Chiến lược thở máy trong một số tình trạng bệnh lý

CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY TRONG MỘT SỐ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝPhan Hữu PhúcARDSHen phế quản nặng/viêm tiểu phế quảnHội chứng hít phân suTăng áp lực động mạch phổi Chiến lược thở máy trong điều trị ARDS.TuổiLoại trừ bệnh nhân mắc các bệnh lý phổi liên quan tới thời kỳ chu sinh Thời gian Trong vòng 1 tuầnNg nhân phù phổiSuy hô hấp không do suy tim và quá tải dịchX quang phổiHình ảnh thâm nhiễm (infiltrates) mới như tổn thương nhu mô phổi cấp Thở máy không xâm nhập Thở máy xâm nhậpPARDS (Không phân nhóm)NhẹVừaNặng Ô xy Thở Bi-PAP qua mask or CPAP ≥ 5 cmH2OP/F ≤ 300S/F ≤ 2644≤ OI 60%Tăng CO2 (>60 mmHg)Dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp nặng Thở máy thông thườngCác chiến lược thở máy trong ARDS cần phải chú ý tới những vấn đề chính trong sinh bệnh học của ARDS: “Phổi nhũ nhi” (baby lung): chỉ một phần phổi tham ra vào quá trình trao đổi khíXẹp phổi:+ Giảm surfactant+ Chiến lược thông khí với vt thấp+ Một số vùng phổi có xu hướng xẹp khi thở raCác phương thức thở máy thông thườngVCPCBiPAPAPRVPRVCNguyên lý chung thở máy thông thườngThể tích khí lưu thông thấp: Giữ Vt 4-6ml/kg và giữ áp lực bình nguyên 60mmHg hoặc ít nhất > 50mmHg, SpO2 từ 88-95% Tỷ lệ I/E đảo ngượcKiểm soát áp lực dễ hơn kiểm soát thể tích. Áp lực đỉnh PIP 20-40 cmH2O hoặc PI 0.60 và/hoặc SpO2 15 cm H2O, hoặcÁp lực bình nguyên (Pplat) > 30 cmH2O, hoặcÁp lực trung bình  24 cm H2O, hoặcAPRV với Phigh  35 cm H2O, hoặcOxygenation Index (OI) >20 trong 4h hoặc nhiều hơnMột số biện pháp điều trị khácSurfactantiNOCorticosteroidECMOThông khí nhân tạo trong điều trị hen phế quản Hen phế quản nặng (status asthmaticus)Cơn hen phế quản nặng là tình trạng co thắt phế quản và rối loạn chức năng hô hấp nặng nề do hen, và không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường (oxy, khí dung β2-agonists, PO hay IV steroid) và có thể dẫn tới suy hô hấp nặng và phải thở máy. ( Roger’s textbook of pediatric intensive care)Becker Pulmonary Index ScoreĐiểmNhịp thởKhò khèTỷ lệ I/ECo rút cơ hô hấp050Cả hít vào và toàn bộ kỳ thở ra> 1: 33 vị tríĐiểm Becker >= 7 đủ tiêu chuẩn nhập khoa ICUHen nặng- Thay đổi cơ học phổiCo thắt cơ trơn phế quảnPhù nề niêm mạcTăng tiết dịchGiảm kích thước đường dẫn khíTăng sức cản đường thởTăng dung tích cặn chức năngRối loạn trao đổi khíMất cân bằng thông khí- tưới máu (V/Q mismatch)Tăng shunt trong phổi (xẹp phổi)Tăng khoảng chết sinh lý (các phế nang căng giãn)Mục đích điều trị tại ICU Duy trì oxy vừa đủ (SaO2 ≥ 93%). Nhanh chóng làm giãn phế quản Xử lý rối loạn huyết động.Các biện pháp điều trịÔ xyβ2-agonists khí dung và tĩnh mạchCorticosteroidAdrenalineMethylxanthineMagie sulphatThông khí hỗ trợThông khí hỗ trợ: NPPVChỉ định NPPV: : Suy kiệt hô hấp: giảm di động lồng ngực, giảm thông khí, không còn khò khè.. Giảm ý thức (li bì, lẫn lộn, kích thích vật vã, hôn mê). Vã mồ hôi, thời gian làm đầy mao mạch kéo dàiMạch nghịch >20-40 mm Hg (HA tâm thu giảm trong thì hít vào). Thở CPAP qua mặt nạ. Bắt đầu với 5-10 cm H20 với bất kỳ mức FiO2 và tổng lưu lượng khí ít nhất 1 L/kg/min Chỉ định đặt nội khí quảnSuy tuần hoàn và giảm ý thức và chỉ định tuyệt đối.Thiếu ô xy dai dẳngToan hô hấp nặng không đáp ứng với thuốcTình trạng tiến triển xấu nhanh với khó thở tăng, kiệt sứcMục đích của thở máyDuy trì thông khí ở mức thấp nhất: hạn chế thông khí phút bằng cách: + Vt thấp+ Giảm tần số+ Kéo dài thời gian thở raChấp nhận tăng CO2 để đảm bảo có PIP và thể tích phổi thở ra tối thiểu nhằm tránh chấn thương do áp lựcĐảm bảo giữ SpO2 > 92% Lựa chọn phương thức thở PRVC: Đảm bảoTV dù sức cản đường thở thay đổi nhưng phải hạn chế áp lực.Kiểm soát áp lực- PCV: sự khác nhau về sức cản dẫn tới thể tích khí lưu thông khác nhau. Kiểm soát thể tích- VCV:Cài đặt ban đầuThể tích khí lưu thông: 6 ml/kg Thời gian thở vào 0.7 sec (trẻ nhũ nhi) tới 1.2 sec (thiếu niên). Tần số thở = 50% tần số thở theo tuổi. PEEP 5 cm H2OCài đặt thông số ban đầu Hội chứng hít phân suHội chứng hít phân suLà vấn đề hay gặpNguyên nhân quan trọng suy hô hấp ở trẻ đủ tháng với tỷ lệ tử vong caoSinh lý bệnh phức tạp và chưa hiểu biết đầy đủĐiều trị còn khó khănKhoảng 10 – 15% trẻ sinh ra với nước ối nhiễm phân suKhoảng 5% số trẻ có nước ối nhiễm phân su bị MASThường liên quan tới thai già thángPhân suTắc nghẽn cơ học đường hô hấpViêm phổi do hóa chấtCo mạch phổiBất hoạt surfactantHoạt hóa bổ thểTắc nghẽn cơ học đường hô hấpDo tính chất nhày của phân su.Tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toànKhi hít vào, phân su lan tới các đường dẫn khí ngoại viTắc hoàn toàn -xẹp phổiTắc một phần- bóng van- bẫy khíNguy cơ tràn khí màng phổi-15 – 33%Mất cân bằng thồng khí – tưới máu (V/Q mismatch)􀂃Thâm nhiễm không đối xứng lan tỏa có những vùng phổi xẹp có những vùng tăng thông khíCác mức độNhẹCần 40% oxy trong > 48 hKhông có rò rỉ khíNặngCần thở máy > 48hThường kèm theo tăng áp động mạch phổi dai dẳng (Cleary GM, Wiswell TE. Pediatr Clin North Am 1998;45:511-29)Hỗ trợ hô hấpTùy theo mức độ suy hô hấpTăng ô xy hóa đồng thời tránh chấn thương do thể tích/áp lựcTăng thông khí không có hiệu quảKhông có các thử nghiệm lâm sàng so sánh các chiến lược thở máy cho MASChiến lược thở máyThông khí nhẹ nhàngVt thấpGiới hạn PIPTránh PEEP caoHFOVChiến lược thở máy ở trẻ sơ sinh đủ thángBệnh	PIP	PEEP	 	IMV	I-time	 (cm H2O)	 ( breaths/min)	(sec)RDSOr Viêm phổi	15-30	4-7	30-60	0.3-0.5MAS	15-30	2-4	30-90	0.2-0.4Phổi bt	 10-12	2-3	10-20	0.3-0.4	 Thank you!And Q & A