Chỉ định, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở CPAP - Lê Thu Hà

 ỏp lực dương liờn tục CPAP vừa là tờn gọi của mỏy vừa là tờn một biện phỏp sử dụng mỏy đú để điều trị.Lịch sử Sử dụng CPAP bắt đầu từ những năm 1970.Những năm 1980s & những năm đầu 1990s CPAP khụng được ưa chuộng do được nghĩ là tăng tràn khớ, chướng bụng, tổn thương tại chỗ do prong mũi.Cuối những năm 90s sự ưa chuộng quay trở lại, CPAP được sử dụng rất nhiều.Tác dụng của thở CPAPGiữ cho phế nang không bị xẹp lại ở cuối thì thở raTăng dung tích cặn chức năngTăng quá trình trao đổi oxy liên tục ở phổiTăng quá trình trao đổi oxy giữa phế nang và mạch máuMở các phế nang bị xẹpTác dụng của thở CPAPGiãn nở các phế quản nhỏGiảm cơn ngừng thởổn định lồng ngựcCải thiện chức năng cơ hoànhƯU ĐIỂM CỦA CPAP SO VỚI THỞ MÁYGiảm được chấn thương đường thở và biến chứng liờn quan đến đặt nội khớ quản, thở mỏyGiảm nguy cơ viờm phổi liờn quan đến thở mỏy( VAP)Giảm chấn thương phổiƯU ĐIỂM CỦA CPAP SO VỚI THỞ MÁYDễ sử dụng, thuận tiện, chi phớ thấp hơnGiảm nhu cầu sử dụng thuốc an thầnVai trũ của CPAP CPAP giỳp giảm tử vong ở trẻ non thỏng CPAP giảm cần thiết sử dụng mỏy thở (IPPV), đặc biệt khi sử dụng sớm cho trẻ bị bệnh màng trong . Sau khi rỳt nội khớ quản, cho trẻ thở CPAP làm giảm tỷ lệ phải thở mỏy lại .Sử dụng CPAP làm giảm sự cần thiết phải chuyển những trẻ SS bị SHH do nguyờn nhõn phối hợp lờn tuyến trờn Primary uses of CPAP Một số chỉ định dựng CPAP được nghiờn cứu trong cỏc nghiờn cứu õm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng Điều trị cơn ngừng thở ở trẻ sinh nonSử dụng sau cai mỏy thở Điều trị sớm bệnh màng trong.Cơn ngừng thở ở trẻ sinh nonCPAP duy trỡ được cả ỏp lực dương trờn đường hụ hấp trờn va giảm nguy cơ tắc nghẽn ở họng và thanh quản=> cú hiệu quả với cơn ngừng thở.CPAP cú hiệu quả trong điều trị ngưng thở do làm tăng FRC và cải thiện tỡnh trạng oxy húa.Nghiờn cứu chỉ ra ở mức FRC cao hơn, thời gian từ lỳc ngừng thở dến giảm bóo hũa oxy và chậm nhịp tim dài hơn.Tuy nhiờn, Cochrane review về sử dụng CPAP cho AOP cần cú những đỏnh giỏ thờm nữa. Sử dụng CPAP sau cai mỏy thở Theo kết luận của Cochrane Collaboration review : “Nasal CPAP cú hiệu quả trong hạn chế phải thở mỏy lại sau cai mỏy và giảm sử dụng oxy tại ngày thứ 28 sau sinh ở trẻ sinh non”NCPAP – biện phỏp điều trị đầu tiờn bệnh màng trong. Ở trẻ sinh non cú bệnh màng trong, nếu trẻ cú suy hụ hấp nhưng vẫn tự thở duy trỡ được nhip tim => CPAP Điều tra ở 58 trung tõm sơ sinh ở miền Bắc nước Anh Northern Region of England cho thấy INSURE được dựng phổ biến cho trẻ sinh non cú bệnh màng trong. Tuy nhiờn vẫn chưa cú nhiều bằng chứng khẳng định phương phỏp này giảm được bệnh phổi món và nhu cầu cần thở mỏy. Sandri và CS, RCT ở 230 trẻ sinh non (28-31tuần) so sỏnh NCPAP dự phũng (trong 30 phỳt đầu tiờn sau sinh) và NCPAP điều trị (khi nhu cầu FiO2>40% để duy trỡ SpO2 thớch hợp).Khụng cú sự khỏc biệt về nhu cầu sử dụng surfactant hoặc mỏy thở.MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH KHÁC CHO TRẺ SƠ SINHChậm tiờu dịch phổiHội chứng hớt phõn su.Sau phẫu thuật hụ hấp.Phự phổi.CHF.Mềm thanh quản, nhuyễn khớ quản.Tăng ỏp phổi.Chảy mỏu phổi.CPAP trong phũng sinh.CPAP trong phũng sinhNếu sử dụng CPAP ngay trong phũng sinh, cú thể dựng CPAP qua mặt nạ, prongs mũi, hoặc T- piece resuscitator.Sử dụng T-piece resuscitator ( Neopuff) cho phộp cung cấp được ỏp lực chớnh xỏc, duy trỡ được trong quỏ trỡnh vận chuyển bệnh nhõn.CPAP khụng ỏp dụng được với búng tự phồng.Chống chỉ địnhTràn khí màng phổi chưa dẫn lưuTăng áp lực nội sọ trong xuất huyết não, viêm màng nãoChảy máu mũi nặngRũ khớ- thực quản, thoỏt vị hoànhTeo tịt lỗ mũi sau, hở hàm ếch nặngTắc ruột hoặc viờm ruột hoại tửCHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐICơn ngừng thở nặng, tỏi diễnTỡnh trạng tim mạch, huyết động khụng ổn địnhSuy hụ hấp nặng, tiến triểnCỏc phương thức tạo ra CPAPCPAP lưu lượng liờn tụcSử dụng lưu lượng khớ hằng định từ nguồn vào và trực tiếp ở đường ống thở ra để tạo ra ỏp lực.Cài đặt ỏp lựcBubble CPAPCPAP lưu lượng thay đổiSử dụng sự thay đổi của lưu lượng khớ tạo ra CPAP tại gốc của đường thở đến mũi của bệnh nhõn.Cài đặt mức lưu lượngĐắt hơnInfant flow Driver( IFD) CPAP lưu lượng liờn tụcVới mỏy thở MODE CPAP, ỏp lực được xỏc định nhờ valve.Với “bubble CPAP”: chiều sõu cột nước của ống thở ra trong bỡnh nước quyết định mức ỏp lực CPAP.Hệ thống CPAP lưu lượng liờn tục khỏc nữa là Benveniste gas-jet valve.CPAP lưu lượng thay đổi CPAP lưu lượng thay đổiThiết bị này cung cấp luồng khớ trực tiếp vào từng prongs mũi để duy trỡ ỏp lực hằng định.Phần nối với mũi bệnh nhõnVựng thay đổi prongs mũiBơm khớ trực tiếpNozzles.Đường thở raĐường khớ vàoTheo dúi ỏp lực trong mũiƯu điểm lớn nhất của loại CPAP này là giảm được cụng thở.Với CPAP lưu lượng liờn tục, trong thời gian thở ra, trẻ phải thở chống lại lưu lượng đưa vàoThe fluidic flip của thiết bị lưu lượng thay đổi hỗ trợ thỡ thở ra.Fluidic flip ofInspiratory Gases.Khớ thở ra bẹnh nhõnChỗ nối với prong mũi.Bubble CPAP Delivery SystemMỏy nộn khớ Bỡnh tạo ỏp lựcBộ điều khiển và đốn bỏo động Bộ trộn khớ Dõy dẫn khớ làm ẩm vào BNDõy dẫn khớ vào BNBubble CPAP so với CPAP mỏy thở? Ít nghiờn cứu so sỏnh giữa 2 loại này, nhưng những nghiờn cứu đó thực hiện (Colaizy, 2004; McEvoy, 2004; Lee, 1998) thấy với bubble CPAP giảm được 50% nhu cầu cần mỏy thở.Giỏ thành thấp: chi phớ cho bubble CPAP chỉ 15% so với thở mỏy. Dễ sử dụng: Điều dưỡng cú thể đặt CPAP đượcCỏc loại CPAP. CPAP mũi Prongs Loại ngắn 6-15mm ( prongs mũi) dài 40-90mm ( prongs mũi họng) Cannula mũi Mask mũiMasksỐng NKQ.NấN DÙNG LOẠI CPAP MŨI NÀO?CPAP prong mũi và CPAP prong mũi họng được sử dụng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh. Cú thể prong 1 bờn hoặc 2 bờn mũi. Hudson Inca Fisher & Paykel EME NasopharyngealArgyle Types of prongsCỏc kiểu thở CPAPNCPAP : - Hay sử dụng nhất . Ưu diểm: -Sức cản ớt nờn cung cấp ỏp lực đến phổi hiệu quả hơn do kớch thước gọng mũi ngắn . - Đỡ xuất tiết Nhược :-Dễ tuột, cú thể gõy xõy xỏt. Cỏc kiểu thở CPAP (tiếp)CPAP qua mặt nạ : -Dễ sử dụng,giảm được biến chứng chấn thương mũi - Nhưng khú đảm bảo kớn Ống NKQCỏc kiểu thở CPAP (tiếp)CPAP qua NKQ : -Dễ cố định , hạn chế tuột. Nhược điểm: - Sức cản lớn nờn tăng sự gắng sức - Dễ bị tắc do xuất tiết dịch,xẹp phổiSo sỏnh nCPAP prong 1 và 2 bờnTheo nghiờn cứu lõm sàng ngẫu nhiờn ở trẻ SS non thỏng, nCPAP với prongs ngắn 2 bờn cú hiệu quả hơn prong 1 bờn trong hạn chế phải đặt NKQ lại.Nghiờn cứu trờn trẻ SS gần đủ thỏng, nCPAP với prongs ngắn 2 bờn cú hiệu quả hơn về oxy húa, nhịp thở, và dễ cai mỏy hơn so với Prong mũi họng 1 bờn. Nờn dựng loại prong ngắn 2 bờn nào? .Cú nhiều loại: Argyle prong, Hudson prong, infant flow driver (IFD), and INCA prongs.Nghiờn cứu sử dụng phổi giả gợi ý loại prototype IFD tạo ra ỏp lực ổn định hơn, so với Argyle prongs and Hudson prongsCannula mũi cú dựng tạo ra CPAP khụng?Cannule dựng cho thở ở lưu lượng thấp khụng tạo ra ỏp lực dương trờn đường thởTuy nhiờn cannula với đường kớnh ngoài 3 mm và lưu lượng từ 2 l/mincú thể tạo được CPAP1 nghiờn cứu CPAP cannula mũi thấy cú hiệu quả điều trị cơn ngừng thở trẻ đẻ non tương tự như CPAP prongs mũiCú cần thiết giữ miệng kớn khụng? Khi dựng CPAP mũi hoặc CPAP mũi họng thường tạo ra ỏp lực xuống hàm ếch, tạo ra sự kớn tự nhiờn hạn chế mất ỏp lực qua miệng?Kỹ thuật đặt CPAP Chuẩn bị BNĐặt BN ở tư thế trung gianHút sạch mũi miệngĐặt sonde dạ dày để giảm chướng bụngSonde CPAP được bôi trơn đặt một bên lỗ mũiChiều sâu của sonde CPAP theo cân năng:	2000g	 : 5 cmHoặc chiều dài sonde bằng từ cánh mũi đến dái tai. Cố định sonde mũi bằng băng dính hình chữ H Kỹ thuật đặt CPAPChuẩn bị máy CPAPĐổ nước vào bình làm ấm và làm ẩm ở các mức vạch đã được đánh dấuĐặt mức áp lực CPAP. Đặt mức nhiệt độ và độ ẩm thích hợp Nối máy với hệ thống oxy và khí nénNối máy CPAP với BNGỢI í CÀI ĐẶT BAN ĐẦUCơn ngừng thởMàng trongKhụng màng trong Trẻ nhỏSau cai mỏyÁp lực5 cm5 cm6 cm5-6 cmFiO221-30%50%50%30%Lưu lượng Khoảng 6L/ phĐộ ẩm50%± 80% Khi trời khụNhiệt độ36- 37,5oCĐể xỏc định CPAP hoặc PEEP:XQ tim phổi: Xẹp phổi hay phự phổi, phổi nở cú tốt khụng? Áp lực cần cao hay thấp dựa trờn những vẫn đề này.Nếu oxygenation chưa tốt => tăng ỏp lực.Nếu vấn đề chớnh là pCO2 cao=> giảm ỏp lực.Bắt đầu với mức 4–5 cm H2O và tăng dần tới 10 cm H2O để ổn định tỡnh trạng oxy húa, duy trỡ pH > 7.25 and PaCO2 Nên đặt nội khí quản và cho BN thở máyThụng khớ khụng xõm lấn: Nasal IPPV (NIPPV)?Tỉ lệ thất bại NCPAP : 20% – 80%Làm gỡ khi NCPAP thất bại?Làm gỡ khi NCPAP thất bại?Add a Back Up Rate !!!Nasal IMV/NIPPV/ NC-IMVđ%Modified from Ramanathan R. J Perinatol 30: S67-72; Sept, 2010 NCPAP vs. NIPPV: thất bại khi rỳt NKQ (9 RCT) 1999 - 2012** P 250 pts for >2,000 days of NC-IMV]Ramanathan R et al. SPR Meetings, Vancouver, May 2010Cannula mũi/ Mặt nạ trong hồi sức SS ban đầu: RCT (n=617)Capasso L et al. (Naples, Italy) Acta Pediatrica 94:197-200; 2005Mask (n=314)Nasal Cannula (n=303)pBW, g mean (SD)2678 (875)2780 (1133)NSBW 725.4 %27.7 %NSAdmitted to NICU43.3 %37.6 %NSSử dụng Cannula mũi trong HS tốt hơn mặt nạRAM- Cannula mũi cho HS SS ban đầu ở phũng sanh (n=47)Hernandez R, Ramanathan R. AARC , 11-5-2011RangeBirth weight, g270 - 4280Gestational Age, weeks23 – 41 BW 32 wkNIPPV trong phũng sanh, điều trị sớm ( 24 wk).Bắt đầu CaffeineĐiều trị sớm 100-200 mg/kg if FiO2 > 0.30 + . ( X quang phổi thấy trắng)Bắt đầu CaffeineĐiều trị 100 mg/kg if FiO2 > 0.40 + X quang phổi thấy trắngCaffeine nếu cú triệu chứngLiều nhắc lại:FiO2 > 0.35Dựng sớm: 2-12 giờ từ liều đầu tiờnLiều nhắc lại:FiO2 > 0.4Dựng sớm: 12 giờ sau liều đầu tiờnLiều nhắc lại:FiO2 > 0.45Dựng sớm: 12 giờ từ liều đầu tiờnGolden Hour, Golden Day, Golden Weeks Rx of Preterm Infants Surfactant, Oxygen, Caffeine, NIV.Golden Hour: Thụng khớ phế nang với CPAP + SI & trỏnh gión phế nang với Vt caoGolden Day: Điều trị sớm Surfactant Rx ở bệnh nhõn RDS; đạt mức SpO2 tăng dần; Caffeine in < 1250 gGolden Weeks: Chiến lược thụng khớ khụng xõm lấn giảm thiểu tổn thương phổi trong giai đoạn trẻ sinh non; giữ cho bộ NCPAP/NIPPV đến ~ 30 tuần tuổi.THễNG Sễ́ NIPPVPIP, cm H2OPEEP,cm H2OTSTiFlowInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMax10-15 Trờn PEEP305840500,50,512-20Thank you