Chiến lược phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp hiện nay - Trương Thanh Sơn
TẠI SAO TỈ LỆ KIỂM SOÁT ĐƯỢC HA
VẪN CÒN THẤP?
• Dùng thuốc điều trị tăng HA không thích hợp
- Không đủ liều
- Không phối hợp thuốc (không dùng lợi tiểu khi cần!)
• Thuốc dùng kèm:
- Steroid (anabolic steroid, corticosteroid)
- Kháng viêm không steroid (bao gồm ức chế COX-2)
• Tuân trị kém:
- Với thuốc
- Với thay đổi lối sống (chế độ ăn lạt!)
• Tăng HA thứ phát
CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP HIỆN NAY BS Trương Thanh Sơn Trưởng khoa tim mạch BVĐBD THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới (2000) WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360. Attributable Mortality 0 8 7 6 5 4 3 2 1 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HA Ở VIỆT NAM Son PT et al. J Hum Hypertens 2012;26(4):268-80. Patients with HTN 11.0M Diagnosed HTN 48% Uncontrolled HTN 18% blood pressure control 11% 11M Bệnh nhân HTN HTN chẩn đoán 48% HTN điều trị không kiểm soát được 18% HTN có kiểm soát 11% TẠI SAO TỈ LỆ KIỂM SOÁT ĐƯỢC HA VẪN CÒN THẤP? • Dùng thuốc điều trị tăng HA không thích hợp - Không đủ liều - Không phối hợp thuốc (không dùng lợi tiểu khi cần!) • Thuốc dùng kèm: - Steroid (anabolic steroid, corticosteroid) - Kháng viêm không steroid (bao gồm ức chê ́ COX-2) • Tuân trị kém: - Với thuốc - Với thay đổi lối sống (chê ́ độ ăn lạt!) • Tăng HA thứ phát CƠ CHẾ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP Bệnh nhân 1 hoạt tính RAS Bệnh nhân 2 tổng lượng muối Bệnh nhân 3 hệ TK giao cảm Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin – Angiotensin Tổng lượng muối của cơ thể Phối hợp nhiều thuốc hạ HA tác động đồng thời lên nhiều cơ chế khác nhau Kiểm soát HA hữu hiệu hơn 1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713. 2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650. 4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. Thực tế cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêu 5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007. Phối hợp thuốc ngay từ đầu European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219; CHEP 2013 7 ESH–ESC 2013 Tăng HA độ 2-3, Nguy cơ tim mạch toàn bộ rất cao JNC 8-2014 HAtt > 160 mmHg và/hoặc HAttr > 100 mmHg, HAtt > 20 mmHg và/hoặc HAttr > 10 mmHg so với HA mục tiêu. James PA et al. Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension . JAMA. 2014;311(5):507 -520 Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:1281 –1357 Các nghiên cứu lớn Perindopril + Indapamide Nghiên cứu Thành phần Tiêu chí chính Kết quả HYVET Indapamide ± Perindpril vs Placebo Tiêu chí chính: Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong Tiêu chí phụ: Tử vong do mọi nguyên nhân Tử vong do nguyên nhân tim mạch Tử vong do ngưng tim Tử vong do đột quỵ Giảm 30% Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong Giảm 39% Tử vong do đột quỵ Giảm 64% Suy tim Giảm 21% Tử vong do mọi nguyên nhân Giảm 23% Tử vong do nguyên nhân tim mạch ADVANCE Indapamide ± Perindpril vs Placebo Tổng hợp các biến cố mạch máu lớn (Tử vong tim mạch, NMCT không tử vong, Đột quỵ không tử vong) và biến cố mạch máu nhỏ (mới mắc hoặc nặng thêm bệnh lý võng mạc) Giảm 9% tiêu chí chính Giảm 18% Tử vong do nguyên nhân tim mạch Giảm 14% Tử vong do mọi nguyên nhân Giảm 21% Tổng các biến cố thận PROGRESS Indapamide ± Perindpril vs Placebo Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong Giảm 43% Đột quỵ Giảm 40% Biến cố mạch máu lớn PATS Indapamide vs Palcebo Đột quỵ tử vong hoặc không tử vong Giảm 29% Đột quỵ LỢI ÍCH BẢO VỆ TIM MẠCH ĐƯỢC DUY TRÌ DÀI HẠN Chalmers J, ESC 2014, Spain Perindopril - Indapamide Kết quả bảo vệ tim mạch ADVANCE ADVANCE–ON Tử vong chung 14% 9% Tử vong tim mạch 18% 12% Biến cố mạch máu lớn 9% 8% HIỆU ỨNG “KÝ ỨC” Lợi ích bảo vệ tim mạch được duy trì dài hạn Kiểm soát sớm HA bằng phối hợp Perindopril – Indapamide giúp giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch về dài hạn (lên đến 10 năm) 1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95– 104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22 Lợi ích của kết họp RAAS và CCB ƯC RAAS Hiệu quả trên BN có renin cao Giãn tĩnh mạch Ho khan Chẹn calcium Thuốc hạ áp mạnh Hiệu quả trên BN có renin thấp Giảm tiến triển xơ vửa mạch máu Giãn tiểu động mạch Gây phù ngoại biên CCB RAAS - Hạ áp mạnh - Giảm tác dụng phù ngoại biên, ho khan, giảm biến cố mạch vành, đột ngụy. - Tăng tuân thủ điều trị • Phaân tích goäp soá lieäu cuûa 28 NC so saùnh hieäu quaû cuûa ÖCMC hoaëc cheïn canxi vôùi lôïi tieåu, cheïn beâta hoaëc placebo (toång soá BN: 179.122) • Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû ngöøa caùc bieán coá maïch vaønh naëng vaø ñoät quò cuûa ÖCMC vaø cheïn canxi (Hieäu quaû naøy phuï thuoäc hoaøn toaøn vaøo taùc duïng haï HA cuûa thuoác?) Hypertension 2005;46:386-392 ACE inhibitors Calcium channel blockers CHD - 15% risk of CHD Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392. Hieäu quaû ngöøa caùc bieán coá maïch vaønh naëng cuûa ÖCMC vaø cheïn canxi ACE inhibitors Calcium channel blockers STROKE - 8% stroke Verdecchia P, et al. Hypertension. 2005;46:386-392. Hieäu quaû ngöøa ñoät nguïy cuûa ÖCMC vaø cheïn canxi ASCOT- BPLA So saùnh hieäu quaû treân NMCT khoâng töû vong vaø töû vong cuûa cheá ñoä ñieàu trò taêng HA chuaån (betablocker ± diuretic) vôùi cheá ñoä ñieàu trò môùi (CCB ± ACE inhibitor) Muïc tieâu nghieân cöùu chính NMCT tử vong + không tử vong Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9485 9354 9193 8998 7895 Atenolol thiazide 9618 9475 9302 9099 8881 7768 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Naêm 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 HR = 0.87 (0.761.00) p = 0.0458 Atenolol thiazide (Soá bieán coá 444) Amlodipine perindopril (Soá bieán coá 390) % Đột ngụy tử vong và không tử vong Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Atenolol thiazide 9618 9461 9274 9059 8843 7720 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Naêm 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Amlodipine perindopril (Soá bieán coá 327) Atenolol thiazide (Soá bieán coá 422) HR = 0.77 (0.660.89) p = 0.0003 % Xuất độ tử vong chung Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078 Atenolol thiazide 9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Naêm 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 HR = 0.89 (0.810.99) p = 0.0247 % Amlodipine perindopril (Soá bieán coá 738) Atenolol thiazide (Soá bieán coá 820) Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497 SỐ LẦN UỐNG THUỐC TRONG NGÀY CÀNG ÍT SỰ GẮN KẾT VỚI ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CÀNG CAO †Defined as the total number of days of therapy for medication dispensed/365 days of study follow-up Viªn thuèc kÕt hîp (amlodipine/benazepril) (n=2.839) Viªn rêi (ACEI + CCB) (n=3.367) Tû lÖ sè ngµy sö dông thuèc/365 ngµy (MPR)† Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster) p<0,0001 C¶i thiÖn sù tu©n thñ ®iÒu trÞ víi viªn thuèc kÕt hîp 88,0% 69,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Sù tu©n thñ ®iÒu trÞ tèt h¬n lµm gi¶m nguy c¬ nhËp viÖn 44 39 36 30 27 0 10 20 30 40 50 1–19 20–39 40–59 60–79 80–100 M ø c ® é t u © n t h ñ ( % ) Nguy c¬ nhËp viÖn do mäi nguyªn nh©n (%) *p<0,05 vs 80–100% compliant group n=5.804 n=921 n=562 n=344 n=350 * * * Sokol et al. Med Care 2005;43:521–30 * Retrospective cohort observation of 137,277 patients KẾT LUẬN − THA là 1 bệnh lý đa cơ chế → điều trị theo đa cơ chế hầu hết BN cần ít nhất hai thuốc để đạt mục tiêu − Phối hợp thuốc ức chế hệ RAAS với ức chế kênh Canxi hoặc lợi tiểu: phối hợp rất hiệu quả và an toàn − Viên phối hợp liều cố định giúp đơn giản hóa điều trị và tăng tuân thủ điều trị.
File đính kèm:
- chien_luoc_phoi_hop_thuoc_trong_dieu_tri_tang_huyet_ap_hien.pdf