Chỉ số “Vọt HA buổi sáng” – Một yếu tố nguy cơ tim mạch mới? - Huỳnh Văn Minh
BiẾN THIÊN HUYẾT ÁP (BPV)
• HA dao động liên tục theo thời gian
Có thể ngẫu phát hoặc đáp ứng với một số kích
thích ngoại sinh.
• HA trung bình 24 h, cũng như biến đổi HA 24 giờ
liên quan với sự thay đổi chức năng và cấu trúc
cơ quan đích
giờ < 135/85 < 120/75 < 130/80 ≥ 140/90 ≥ 125/80 ≥ 135/85 Chênh lệch trị HA giữa khi thức và khi ngủ thường > 15/10mmHg Pickering T. Am J Hypertens 1995;9:1-11 Thời điểm khởi phát các biến cố tim mạch Số lượng 40 30 20 10 0 0 2 4 Đột quị thiếu máu 6 8 10 12 14 16 Time 120 90 60 30 0 18 20 22 0 2 4 mmHg Tử vong tim mạch 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Time 50 40 30 20 10 0 0 NMCT 150 100 50 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Time THA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Time - HOPE Asia Network Muller JE et al. Circulation 1989;79:733-743. Định nghĩa – Cơ chế bệnh sinh VBS BiẾN THIÊN HUYẾT ÁP (BPV) • HA dao động liên tục theo thời gian Có thể ngẫu phát hoặc đáp ứng với một số kích thích ngoại sinh. • HA trung bình 24 h, cũng như biến đổi HA 24 giờ liên quan với sự thay đổi chức năng và cấu trúc cơ quan đích. Sự biến đổi thời khắc học trong THA Vọt buổi sáng trong THA • Sự gia tăng đột ngột HA xảy ra sau khi thức dậy gặp ở người HA bình thường và tăng HA → tiếp tục 4-6 giờ sau khi thức dậy → gia tăng với tốc độ HA tâm thu vào khoảng : 3mmHg/giờ và HATTr 2mmHg/giờ • Có thể đi kèm tổn thương cơ quan đích trong THA và tiếp đó là nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA. Định nghĩa “Vọt HA buổi sáng ”(MBPS) Được định nghĩa là sự chênh lệch giữa trị số HATT trung bình trong 2 giờ sau khi thức dậy và phát sinh trừ cho trị HATT trung bình trong giờ có HA thấp nhất khi ngủ Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. • VSS khi ngủ-đáy: HATT buổi sáng – HATT thấp nhất • VSS trước khi thức dậy: HATT buổi sáng – HATT trước khi thức • Tụt HA về đêm: HA buổi tối – HA thấp nhất Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. Định nghĩa Vọt sáng sớm huyết áp - Sleep BP: HA khi ngủ - Awake BP: HA khi thức dậy - Morning BP: HA buổi sáng - Lowest BP: HA thấp nhất - Evening BP: HA buổi tối - Preawake BP: HA trước khi thức dậy Vọt huyết áp buổi sáng Diễn tiến HA trong 24 giờ 180 160 140 120 100 80 Thức dậy Đi ngủ 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795-7. Giờ trong ngày Mancia et al. Circ Res 1983;53:96-104. Gia tăng HA buổi sáng trong HA bình thường và THA 200 150 100 50 9 THA không điều trị Buổi sáng 12 15 18 21 24 3 6 9 Thời gian trong ngày (giờ) HA bình thường Buổi sáng HA tâm thu (mean+S.E.) HA tâm trương (mean+S.E.) 9 12 15 18 21 24 3 6 9 Thời gian trong ngày (giờ) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795-7. Vọt huyết áp buổi sáng Sự biến đổi thời khắc học HA trong THA Vọt sáng sớm 12 15 18 21 24 3 6 9 12 Các thông số ảnh hưởng hình ảnh thời khắc học HA 1. Đặc điểm dân số 2. Các yếu tố ngoại sinh 3. Hệ thần kinh nội tiết Tuổi > 70 tuổi Chủng tộc Mỹ-Phi Hoạt động thể lực/tinh thần Thay đổi tư thế Hút thuốc Uống rượu Ăn mặn Uống cà phê Thuốc (v.d. thuốc ngừa thai) Hệ thần kinh giao cảm Hệ RAA Nồng độ cortisol huyết tương Nồng độ NO Gỉa thuyêt “Cộng hưởng đồng vận của Biến thiên huyết áp” 140 (Wearable BPM) HA buổi sáng Biến thiên HA (ABPM) Nhịp tim – nhịp tim 280 Pha của HA gợi ý đồng bộ, 220 Các khởi kích vọt HA động Già 180 Biến cố TM 140 130 125 120 115 Ban đêm Ngày - ngày Theo mùa Hàng năm HA buổi sáng (Home BPM) Mùa đông Mùa xuân 160 Ở BN nguy cơ cao cứng mạch 140 130 Sức cản mạch máu Độ nhạy HA Tuổi mạch Trẻ Tuổi Già HOPE Asia Network Kario K. Am J Hypertens 2015, Jul 20 (in press) Cơ chế bệnh lý của sự biến đổi thời khắc học các biến cố tim mạch Huyết động – HA tâm thu ↑ – Tần số tim ↑ – Công HATT x TST ↑↑↑ RLCN nội mạc – Norepinephrine ↑ – Epinephrine ↑ – Hoạt tính giao cảm α ↑ – Hoạt tính Renin huyết tương ↑ – Cortisol ↑ Tình trạng tiền đông – Độ nhớt máu, Hematocrit ↑ – Ngưng tập tiểu cầu ↑ – Hoạt hóa Plasminogen mô (t-PA) ↓ – Ức chế Plasminogen Activator 1 (PAI 1) ↑ Tương quan VBS và tổn thương cơ quan đích trong THA Gene giờ trung ương Chu kỳ thời khắc Thay đổi buổi sáng Stress tư thế đứng Stress thể lực tâm lý Hoạt tính giao cảm Hệ Renin-angiotensin Vọt HA sáng sớm Gene giờ ngoại biên Co thắt Ngưng tập TC Mãng VX bị vỡ PAI-1 Nhóm nguy cơ cao Biến cố tim mạch Cơ chế khởi bệnh buổi sáng của các biến cố tim mạch Một số lớn nghiên cứu cho thấy tần suất NMCT, đột tử và đột quị xảy ra cao nhất trong thời gian từ 6 giờ đến 12 giờ. Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. Vọt buổi sáng huyết áp và các biến cố tim mạch Increase in systolic blood pressure after getting-up (mmHg) Increase in systolic blood pressure after getting-up (mmHg) Tương quan giữa sự gia tăng HATT sau khi thức dậy và độ dày vách và chỉ số khối cơ thất trái . Kuwajima I, et al. Am J Hypertens 1995;8:29-33. Ảnh hưởng tim của Vọt sáng sớm HA ở người THA già: liên quan thời gian thức dậy Khối cơ TTT tương quan với HA khi thức dậy cao hơn HA tại PK hoặc tình cờ A correlation between BP on arising and LV mass in 181 previously untreated Hypertensive patients Correlation between height-indexed LV mass and arising SBP Gosse P, et al. Am J Hypertens 1997;10:505-510. VBS HA làm tăng nguy cơ phát triển DTT ở người có điêu trị hoặc không *P<0.0001 vs no morning BP surge 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Treated hypertension (n=139) Matsuo et al. J Hypertens 2002;20 (Suppl 4):S314 Morning BP surge (M-SBP - E-SBP ≥10mmHg) 180 No morning BP surge 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Untreated hypertension (n=218) Ikeda et al. J Hypertens 2002;20 (Suppl 4):S150 Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố tim mạch: khởi phát NMCT 40% Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. 29% Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố tim mạch: khởi phát Đột tử Tương quan VBS HA và đột quị Gia tăng nguy cơ tim mạch 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Đột quị (n=1,167) NMCT (n=2,999) 18:00 0:00 Vọt HA buổi sáng 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 6:00 12:00 Thời điểm trong ngày Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315-22. Marler et al. Stroke 1989;20:473-6. Vọt buổi sáng huyết áp Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S-295S. Sự biến đổi thời khắc học HA và biến cố tim mạch: phân bố Đột quị VBS HA và nguy cơ đột quị ở người lớn THA JMS ABPM Study Wave 1 Thức dậy (matching for age and 24-hr systolic BP) NM não im lặng Biến cố đột quị Ngủ VSS Thức (%) 70 HA buổi sáng 60 (Prevalence, detected by brain MRI) (%) 25 P<0.05 20 (Incidence) P<0.05 2.7 lần (Sleep-trough) HA ban đêm thấp nhất 30 20 Nhóm VSS (Top 10%: MS >55mmHg) 54% 37% VBS Không VBS (n=145) (n=46) 17% 15 10 7.0% 5 0 (n=145) (n=46) HOPE Asia Network Kario, et al. Circulation 2003;107:1401-1406. VBS Không VBS VBS HA là dự báo TBMN im lặng hoặc lâm sàng THA người già: nghiên cứu hồi cứu Nhóm VSS Nhóm không VSS (n=46) (n=145) P-value Tuổi ( tuổi ) HATT 24h (mmHg) Thông số cơ bản NMCT im lặng Tần suất (%) Số lượng (/ người) NM não nhiều vị trí Tần số (%) Dữ liệu hồi cứu Tần suất đột quị (%) (relative risk=2.7) 76 76 NS 142 142 NS 70 49 0.02 2.0 1.5 0.01 54 37 0.04 17 7.0 0.04 Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. Relative risk đối với biến cố đột quị do THA (n=519) Relative risk Covariates (95%CI) P-value Tuổi (10 năm) HATT 24-h (10mmHg) NM não im lặng VBS HATT (10mmHg) 1.75 (1.20-2.55) 0.004 1.38 (1.17-1.64) <0.001 4.50 (1.99-10.20) <0.001 1.22 (1.05-1.40) 0.008 Kario K, et al. Circulation 2003;107:1401-6. VSS HA là dự báo TBMN im lặng hoặc lâm sàng THA người già: nghiên cứu hồi cứu Hội chứng thuyên tắc vữa xơ huyết động (SHATS) Sự gia tăng các nguy cơ biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích qua vòng xoắn bệnh lý của stress huyết động và bệnh lý mạch máu. Stress huyết động BP (flow) variability* Central/focal BP (flow) Vòng xoắn bệnh lý Các biến cố tim mạch Tổn thương cơ quan Bệnh lý mạch máu Large artery disease “Strain vessel” disease (small artery disease) Kario K. Nature Review Nephrology 2013,9:726-738. Kario K. Hypertension 2015; 65: 1163-1169. Chiến lược điều trị THA và VBS Tối ưu hóa điều trị THA 1) Giảm VBS huyết áp 2)Duy trì hình thái thời khắc bình thường của HA. Các thuốc hạ HA có thời gian tác dụng kéo dài được ưa thích hơn loại kiểm soát HA cách hồi đặc biệt nhóm có thời gian bán hủy kéo dài với tỉ lệ đáy / đỉnh cao & dùng 1 lần buổi sáng. Meta-Analysis of Effects of Antihypertensive Drug Classes on Daytime & Nighttime BP Weiner, Rieckmann, & Pickering, 2005 0 5 10 15 20 25 CCB-DHP CCB-nonDHP ACEI ARB D ACEI+D ARB+D Night Day Change of SBP with Treatment mmHg 3-Step Strategy of Morning BP-based Antihypertensive Treatment Morning SBP (mmHg ) 150 ① 145 1st step 135 CV event risk ② Guideline ③ 125 Minimum risk Kario K. Essential Manual of 24-hour Blood Pressure Management from Morning to Nocturnal HOPE Asia Network Hypertension. Wiley-Blackwell, London, pp.1-138, 2015. KẾT LUẬN 1) Vọt buổi sáng HA được xem là nguy cơ tim mạch mới do liên quan tổn thương cơ quan đích lâm sàng và các biến cố tim mạch liên quan của THA độc lập với mức HA trung bình. 2) Có thể kiểm soát chặc chẽ VBS HA bằng chiến Lược điều trị theo thời khắc với các loại thuốc có kết quả tốt hơn trong duy trì ổn định HA./. Chân thành cám ơn sự theo dõi của quí Đại biểu Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên
File đính kèm:
- chi_so_vot_ha_buoi_sang_mot_yeu_to_nguy_co_tim_mach_moi_huyn.pdf