Chiến lược điều trị tái thông động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường - Phạm Mạnh Hùng

thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
• Điều trị toàn diện và phòng ngừa 
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV 
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
Nghiên cưú 
COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization 
and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation
Myocardial Infarction
Yes 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18
No 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26
Extent of CAD
Multi-vessel disease 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22
Single-vessel disease 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16
Diabetes
Yes 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18
No 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24
Angina
CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14
CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21
Ejection Fraction
≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
> 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Previous CABG
No 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Yes 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
COURAGE: Subgroup Analyses
1.00
PCI Better Medical Therapy Better
Baseline 
Characteristics Hazard Ratio (95% Cl) PCI
Medical 
Therapy
0.500.25 1.50 1.75 2.00
13.2% 13.5%
0%
5%
10%
15%
20%
Revasc. OMT
• The 5-year death rate for 
the group receiving 
revascularization plus 
optimal medical therapy 
was 13.2% vs. 13.5% in 
the group receiving 
optimal medical therapy 
alone.
• The difference between 
the two treatment groups 
did not reach statistical 
significance.
D
e
a
th
(%
)
BARI 2D Trial: Primary Endpoint
n =155 n =161
p = 0.97
BARI 2D Study Group, NEJM 2009
Những hạn chế của nghiên cứu 
COURAGE và BARI 2D Trial
• Chỉ lấy những bệnh nhân không có nguy cơ cao 
bị NMCT, do vậy đã loại trừ phần lớn lợi ích của 
việc tái thông ĐMV
• Ứng dụng trong thực tế: kết quả của 2 N/C này 
không đại diện cho quần thể bệnh nhân vẫn 
thực hành thường ngày.
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV 
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
Trước kỷ nguyên có stent phủ thuốc
ChiÕn l-îc ®iÒu trÞ tèi -u: Can thiÖp §MV hay 
phÉu thuËt cÇu nèi ë bÖnh nh©n §T§
(tr-íc kû nguyªn Stent bäc thuèc)
The BARI Investigators, J Am Coll Cardiol 2007;49:1600-1606
Nghiên cứu BARI theo dõi 10 năm: 
ảnh hưởng của ĐTĐ tới tỷ lệ tử vong
So sánh giữa PCI và CABG 
trong kỷ nguyên của 
Sent phủ thuốc
71% enrolled 
(N=3,075)
All Pts with de novo 3VD 
and/or LM disease (N=4,337)
Treatment preference (9.4%)
Referring MD or pts. refused 
informed consent (7.0%) 
Inclusion/exclusion (4.7%)
Withdrew before consent (4.3%)
Other (1.8%)
Medical treatment (1.2%)
TAXUS
n=903
PCI
n=198
CABG
n=1077
CABG
n=897
no f/u
n=428
5yr f/u
n=649
P I
all captured w/ 
follow up
2500
750 w/ f/u
vs
Total enrollment 
N=3075
Stratification: 
LM and Diabetes
Two Registry ArmsRandomized Arms
n=1800
Two Registry Arms
N=1275
Randomized Arms
N=1800
Heart Team (surgeon & interventionalist)
NN 1077
Amenable for only one 
treatment approach
TAXUS*
N 903N
vs
Amenable for both
treatment options
Stratification: 
LM and Diabetes
LM
33.7%
3VD
66.3%
LM
34.6%
3VD
65.4%
DM 
28.5
Non DM
71 5
NonDM
71 8
DM
28 2
23 US Sites62 EU Sites +
Nghiên cứu SYNTAX: Trial Design
*TAXUS Express
Patient Profiling
Local Heart team (surgeon & 
interventional cardiologist) 
assessed each patient in 
regards to :
•Patient’s operative risk 
(EuroSCORE & Parsonnet score)
•Coronary lesion complexity 
(Newly developed SYNTAX 
score)
» Goal: SYNTAX score to provide 
guidance on optimal revascularization 
strategies for patients with high risk 
lesions
Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227
Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081
Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459
BARI classification of coronary segments
Leaman score, Circ 1981;63:285-299
Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041
Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283
CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656
No. &
Location
of lesion
Left
Main
Tortuosity
3 Vessel
Thrombus
Bifurcation
CTO
Calcification
SYNTAX
SCORE
Dominance
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV 
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc có lợi ích? Loại stent nào 
là tối ưu? ở bệnh nhân ĐTĐ
• Chiến lược chống đông tối ưu?
Loại Stent bọc thuốc nào tối ưu 
cho bệnh nhân ĐTĐ ?
Các thế hệ DES đầu tiên
ĐTĐ vẫn là một yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp 
sau đặt DES: 
RESEARCH and T-SEARCH Results
Angio. Restenosis (n=238)
Lemos PA et al. Circulation 2004;109:1366-70
1-year MACE (n=1084)
Ong ATL, et al. JACC 2005;45:1135-41
ISR rx
Ostial lesion
Diabetes
Stent length
(per 10 mm)
Ref. diam
(per mm)
0.1 1 10
LAD
Cardiogenic Shock
Female
Multivessel Dz
Diabetes
Left main stenting
0.1 1 10
Bifurcation stenting
RR = 2.6
RR = 1.6
Mahmud, E. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:2385-2395
So sánh đối đầu giữa hai loại DES kinh điển
Các thế hệ Stent mới
Kết quả nghiên cứu Spirit IV
Nghiên cứu ENDEAVOR IV 
TVR (36 mos) – Post Hoc Analysis 
0.92 14.3% (32) 15.6% (34) 0.978
0.90 8.0% (41) 8.9% (46)
Risk Ratio 
[95% CI]
Risk Ratio Endeavor Taxus
P-Value 
Interaction
Diabetes
Non-diabetes
RVD
2.5mm
>2.5 <3.0mm
3.0mm
Lesion Length
10mm
>10 <20mm
20mm
Favors
Endeavor
Favors
Taxus
1 100.1
0.74 10.6% (26) 14.3% (37) 0.191
0.98 10.0% (29) 10.2% (29)
1.24 9.1% (18) 7.4% (14)
0.66 9.3% (21) 14.0% (31) 0.923
1.06 10.3% (43) 9.7% (39)
1.00 9.2% (8) 9.2% (10)
1.01 9.7% (66) 9.6% (62) 0.524
0.75 14.0% (6) 18.7% (14)
Single Stent
Multiple Stents
OVERALL 0.98 9.9% (73) 10.9% (80) Pdiff=0.608
Group
EES
(%)
PES
(%)
Relative Risk 
(95% CI)
Relative Risk 
(95% CI)
P 
interaction
All randomized (n=3687) 4.2 6.8 0.62 [0.46, 0.82] —
Single lesion treated (n=2710) 3.9 5.7 0.68 [0.48, 0.96]
0.34
Two or more lesions treated (n=901) 5.1 10.0 0.51 [0.32, 0.83]
RVD > 2.75 mm (n=1351) 3.9 4.7 0.83 [0.49, 1.41]
0.29
RVD ≤ 2.75 mm (n=1352) 3.9 6.8 0.57 [0.35, 0.91]
Lesion length > 13.3 mm (n=1346) 4.5 6.9 0.65 [0.41, 1.03]
0.79
Lesion length ≤ 13.3 mm (n=1349) 3.2 4.5 0.71 [0.41, 1.23]
Bailout stent required (n=221) 5.0 14.5 0.35 [0.14, 0.86]
0.19
No bailout stent required (n=3390) 4.1 6.4 0.65 [0.48, 0.87]
Diabetes (n=1140) 6.4 6.9 0.94 [0.59, 1.49]
0.02
No diabetes (n=2467) 3.1 6.7 0.47 [0.32, 0.68]
Nghiên cứu SPIRIT IV: TLF at 1 Year
TLF = cardiac death, target vessel MI, or ischemia-driven TLR; 1 Year = 365 28 days
Single lesion treated data are used for RVD & lesion length subgroup analyses
0.1 1 10
EES better PES better
TCT 09
Tóm tắt về DES ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Cả 2 loại DES kinh điển sirolimus và paclitaxel, 
cũng như một số loại DES mới đều cải thiện 
đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với BMS ở bệnh nhân 
ĐTĐ.
• Các loại DES hiện nay đều cho kết quả gần 
tương tự ở bệnh nhân ĐTĐ
• ĐTĐ vẫn là yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp và 
một số biến cố khác kể cả khi đặt DES
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV 
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc có lợi ích? Loại stent nào là 
tối ưu? ở bệnh nhân ĐTĐ
• Chiến lược chống đông tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ 
được can thiệp ĐMV?
Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị đông máu và các 
biến cố đông máu hơn
• Tăng kết dính và hoạt hóa tiểu cầu khi đáp 
ứng với shear stress (P-selectin, Fibrinogen 
binding capacity)
• Tăng điều hòa lên thụ thể GpIIb/IIIa 
• Giảm chức năng nội mạc mạch với kháng 
đông
• Rối loạn chức năng nội mạc mạch giảm 
dung nạp với huyết khối và tắc mạch đoạn xa
Lợi ích trên tử vong của Abciximab ở bệnh 
nhân ĐTĐ 
Bhatt DL et al. JaCC 2000;35:922-8
• Pooled analysis of 1-year 
mortality from EPIC, EPILOG, and 
EPISTENT databases
• Among patients with diabetes 
(n=1420), abciximab reduced 
1-year mortality by 45% (20 lives 
saved per 1000 pts; p=0.03)
• Mortality benefits particularly 
striking among diabetic patients 
with:
• IDDM (4.2% vs. 8.1%, p=0.07)
• Multivessel PCI (0.9% vs. 7.7%; 
p=0.02) 
Diabetic/Placebo
Diabetic/Abcix
Non-diabetic/placebo
Non-diabetic/ABcix
4.5%
2.5%
P=0.03
D
e
a
th
 (
%
)
Days from randomization
0.1 1 10
1-year mortality – subgroups
Odds ratio ±95% CI for death at 12 months
All patients
Heparin + GPI betterBivalirudin better
Eptifibatide
Abciximab
Age ≤75
Age >75
Male gender
Female gender
Diabetes
No diabetes
Prior MI, PCI or CABG
No prior MI, PCI or CABG
Unstable angina <48h
Unstable angina >48h
2.5% 1.9%
2.2% 1.7%
2.7% 2.1%
1.7% 1.6%
6.9% 3.6%
2.1% 1.7%
3.5% 2.5%
3.9% 2.3%
1.9% 1.7%
2.9% 2.1%
1.8% 1.6%
2.1% 1.2%
3.6% 1.5%
H+GPI Bival
Results consistent across subgroups
N=1606
Vòng diễn tiến của bệnh tim mạch và ĐTĐ 
ảnh hưởng đến mọi giai đoạn
Risk Factors
Diabetes
Hypertension
Atherosclerosis
and LVH
Myocardial
Infarction
Remodelling
Ventricular
Dilatation
Chronic
Heart 
Failure 
End-Stage
Heart 
Disease
and Death
Death
Diabetes
Việc điều trị tích cực, toàn diện ĐTĐ là 
biện phát quan trọng hàng đầu để cải 
thiện tiên lượng các bệnh lý tim mạch
Kết luận
• ĐTĐ vẫn còn là một thách thức với can thiệp
• Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV ở bệnh 
nhân ĐTĐ tùy thuộc nhiều vào từng bệnh nhân 
cụ thể
• Stent bọc thuốc (DES) tỏ ra có nhiều lợi ích 
trong can thiệp tái thông ĐMV cho bệnh nhân 
ĐTĐ
• Cần chú ý điều trị chống đông đầy đủ và điều trị 
toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ
Nếu chúng ta định can thiệp ĐMV cho 
bệnh nhân ĐTĐ 
• Hãy cân nhắc kỹ (VD. Bệnh nhân tổn thương nhiều 
nhánh ĐMV; nguy cơ cao; SYNTAX score)
• Nên dùng Stent bọc thuốc (nếu có thể) 
• Nên cho thêm GP 2b/3a inhibitor (hoặc bivalirudin + liều 
cao clopidogrel)
• Điều trị toàn diện, phòng ngừa thứ phát
– Khống chế tối ưu đường huyết
– Statin
– Điều chỉnh các YTNC khác
– ACE-inhibition