Chẩn đoán hen phế quản - Dương Nguyễn Hồng Trang

truyền và môi trường. 
Sự di truyền của hen là đa gen, với mỗi gen xác định có một vai trò tương 
tác nhau trong những điều kiện sống và quần thể khác nhau. Tuy nhiên ,vai trò 
chức năng của chúng chưa thật rõ ràng. 
Cơn hen là phản ứng của đường dẫn khí đối với dị nguyên. 
Mỗi một bệnh nhân hen có những loại dị nguyên khác nhau 
Một số dị nguyên thường gặp gây ra cơn hen có thể là: 
 Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt. 
 Hít phải không khí ô nhiễm. 
 Hít phải những tác nhân kích thích đường hô hấp như nước hoa hoặc chất 
tẩy rửa. 
 Tiếp xúc với những chất kích thích đường hô hấp tại nơi làm việc. 
 Hít phải những chất gây dị ứng như mọt, bụi nhà hoặc lông súc vật. 
 Nhiễm trùng hô hấp trên:cảm cúm, viêm xoang hoặc viêm phế quản. 
 Thời tiết lạnh, khô. 
 Cảm xúc hưng phấn hoặc stress. 
 Vận động quá nhiều. 
 Trào ngược dịch dạ dày (trào ngược dạ dày thực quản ) 
 Sulphit : một chất phụ gia của một số loại thức ăn và rượu. 
 Ở một số phụ nữ ,triệu chứng hen liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. 
Những yếu tố nguy cơ của hen 
 Sốt mùa cỏ khô (viêm mũi dị ứng) và một số chất dị nguyên khác. 
 Chàm: một loại dị ứng ảnh hưởng trên da. 
 Di truyền : có cha mẹ hoặc anh chị em cũng bị hen 
IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Hiện tượng tắc nghẽn phế quản trong hen là do ba yếu tố chính: viêm, co thắt 
phế quản và phản ứng quá mức. 
Viêm: Phản ứng viêm xuất hiện để đáp ứng đối với sự hiện diện của các tác 
nhân dị ứng hoặc chất kích thích.Phản ứng viêm là do tác động của các hóa chất 
trung gian như histamine, leukotrienes, và các chất khác.Các mô bị viêm sẽ tiết 
ra quá mức các chất nhầy vào trong lòng phế quản.Các chất nhầy sẽ kết hợp với 
nhau để tạo thành những nút nhầy có thể làm nghẹt các phế quản nhỏ (tiểu phế 
quản).Các tế bào viêm sẽ đến tích tụ và làm tổn thương mô tế bào.Các tế bào bị 
tổn thương sau đó sẽ bị bong tróc vào bên trong và góp phần gây nên hiện tượng 
hẹp lòng phế quản 
 Hình ảnh mô học cắt ngang lòng phế quản ở bệnh nhân hen phế quản 
 (khi tử thiết ) 
Co thắt phế quản: Cơ bao bọc xung quanh phế quản bị co thắt trong cơn hen 
.Hiện tượng co thắt phế quản dưới tác dụng của các hóa chất trung gian và thần 
kinh làm cho đường dẫn khí bị hẹp . 
NÚT NHẦY CHỨA ĐẦY 
TẾ BÀO VIÊM 
TẾ BÀO GOBLET 
CHUYỄN SẢN 
THÂM NHIỄM TẾ 
BÀO VIÊM 
DÀY MÀNG ĐÁY 
 LỚP CƠ TRƠN DÀY 
NHU MÔ BÌNH THƯỜNG 
Phản ứng quá mức (Quá mẫn cảm): Ở bệnh nhân bị hen, đường thở bị co 
thắt và viêm mạn tính trở nên nhạy cảm hơn, phản ứng mạnh hơn đối với các tác 
nhân gây dị ứng, chất kích thích, nhiễm trùng. 
CÁC TẾ BÀO VIÊM 
TẾ BÀO MAST,EOSINOPHIL 
BASOPHIL,NEUTROPHIL 
TIỂU CẦU 
CÁC TẾ BÀO CẤU TRÚC 
TẾ BÀO BIỂU MÔ 
TẾ BÀO CƠ TRƠN 
TẾ BÀO NỘI MẠC 
NGUYÊN BÀO SỢI,THẦN KINH 
HOÁ CHẤT 
TRUNG GIAN 
HISTAMIN 
LEUKOTRIEN 
PAF,KININ 
ADENOSIN 
ENDOTHELIN 
NITRIC OXIDE, 
CYTOKIN 
CHEMOKINE 
 GROWTH FACTOR 
CO THẮT PHẾ QUẢN 
XUẤT TIẾT 
TĂNG TIẾT NHẦY 
THAY ĐỔI CẤU TRÚC 
 V.TRIỆU CHỨNG 
V.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP: 
Thở nhanh (Thở ngắn): Đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối. 
Thở khò khè: nghe có tiếng rít khi thở ra 
Ho: Có thể kéo dài, thường nhiều vào ban đêm và sáng sớm, có thể xuất hiện sau 
khi tập thể dục, hoặc khi tiếp xúc với không khí lạnh và khô. 
Nặng ngực: Có thể đi kèm hoặc không với các triệu chứng trên. 
Cơn hen phế quản điển hình: Thường xãy ra lúc nữa đêm về sáng (bệnh nhân 
đang ngủ), hoặc sau khi tiếp xúc dị nguyên (đang làm việc), cảm thấy ngứa 
họng, ho khan, sau đó khò khè khó thở.Bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, khó thở 
ra, nếu nghe phổi vào thời điểm này có thể nghe được ran ngáy ran rít, cơn khó 
thở kéo dài khoảng vài phút sau khi khạc được ít đàm nhày trong bệnh nhân cảm 
thấy bớt khó thở, có thể ngủ lại hoặc làm việc được.Nếu cơn nặng hơn, bệnh 
nhân phải sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn hoặc phải nhập viện. 
DỊ NGUYÊN 
NÚT NHẦY 
MẠCH MÁU 
TĂNG SINH 
XUẤT 
TIẾT 
TĂNG TIẾT 
NHẦY 
CO THẮT CƠ TRƠN THÀNH PHẾ QUẢN 
HOẠT HOÁ THẦN KINH 
Các triệu chứng gợi ý hen: 
 Ho dai dẳng mà không kèm triệu chứng khác của đường hô hấp 
 Khạc đàm mạn tính 
 Nặng ngực, khó thở khi gắng sức mà không có yếu tố nguy cơ bệnh tim 
mạch 
Các triệu chứng khác: 
- Sốt, ho khạc đàm đục nếu có nhiễm trùng hô hấp 
- Rối loạn tri giác, tím tái nếu có biến chứng suy hô hấp khi cơn hen nặng hoặc 
ác tính. 
Tiếp cận chẩn đoán hen: 
V.2. MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN 
 Mức độ 
Dấu hiệu 
CƠN NHẸ CƠN TB 
CƠN 
NẶNG 
CƠN ÁC TÍNH 
(dọa ngưng thở) 
Tri giác Tỉnh Tỉnh Bứt rứt Lơ mơ, hôn mê 
Da, niêm Hồng Hồng Tím Tím 
Mạch 120 l/p Nhanh ,nhẹ khó bắt 
HA tâm thu 
Mạch nghịch 
>90mmHg 
Không 
>90mmHg 
Không 
<90mmHg 
Có 
Khó đo 
Nhịp thở 30l/p Thở chậm => Ngưng thở 
Cơ hô hấp phụ Co kéo nhẹ Nhiều Rất nhiều Lồng ngực không di 
động 
Ran ở phổi Ran ngáy,rít Ran nhiều Rất nhiều 
hay APB ↓ 
APB giảm rất nhiều hay 
mất hẳn 
PaO2 
PaCO2 
> 60mmHg 
< 45mmHg 
>60mmHg 
<45mmHg 
<60mmHg 
>45mmHg 
< 60mmHg 
> 45mmHg 
V.3. TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT HEN (GINA 2011) 
 TÌNH TRẠNG 
 KIỂM SOÁT 
 ( KS) 
CÁC YẾU TỐ 
 KS HOÀNTOÀN 
( TẤT CẢ ) 
KS MỘT PHẦN 
(1ĐẾN 2 YẾU 
TỐ) 
KHÔNG KS ĐƯỢC 
( ≥ 3 YẾU TỐ CỦA 
KS MỘT PHẦN ) 
Cơn khó thở ban ngày Không có hoặc 
 ≤ 2 lần / tuần 
> 2 lần / tuần 
Hạn chế hoạt động Không có Có 
Cơn khó thở ban đêm 
Ảnh hưởng giấc ngủ 
 Không có Có cơn khó thở 
ban đêm và ảnh 
hưởng giấc ngủ 
Nhu cầu sử dụng thuốc 
dãn PQ tác dụng ngắn 
Không có hoặc 
≤ 2 lần / tuần 
>2 lần / tuần 
Bệnh nhân hen sẽ được đánh giá sau mổi 3 tháng điều trị bằng thuốc tác dụng 
dài qua sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp 
CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ XÃY RA CƠN HEN DÙ ĐƯỢC 
KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN 
- Sử dụng SABA liều cao (nếu > 200 nhát xịt trong tháng tăng nguy 
cơ tử vong) 
- FEV1< 60% giá trị tiên đoán 
- Đang tiếp xúc: thuốc lá, dị nguyên 
- Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang 
- Thai kì, tăng eosinophil trong đàm và máu. 
- Đã từng nằm khoa hồi sức cấp cứu 
- ≥ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua. 
CÁC YẾU TỐ TĂNG NGUY CƠ TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH 
- Không đủ liều coticostreroid tại chổ (hít hoặc xịt) 
- Tiếp xúc lâu dài: thuốc lá, hóa chất độc hại, 
- Môi trường nghề nghiệp có nhiều dị nguyên. 
- FEV1 thấp, tăng tiết đàm mạn tính, 
- Tăng eosinophil trong đàm và máu. 
GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global 
Initiative for Asthma 
PEF: Peak expiratory flow (lưu lượng đỉnh thở ra) 
FEV: forced expiratory volume in the first second 
 (thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây đầu) 
KS: kiểm soát, PQ: phế quản 
VI.BIẾN CHỨNG 
VI.1. SUY HÔ HẤP CẤP 
Xuất hiện khi cơn hen phế quản nặng hoặc ác tính 
 Triệu chứng: bứt rứt,vật vã, có thể hôn mê, tím tái, thở nhanh > 30 lần 
/phút hay thở chậm, thậm chí ngưng thở. Mạch nhanh nhẹ > 120lần/ phút, huyết 
áp tâm thu giảm < 90mmHg, PaO2 < 60mmHg.Nghe phổi ghi nhận âm phế bào 
giảm hoặc không nghe được. 
 Tình trạng giảm Oxy máu này do sự co thắt quá mức của phế quản và ứ 
đọng carbonic khiến giảm lượng khí vào các phế nang và giảm trao đổi oxygen 
qua màng phế nang – mao mạch 
VI.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 
Thường xãy ra trong cơn hen,do tình trạng căng dãn phế nang quá mức 
nhất là khi bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi trước đó như lao phổi. 
 Bệnh nhân đau ngực dữ dội, suy hô hấp nhanh chóng. 
 Khám: lồng ngực bên tràn khí căng phồng, âm phế bào giảm, rung thanh 
giảm, gõ vang. 
VI.3.HEN KHÔNG HỒI PHỤC (Hen tắc nghẽn cố định) 
- Bệnh nhân khó thở liên tục, không thành cơn rõ. 
- Đo chức năng hô hấp: FEV1/FVC < 0.7, sau dùng thuốc dãn phế 
quản tác dụng ngắn, cả ba thông số: FEV1, FEV1/FVC và PEFR 
thay đổi < 12% 
(tình trạng tắc nghẽn không hồi phục ) 
- Có thể có biến chứng mãn tính của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: 
suy hô hấp mãn , đa hồng cầu, tâm phế mãn. 
VII.CẬN LÂM SÀNG 
VII.1. CÔNG THỨC MÁU: 
Eosinophil tăng. 
Neutrophil có thể tăng nếu có tình trạng nhiễm trùng 
Hct tăng nếu hen không hồi phục. 
VII.2. XÉT NGHIỆM ĐÀM 
Cần thiết nếu có tình trạng nhiễm trùng hô hấp kèm theo 
Soi, nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn giúp chọn lựa kháng sinh phù hợp. 
Định lượng eosinophil trong đàm. 
VII.3. X - QUANG PHỔI 
Ngoài cơn hen không biểu hiện bất thường 
Trong cơn hen: trên XQuang phổi thẳng có thể có tình trạng ứ khí hai 
phế trường, có thể có hình ảnh tràn khí màng phổi nếu có biến chứng. 
VII.4. CT SCANNER NGỰC 
Có thể thấy thành phế quản dày,hình ảnh ứ khí trong phế nang nếu trong 
cơn hen 
VII.5. CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
Thực hiện ngoài cơn hen giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh 
Nếu kiểm soát hoàn toàn, chức năng hô hấp có thể bình thường 
FEV1/FVC > 0.7 
Nếu FEV1 giảm, thực hiện test dãn phế quản có đáp ứng: FEV1 tăng ≥ 12 % và 
200ml sau hít thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn 15 phút hay sau 2- 4 tuần dùng 
30 - 40mg prednisone 
Nếu test dãn phế quản không đáp ứng: có khả năng hen chuyển sang giai đoạn 
tắc nghẽn cố định. 
Đường biểu diễn chức năng hô hấp 
A: bình thường, B: tắc nghẽn thở ra, C: tắc nghẽn cố định trung tâm 
 Kết quả chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen 
VII.6. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
Đánh giá tình trạng suy hô hấp cấp, PaO2 giảm trong cơn hen nặng và ác tính 
PaCO2 tăng trong cơn, nếu vẫn tăng ngoài cơn phải nghĩ đến hen tắc nghẽn cố 
định. 
VII.7. TEST DA 
Giúp phát hiện dị ứng nguyên để bệnh nhân biết cách phòng ngừa tránh tiếp xúc 
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, 
2007 
2. Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 254, 
2012. 
3. Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal 
Medicine 18
th
 ed,chapter 252,2012 
4. Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773- 815. 
5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative 
for Asthma (GINA) 2009, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017