Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc, huyết khối tĩnh mạch - Đinh Thị Thu Hương

dự phòng cơ học 
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến 
khi nguy cơ xuất huyết đã giảm 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Biện pháp chung 
BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên 
Biện pháp cơ học (không dùng thuốc chống đông) 
Máy bơm hơi áp lực ngắt 
quãng 
Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc 
HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống 
chỉ định dùng chống đông 
* Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp 
dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm 
Tất/Băng chun áp lực y 
khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) 
Biện pháp dược lý (thuốc chống đông) 
Loại thuốc Liều dùng, đường dùng 
Heparin TLPT thấp Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD 
Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy 
thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) 
* Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần 
dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. 
TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1) 
Biện pháp dược lý (thuốc chống đông) 
Loại thuốc Liều dùng, đường dùng 
Fondaparinux 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận 
(MLCT 30 – 50 ml/phút) 
* Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không 
phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT. 
Heparin không phân đoạn 5000 UI x 2 lần/ngày TDD 
* Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày thứ 5,7,9 
sau dùng thuốc, để phát hiện HIT. 
Thuốc chống đông đường 
uống không kháng vitamin K 
Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày 
Dabigatran 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 
110 mg x 2 lần/ngày 
* Chủ yếu dự phòng ở BN phẫu thuật chỉnh hình 
Kháng vitamin K Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3 
* Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự 
phòng sớm, trong thời gian ngắn 
TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2) 
BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH 
Khuyến cáo Mức độ 
bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ 
thuyên tắc HKTM (cao, trung bình, thấp) dựa vào tình trạng bệnh 
lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp 
1 
Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình bị thuyên tắc HKTM 
cần được dự phòng một cách hệ thống 
1 
Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA 
(Padua Predilection Score : PPS) khuyến cáo được sử dụng để 
đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là 
THẤP hay CAO 
1 
Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang 
điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 
2 
1 
Phân tầng 
nguy cơ 
YTNC từ trước YTNC do bệnh lý cấp 
tính 
Thấp Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh 
mạch, mất nước, điều trị 
hormone thay thế, thuốc 
tránh thai 
Đợt cấp COPD không 
cần thở máy 
Trung bình Tuổi > 70, bất động kéo dài, 
ung thư tiến triển, có thai, 
đang đặt catheter TM trung 
tâm, hội chứng thận hư, viêm 
ruột 
Nhiễm trùng phối hợp, 
đợt cấp COPD phải thở 
máy, nhồi máu cơ tim, 
suy tim (NYHA3-4) 
Cao Tiền sử thuyên tắc HKTM, 
bệnh lý tăng đông đã biết, liệt 
Tai biến mạch não, có 
biến chứng liệt 
YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM 
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA 
THANG ĐIỂM PADUA 
DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM 
Yếu tố nguy cơ Điểm 
Ung thư tiến triển 3 
Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 
Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3 
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3 
Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2 
Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1 
Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 
NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 
Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1 
Béo phì (BMI ≥ 30) 1 
Đang điều trị hormone 1 
PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng 
PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng 
Yếu tố nguy cơ Điểm 
Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5 
Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 
Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4 
Tuổi ≥ 85 3,5 
Suy gan (INR > 1,5) 2,5 
Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 
Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2,5 
Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 
Bệnh thấp khớp 2 
Đang bị ung thư 2 
Tuổi 40 – 84 1,5 
Giới nam 1 
Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) 1 
Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng 
THANG ĐIỂM IMPROVE 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU 
BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH 
Khuyến cáo Mức độ 
Khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin) hơn 
là Heparin không phân đoạn 1 
Rivaroxaban 10mg x 1 lần/ngày, không kém hơn so với heparin 
TLPT thấp trong dự phòng thuyên tắc HKTM 
2 
1 
Thời gian điều trị dự phòng: 
Với bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự 
phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. 
Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong 
giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 
ngày 
MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 
Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: 
- Do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp  cần được dự phòng 
một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân 
đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao. 
Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: 
- Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng với BN 
nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận 
động. 
- Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau 
khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể 
vận động (nhưng không quá 6 tuần). 
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: 
- Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi 
nhập viện. 
- Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc 
kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy 
máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động). 
Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng 
Nguy cơ thấp 
Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi, 
không kèm YTNC* 
Không điều trị dự phòng bằng thuốc 
Khuyến khích đi lại sớm 
Nguy cơ trung bình 
Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm 
YTNC HOẶC 
Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi 
không kèm YTNC 
Biện pháp dược lý: Heparin không 
phân đoạn, Heparin TLPT thấp, 
Fondaparinux 
Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống 
chỉ định dùng chống đông hoặc nguy 
cơ chảy máu cao 
Thời gian dự phòng: đến khi xuất 
viện hay đi lại được 
2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG 
Phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là phẫu 
thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút. 
YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng 
quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,S) 
Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng 
Nguy cơ cao 
Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi 
HOẶC 
Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi 
không kèm YTNC 
Biện pháp dược lý: Heparin không 
phân đoạn, Heparin TLPT thấp, 
Fondaparinux 
Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống 
chỉ định dùng chống đông hoặc nguy 
cơ chảy máu cao 
Thời gian dự phòng: đến khi xuất 
viện hay đi lại được 
Nguy cơ rất cao 
Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi 
kèm theo nhiều YTNC HOẶC 
Phẫu thuật thay khớp háng, khớp 
gối,gãy cổ xương đùi, chấn thương 
tủy 
Heparin TLPT thấp (enoxaparin 40 
mg x 2 lần/ngày) 
Thời gian dự phòng có thể kéo dài 
đến 28 ngày. 
Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp 
2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG 
Khuyến cáo Mức độ 
BN thay khớp háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự 
phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: 
heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không 
phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp 
lực hơi ngắt quãng 
1 
BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên 
tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: heparin TLPT 
thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu 
chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng 
1 
3 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH 
Thời gian bắt đầu dự phòng: 
•Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18 – 24 giờ. 
•Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 giờ 
•Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 giờ 
Thời gian duy trì dự phòng: 10 – 14 ngày, kéo dài tới 35 ngày 
BỆNH NHÂN SẢN KHOA 4 
GIAI 
ĐOẠN 
CÓ 
THAI 
BỆNH NHÂN SẢN KHOA 4 
GIAI 
ĐOẠN 
SAU 
SINH 
Khuyến cáo Mức độ 
BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc 
HKTM một cách hệ thống 
1 
BN ung thư không có hạn chế vận động, nên được đánh giá nguy 
cơ thuyên tắc HKTM (thang điểm PADUA) và nguy cơ chảy máu 
(thang điểm IMPROVE), để lựa chọn biện pháp dự phòng phù 
hợp 
2 
BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc 
hormone: không được khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM 
một cách hệ thống 
3 
5 BỆNH NHÂN UNG THƯ 
Biện pháp và thời gian dự phòng: Như bệnh nhân nội khoa cấp tính 
Bệnh nhân ung thư nội trú 
Khuyến cáo Mức độ 
Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự phòng thuyên 
tắc HKTM một cách hệ thống, tùy vào từng loại phẫu thuật 
1 
5 BỆNH NHÂN UNG THƯ 
Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật 
Biện pháp dự phòng: 
• Heparin TLPT thấp, Fondaparinux 
• Heparin không phân đoạn 
• Các biện pháp cơ học 
Thời gian bắt đầu dự phòng: Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ 
Thời gian duy trì dự phòng: 
• 10 – 14 ngày 
• có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung 
Khuyến cáo Mức độ 
Không khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM hệ thống cho tất 
cả bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 
3 
Dự phòng thuyên tắc HKTM cho các BN nguy cơ cao: ung thư dạ 
dày, tụy, đa u tủy có điều trị thalidomide, lenalidomide phối hợp 
với hóa liệu và/hoặc dexamethasone 
2 
5 BỆNH NHÂN UNG THƯ 
Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú 
6 NGƯỜI DI CHUYỂN ĐƯỜNG DÀI 
Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tôkéo dài trên 
6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc HKTM, được khuyến cáo: 
• Thường xuyên vận động co duỗi chân 
• Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15 – 30 mmHg