
Heparin TLPT thấp 
NOACs 
4 
 Với Rivaroxaban: 
 Rivaroaxaban 20mg: Dừng Rivaroxaban và bắt đầu 
tiêm/truyền Heparin vào thời điểm dùng NOACs kế tiếp 
(24h). 
 Rivaroxaban 10 mg: Bắt đầu heparin khi có chỉ định lâm 
sàng, mà không cần chú ý đến liều NOACs cuối 
 Với Dabigatran: 
 MLCT > 30 ml/ph: Bắt đầu dùng heparin sau 12 giờ kể 
từ liều NOACs cuối. 
 MLCT < 30 ml/ph: Bắt đầu dùng heparin sau 24 giờ kể 
từ liều NOACs cuối. 
NOACs 
5 
 Với Dabigatran: 
Kháng vitaminK 
Mức lọc cầu thận 
(ml/phút) 
Thời gian bắt đầu dùng kháng 
vitamin K trước khi dừng Dabigatran 
> 50 3 ngày 
30 – 50 2 ngày 
15 - 30 1 ngày 
< 15 không có khuyến cáo 
 Vì dabigatran làm tăng INR, INR chỉ phản ánh chính xác hiệu 
quả của kháng vitamin K sau khi dừng NOACs ít nhất 2 ngày 
NOACs 
5 
 Với Rivaroxaban: 
 Vì Rivaroxaban ảnh hưởng đến chỉ số INR: xét nghiệm 
INR khi dùng đồng thời với kháng vitamin K không có ý 
nghĩa để đánh giá hiệu quả của kháng vitamin K 
 Dừng Rivaroxaban và bắt đầu cả kháng vitamin K + 
heparin TLPT thấp/heparin vào thời điểm dùng liều 
Rivaroxaban tiếp theo. 
 Xét nghiệm INR sau khi dừng Rivaroxaban ít nhất 1 
ngày 
Kháng vitaminK 
NOACs 
6 
 Dừng kháng vitamin K và xét nghiệm INR: 
 Với Rivaroxaban: Bắt đầu dùng ngay khi INR < 3 
 Với Dabigatran: Bắt đầu dùng khi INR < 2 
Kháng vitaminK 
Heparin thường Heparin TLPT thấp 
 Từ heparin thường  heparin TLPT thấp/Fondaparinux: 
 Bắt đầu dùng heparin TLPT thấp/Fondaparinux trong vòng 
2 tiếng sau khi dừng truyền heparin. 
 Từ heparin TLPT thấp/Fondaparinux  heparin thường: 
 Nếu heparin TLPT thấp đang dùng với liều điều trị: bắt đầu 
truyền heparin vào thời điểm tiêm mũi heparin TLPT thấp kế 
tiếp. 
 Nếu heparin TLPT thấp đang dùng với liều dự phòng: bắt 
đầu truyền heparin vào bất cứ thời điểm nào mà lâm sàng 
yêu cầu, không cần chú ý đến liều heparin TLTP thấp cuối 
cùng. 
Rivaroxaban Dabigatran 
 Từ Rivaroxaban  Dabigatran: 
 Bắt đầu dùng Dabigatran sau 24 giờ kể từ liều Rivaroxaban 
cuối cùng. 
 Từ Dabigatran  Rivaroxaban: 
 MLCT > 30 ml/ph: Bắt đầu dùng Rivaroxaban sau 12 giờ kể 
từ liều Dabigatran cuối. 
 MLCT < 30 ml/ph: Bắt đầu dùng Rivaroxaban sau 24 giờ kể 
từ liều Dabigatran cuối.