Chiến lược xử trí xuất huyết tiêu hóa khi đang dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu - Văn Đức Hạnh

CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 
KHI ĐANG DÙNG THUỐC 
KHÁNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
ThS. BS VĂN ĐỨC HẠNH 
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Tiều cầu đóng Vai trò chính 
trong Huyết khối do Xơ vữa động mạch
1.	
  Cannon	
  CP	
  et	
  al.	
  Heart	
  Disease:	
  A	
  Textbook	
  of	
  Cardiovascular	
  Medicine.	
  6th	
  ed.	
  Philadelphia,	
  PA:	
  
WB	
  Saunders,	
  2001:	
  1232–1263.
TC	
  bị	
  hoạt	
  
hóa
Kết	
  dính1
Hoạt	
  hóa2
Kết	
  tập3
Vỡ	
  mảng	
  
XV
Fibrinogen
TxA2
ADP
TC
ADP=adenosine	
  diphosphate;	
  TxA2=thromboxane	
  A2	
  
+ =
Dự phòng biến cố tim mạch
1 2 3 4 5 6
Primary 
prevention
Secondary 
Prevention
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là Aspirin đóng vai trò quan trọng
 trong dự phòng (tiên phát và thứ phát) bệnh lý tim mạch
1.	
  An&platelet	
  Trialists'	
  Collabora&on.	
  BMJ	
  1994;308:81–106;	
  2.	
  An&thrombo&c	
  Trialists'	
  Collabora&on.	
  
BMJ	
  2002;324:71–86;	
  3.	
  WivioG	
  et	
  al.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2007;357:2001–2015;	
  4.	
  Wallen&n	
  et	
  al	
  New	
  Engl	
  J	
  Med	
  2009;361:1045-­‐57
0
5
10
15
20
25
Tử	
  vong	
  Zm	
  mạch,	
  NMCT	
  hay	
  đột	
  quỵ	
  não
Xuất	
  huyết	
  nặng
	
  T
ỷ	
  
lệ
	
  	
  c
ó	
  
bi
ến
	
  c
ố	
  
-m
	
  m
ạc
h	
  
ch
ín
h	
  
(%
)
Không	
  kháng	
  
Zểu	
  cầu	
  
ASA1,2 ASA	
  +
clopidogrel3
ASA	
  +	
  prasugrel	
  3	
  
hay	
  &cagrelor	
  4
↓25%
↓20%
↓16%/18%
↑60% ↑38%
↑18%/33%
20%
15%
12%
10%
2.4%1.8%1.3%0.8%
Kháng	
  -ểu	
  cầu	
  kép	
  là	
  điều	
  trị	
  nền	
  tảng
Hiệu	
  quả	
  đã	
  được	
  chứng	
  minh	
  trên	
  các	
  đối	
  tượng	
  trong	
  nhiều	
  nghiên	
  cứu:
•PCI:	
  	
   	
   	
   CLASSICS,	
  CREDO,	
  PCI-­‐CLARITY,	
  PCI-­‐CURE
•NSTE-­‐ACS:	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  CURE
•STEMI:	
  	
  	
   	
   CLARITY,	
  COMMIT-­‐CCS2
Giảm nguy cơ 
biến cố
Tăng nguy cơ 
xuất huyết
An-coagulants	
  &	
  An-platelet	
  TherapyChống đông và chống kết tập tiểu cầu
Thuốc	
  chống	
  đông/và	
  chống	
  ngưng	
  tập	
  -ểu	
  cầu	
  ở	
  
bệnh	
  nhân	
  UA/NSTEMI	
  trong	
  2	
  thập	
  kỷ	
  qua
With	
  permission	
  from	
  Christopher	
  Cannon
16-­‐20% 12-­‐15% 8-­‐12% 6-­‐10% 4-­‐8%Tử
	
  v
on
g/
N
M
CT
Chảy máu
1988
ASA
1992
ASA+
Heparin
1998	
  
ASA+
Heparin+
An--­‐
GPIIB/IIIA
2003
ASA+
LMWH	
  +
Clopidogrel	
  +
Interven-on
<	
  1988
Tăng	
  hiệu	
  quả	
  phải	
  	
  phù	
  hợp	
  với	
  không	
  tăng	
  nguy	
  cơ	
  chảy	
  máu
Nguy cơ tim mạch khi BN xuất huyết là gì?
antithrombotic therapy
Tăng nguy cơ 
tử vong
Tăng nguy cơ tắc 
stent và thiếu máu 
cơ tim
Nguy cơ tim mạch khi BN xuất huyết 
phải truyền máu là gì?
Lợi ích Nguy cơ
Truyền máu Tắc stent
DÀN BÀI ?
1. Ai có nguy cơ chảy máu?
2. Xử trí chảy máu như thế nào?
3. Nội soi: Thời điểm và Vai trò?
4. Cân bằng nguy cơ và lợi ích?
1. Ai có nguy cơ xuất huyết?
Nguy cơ chảy máu ở BN HC ĐMV cấp
Nguy cơ chảy máu ở BN NMCT không có ST chênh lên
Nguy cơ chảy máu ở BN 
đau thắt ngực không ổn định
Ai nguy cơ cao nhất ?
Tiền sử xuất huyết: gấp 2,83 lần.
Dùng tiêu sợi huyết và ức chế GP 
IIb/IIIa: gấp 2,38 lần.
Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao ở BN
dùng liệu pháp chống ngưng tập TC kép
Journal of the Chinese Medical Association 76 (2013) 9 - 14
2. Chiến lược xử trí chảy máu?
Nguy cơ tử vong cao
(Xuất huyết ồ ạt, tình trạng sốc) 
và / hoặc kèm theo thiếu máu cơ tim 
hoặc suy tim sung huyết
Bắt đầu ngay PPI
Ngừng antiplatelet trong vòng 24h
Chẩn đoán xác định vị trí XHTH trên 
trong vòng 24h từ khi vào viện
KHÔNG
Chỉ truyền máu 
khi Hb <8g/l
CÓ
Truyền máu 
ngay, mục tiêu 
Hb> 10g/l
Theo dõi CVP
Đánh giá nguy cơ tắc stent liên quan 
tới ngừng thuốc antiplatelet?
Đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát?
Nguy cơ chảy máu 
tái phát thấp:
Tiếp tục liệu pháp 
antiplatelet kép
Nguy cơ chảy máu cao:
Ngừng aspirin, duy trì 
clopidogrel
(Mục tiêu: dùng lại aspirin 
trong vòng 2 tuần)
Tiếp tục xuất huyết:
Dừng antiplatelet kép
Đánh giá hàng ngày
Mục tiêu: dùng lại 
clopidogrel trong 1 - 2 tuần
Q J Med doi:10.1093/qjmed/hcm148
BN nào có nguy cơ cao tắc stent?
Suy chức năng thất trái
Suy thận 
Stent > 20 mm
Mới can thiệp ĐMV (3 tháng với stent 
thường, 12 tháng với stent phủ 
thuốc)
Q J Med doi:10.1093/qjmed/hcm148
Thang điểm dự báo tái phát?
Q J Med doi:10.1093/qjmed/hcm148
* Rockall score trước NS =0 ! nguy cơ thấp, có thể xuất viện 
* Rockall score đầy đủ < 3 ! nguy cơ tái XH hoặc tử vong thấp, có 
thể ra viện sớm 
Thang CRUSADE dự báo nguy cơ xuất huyết 
ở BN HC vành cấp
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
3. Nội soi: Thời điểm 
và vai trò?
J Clin Gastroenterol 2007; 41: 462 -7
Nghiên cứu trên 135 BN NMCT cấp bị xuất huyết tiêu hoá
Kết quả
Có 2 BN có biến chứng tim mạch nặng lên khi Nội soi 
dạ dày vào ngày thứ nhất của bệnh.
J Clin Gastroenterol 207; 41: 462 -7
Kết luận của nghiên cứu
§ Kỹ thuật nội soi có thể thực hiện an toàn ở bệnh 
nhân NMCT giai đoạn sớm mà không làm tăng 
nguy cơ biến chứng tim mạch đáng kể.
§ Thời gian thực hiện nội soi làm tăng nguy cơ 
biến chứng tim mạch.
§ NMCT có ST chênh lên, giảm EF, hoặc Troponin 
đỉnh >1.6 ng/ml không làm tăng biến chứng tim 
mạch có ý nghĩa.
J Clin Gastroenterol 207; 41: 462 -7
Nghiên	
  cứu	
  gộp	
  trên	
  7	
  nghiên	
  cứu
27
Kết luận của nghiên cứu gộp
§ Nội soi tiêu hoá an toàn và mang lại lợi ích cho 
các BN NMCT ổn định kèm theo xuất huyết tiêu 
hoá. Việc nội soi tiêu hoá là cần thiết và không 
được chậm trễ
§ Đối với BN NMCT không ổn định, nên tiến hành 
nội soi tiêu hoá ngay tại khoa Hồi sức với sự 
theo dõi chặt chẽ. 
Cardiol J 2012; 19, 5: 447–452
Thời điểm nội soi dạ dày
Khuyến cáo B4
Nội soi sớm trong vòng 24 giờ đầu được khuyến cáo ở hầu hết 
các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính
— Giúp giảm nguy cơ xuất huyết tái phát
— Giảm nhu cầu phẫu thuật
— Giảm thời gian nằm viện
Khuyến cáo A5
Ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông, việc điều 
chỉnh rối loạn đông máu được khuyến cáo nhưng không được trì 
hoãn nội soi.
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Nội soi đánh giá tổn thương và can thiệp
Phân loại Forrest Tỉ lệ tái XH Tỉ lệ 
phải PT
Tỉ lệ tử 
vong
Type I: Đang chảy máu
Ia: Máu phun thành tia
Ib: Máu rỉ rả
55-100% 35% 11%
Type II: Máu chảy vừa cầm
IIa: Thấy mạch máu
IIb: Cục máu đông
40-50% 34% 11%
20-30% 10% 7%
Type III: Có tổn thương nhưng 
không chảy máu
Chấm phẳng
Đáy sạch
10% 6% 3%
5% 0.5% 2%
Khuyến cáo B8
Tiêm epinephrine đơn thuần không đem lại hiệu quả như 
mong đợi và cần phối hợp thêm với các biện pháp cầm 
máu khác.
Khuyến cáo B10
Kẹp clip, cầm máu bằng nhiệt hoặc tiêm xơ nên được sử 
dụng với các tổn thương nguy cơ cao, đơn thuần hoặc 
phối hợp cùng tiêm epinephrine.
Khuyến cáo B11
Nội soi lại lần 2 thường quy không được khuyến cáo.
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
4. Làm thế nào để Cân bằng?
Làm thế nào để Cân bằng?
Lợi	
  ích Nguy	
  cơ
Vai trò của PPI
Khuyến cáo 7. Vai trò của Helicobacter Pylori
Việc kiểm tra và diệt trừ Helicobacter Pylori được khuyến 
cáo ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng 
trước khi bắt đầu điều trị lâu dài các thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu.
Kết luận
§ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đóng vai trò quan trọng 
trong điều trị và dự phòng bệnh lý tim mạch.
§ Những BN có tiền sử xuất huyết, dùng thuốc tiêu sợi 
huyết hoặc ƯC glycoprotein IIb IIIa có nguy cơ XHTH cao 
nhất.
§ Áp dụng chiến lược xử trí khi XHTH: nội soi dạ dày cầm 
máu là an toàn và mang lại lợi ích + việc điều chỉnh thuốc 
chống ngưng tập tiểu cầu tuỳ theo giai đoạn bệnh.
§ Để cân bằng lợi ích và nguy cơ, việc chỉ định dùng PPI là 
vô cùng quan trọng.
38
XIN CẢM ƠN!