Choáng tim sau NMCT những cập nhật mới - Nguyễn Hoàng Hải

sis Occurence in Acutely ill Patients (SOAP) Study". 
Crit Care Med, 34, 589-597 
ESC 2012 
Giải thích sinh lý bệnh 
Dopamine là tiền chất của Norepinephrine trong 
hệ thần kinh giao cảm. 
• Bệnh nhân choáng: đáp ứng với Dopamin kém 
do Norepinephrine nội sinh cạn kiệt. Tác nhân 
trực tiếp như epinephrine và norepinephrine có 
hiệu quả. 
Hollenberg, S. M. (2011), "Vasoactive drugs in circulatory shock". Am J Respir 
Crit Care Med, 183(7), 847-855. 
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC VẬN 
MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM 
CỦA ESC 2012 
• Khi huyết áp thấp: Norepinephrine là chọn lựa 
hàng đầu (gây co mạch và ít gây nhịp nhanh), 
tăng liều cho đến khi huyết áp động mạch đạt 
80mmHg. 
• Sau đó truyền tĩnh mạch Dobutamine tác động 
beta tăng co bóp cơ tim. 
Ph. Gabriel Steg, Stefan K. James, Dan Atar, Luigi P. Badano, Carina Blo 
¨mstrom-Lundqvist (2012), "ESC Guidelines for the management of acute 
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation". 
European Heart Journal, 33, 2569-2619. 
DỤNG CỤ CƠ HỌC HỔ TRỢ TUẦN HOÀN 
• Thuốc vận mạch làm tăng nhu cầu tiêu thụ 
oxy cơ tim  tăng thiếu máu cục bộ cơ 
tim. 
• Sử dụng các dụng cụ cơ học hỗ trợ tuần 
hoàn ngay khi dùng thuốc tăng co bóp cơ 
tim có thể cải thiện tình trạng choáng tim 
như thế nào? 
DỤNG CỤ CƠ HỌC HỔ TRỢ 
ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM 
• Qua da: 
– IABP 
– Tandem Heart 
– Impella 
• Phẫu thuật: 
– Tuần hoàn ngoài cơ thể 
– ECMO 
– VADs 
BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ 
(IABP) 
• Năm 1968: 
áp dụng 
trên người 
• Năm 1980: 
cải tiến  
đặt xuyên 
qua da 
CÁC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ IABP 
CÁC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ IABP 
• Nghiên cứu IABP-Shock I. 
• Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu đoàn hệ với 
10529 bệnh nhân năm 2009 
• 6 nghiên cứu ngẫu nhiên trên 190 bệnh nhân 
choáng tim sau NMCT từ dữ liệu Cochrane 
2011. 
 Không thấy lợi ích của IABP. 
  Chờ kết quả nghiên cứu IABP-SHOCK II 
công bố năm 2012 
Karl Werdan and Martin Rub et al (2012), "Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, 
monitoring and treatment". A German-Austrian S3 Guideline. Dtsch Arztebl Int, 109(19), 343-351 
Tiêu chí chính: tử vong 
Tiêu chí phụ: 
thời gian ổn định huyết động, 
thời gian nằm ICU, 
nồng độ lactat, 
thời gian và liều dùng 
catecholamine, 
chức năng thận 
KHUYẾN CÁO ESC 2012 
 Antman et al. Circulation 2004; 110: 82-292 
O’Gara et al. Circulation 2013; 217 ề-425. 
Van de Werf et al. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945 
Steg et al. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619 
KẾT LUẬN 
• Choáng tim sau NMCT tử vong cao 40-50% 
• Thuốc vận mạch ưu tiên Norepinephrine khi 
huyết áp thấp, khi huyết áp tâm thu đạt 80 
mmHg có thể phối hợp thêm Dobutamine. 
• Vai trò bóng đối xung động mạch chủ giảm thấp 
và có thể có hại nếu sử dụng thường quy trong 
điều trị choáng 
Tài liệu tham khảo 
1 Christopher M O'Connor and Joseph G Roger (2012), "Evidence for 
overturning the guidelines in cardiogenic shock". N Engl J Med, 367, 1349-
1350. 
2 Holger Thiele and Uwe Zeymer (2012), "Intraaortic Balloon support for 
myocardial infarction with cardiogenic shock". N Engl J Med, 367, 1287-
1296. 
3 Hollenberg, S. M. (2011), "Vasoactive drugs in circulatory shock". Am J 
Respir Crit Care Med, 183(7), 847-855. 
4 Jerrold H Levy (2010), "Treating shock- Old Drugs, New Ideas". N Engl J 
Med, 362(9), 841-843. 
5 Jung, C., Lauten, A., Ferrari, M. (2010), "Microcirculation in cardiogenic 
shock: from scientific bystander to therapy target". Crit Care, 14(5), 193. 
6 Karl Werdan and Martin Rub et al (2012), "Cardiogenic shock due to 
myocardial infarction: diagnosis, monitoring and treatment". A German-
Austrian S3 Guideline. Dtsch Arztebl Int, 109(19), 343-351. 
7 Sakr Y and Reinhart K (2006), "Does Dopamine administration in shock 
influence outcome? Results of the Sepsis Occurence in Acutely ill Patients 
(SOAP) Study". Crit Care Med, 34, 589-597. 
 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN 
MỘT SỐ ĐiỂM CHÚ Ý KHI ĐiỀU TRỊ 
THUỐC VẬN MẠCH 
• Nguyên tắc điều trị thuốc vận mạch: Khi bù đủ dịch mà 
không hồi phục được huyết áp và tưới máu mô thì khởi 
đầu điều trị thuốc vận mạch. 
• Huyết áp là mục tiêu điều trị vận mạch, tuy nhiên giữ HA 
ở mức nào còn là câu hỏi bởi vì: 
– Hiện tượng tự điều hòa huyết áp khác nhau với từng bệnh nhân. 
– Mục tiêu nâng huyết áp trong sốc nhiễm trùng: MAP 60-65 
mmHg. 
• Trong sốc tim, huyết áp thấp có thể làm thiếu máu cơ 
tim nhiều hơn nữa do giảm lưu lượng mạch vành, thuốc 
vận mạch có thể dùng để duy trì lưu lượng vành. 
ECMO 
Normal Values 
Right Atrial 
Pressure, CVP 
Mean 0-6mmHg 
Pulmonary 
Artery Pressure 
Systolic 
End-diastolic 
mean 
15-30mmHg 
4-12mmHg 
9-19mmHg 
PCWP Mean 4-12mmHg 
Cardiac Output 4-8 L/min 
Mixed Venous 
O2 Sat 
>70% 
SVR 800-1200 
Differentiating Types of Shock 
Some of the Many Causes of Cardiogenic 
Shock 
• MI (most common) 
• Aortic dissection 
• PE 
• Cardiac tamponade 
• Ruptured viscus 
• Hemorrhage 
• Sepsis 
• Cardiomyopathy (restrictive or dilated), myocarditis 
• Medication overdose (beta/calcium-channel blockers) 
• Cardiotoxic drugs (doxorubicin) 
• Electrolyte abnormalities (calcium, phosphate) 
• Valvular abnormalities (mitral/aortic stenosis) 
• Papillary muscle or ventricular free wall rupture 
48 
Left Ventricular Assist Device 
Steven M. Gordon, Centers for Disease Control, Wikimedia Commons 49 
Indication for IABP 
Contraindications to IABP 
• Significant aortic regurgitation or significant arteriovenous 
shunting 
• Abdominal aortic aneurysm or aortic dissection 
• Uncontrolled sepsis 
• Uncontrolled bleeding disorder 
• Severe bilateral peripheral vascular disease 
• Bilateral femoral popliteal bypass grafts for severe peripheral 
vascular disease. 
Complications of IABP 
• Cholesterol Embolization 
• CVA 
• Sepsis 
• Balloon rupture 
• Thrombocytopenia 
• Hemolysis 
• Groin Infection 
• Peripheral Neuropathy 
Ventricular Septal Rupture Management 
• Echo 
• IABP 
• Inotropic Support 
• Surgical Timing is controversial, but usually < 48° 
Free Wall Rupture 
• Occurs during first week after MI 
• Classic Patient: Elderly, Female, Hypertensive 
• Early thrombolysis reduces incidence but Late 
increases risk 
• Treat with pericardiocentesis and early surgical repair 
Acute MR Management 
• Echo for Differential Diagnosis: 
– Free-wall rupture 
– VSD 
– Infarct Extension 
• PA Catheter 
• Afterload Reduction 
• IABP 
• Inotropic Therapy 
• Early Surgical Intervention 
RV Infarction Management 
• Cardiogenic Shock secondary to RV Infarct has better 
prognosis than LV Pump Failure 
• IVF Administration 
• IABP 
• Dobutamine 
• Maintain A-V Synchrony 
• Mortality with Successful Reperfusion = 2% vs. Unsuccessful = 
58% 
Hochman Circ 2003: 107:298 
ACC/AHA Guidelines 2004 
ACC/AHA Guidelines for Cardiogenic Shock 
Class I 
1. IABP is recommended for STEMI patients when 
cardiogenic shock is not quickly reversed with 
pharmacological therapy. The IABP is a stabilizing 
measure for angiography and prompt 
revascularization. 
2. Intra-arterial monitoring is recommended for the 
management of STEMI patients with cardiogenic 
shock. 
ACC/AHA Guidelines for Cardiogenic Shock 
1. Early revascularization, either PCI or CABG, is 
recommended for patients < 75 years old with ST 
elevation or new LBBB who develop shock unless 
further support is futile due to patient’s wishes or 
unsuitability for further invasive care. 
2. Fibrinolytic therapy should be administered to STEMI 
patients with cardiogenic shock who are unsuitable for 
further invasive care and do not have contraindications 
for fibrinolysis. 
3. Echocardiography should be used to evaluate 
mechanical complications unless assessed by invasively 
Class I 
ACC/AHA Guidelines for Cardiogenic Shock 
Class IIa 
1. Pulmonary artery catheter monitoring can be useful for the 
management of STEMI patients with cardiogenic shock. 
2. Early revascularization, either PCI or CABG, is reasonable 
for selected patients > 75 years with ST elevation or new 
LBBB who develop shock < 36 hours of MI and who are 
suitable for revascularization that is performed < 18 hours 
of shock. 
 Patients with good prior functional status who agree to invasive care 
may be selected for such an invasive strategy. 
Cardiogenic Shock 
• Systemic hypoperfusion secondary to severe 
depression of cardiac output and sustained 
systolic arterial hypotension despite elevated 
filling pressures. 
Classic Criteria for Diagnosis of Cardiogenic Shock 
1. Systemic Hypotension 
 systolic arterial pressure < 80 mmHg 
2. Persistent Hypotension 
 at least 30 minutes 
3. Reduced Systolic Cardiac Function 
 Cardiac index < 1.8 x m²/min 
4. Tissue Hypoperfusion 
 Oliguria, cold extremities, confusion 
5. Increased Left Ventricular Filling 
 Pulmonary capillary wedge pressure > 18 mmHg 
Những catecholamine khác nhau do tác dụng trên thụ thể alpha 
và beta khác nhau. Thụ thể alpha: gây co mạch, thụ thể beta1: 
tăng tần số tim và tăng co bóp cơ tim, thụ thể beta2: dãn mạch 
ngoại biên. 
ĐỊNH NGHĨA 
 Định nghĩa choáng: là một hội chứng do 
hệ tuần hoàn suy giảm không cung cấp đủ 
tưới máu mô. 
 Choáng tim: giảm tưới máu mô do giảm 
cung lượng tim và huyết áp thấp kéo dài 
mặc dù có sự tăng áp lực đổ đầy thất. 
SINH LÝ BỆNH 
MỘT SỐ ĐiỂM CHÚ Ý KHI ĐiỀU TRỊ 
THUỐC VẬN MẠCH 
• Huyết áp là mục tiêu điều trị vận mạch, tuy nhiên giữ HA ở 
mức nào còn là câu hỏi bởi vì: 
– Hiện tượng tự điều hòa huyết áp khác nhau với từng bệnh nhân 
(bệnh nhân bình thường, bệnh nhân choáng, bệnh nhân THA). 
• Mục tiêu nâng huyết áp trong sốc nhiễm trùng: chưa biết 
chính xác trị số. Guideline duy trì MAP 60-65 mmHg. 
• Trong sốc tim, huyết áp thấp có thể làm thiếu máu cơ tim 
nhiều hơn nữa do giảm lưu lượng mạch vành, thuốc vận 
mạch có thể dùng để duy trì lưu lượng vành.