Chẩn đoán cơn tim nhanh với phức bộ QRS rộng - Phan Đình Phong

TS. BS. Phan Đình Phong 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội 
Cơn tim nhanh với QRS 
rộng là khi: 
 Tần số cao hơn 100 CK/ph 
 Phức bộ QRS rộng hơn 120 ms 
Stewart RB. Ann Intern Med 1986 
Nếu nhịp đều 
(hoặc tương đối đều): 
 Tim nhanh thất 
 Tim nhanh trên thất kèm theo: 
 Dẫn truyền lệch hướng (aberrancy) 
 Bloc nhánh từ trước 
 Rối loạn dẫn truyền trong thất 
 Cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều 
ngược (Antidromic AVRT) 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Nếu nhịp không đều: 
 Rung-cuồng-nhanh nhĩ có dẫn truyền lệch 
hướng/ trên nền bloc nhánh từ trước/ 
kèm theo hội chứng WPW. 
 Tim nhanh thất đa hình thái 
 Xoắn đỉnh 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Tim nhanh thất 
Cuồng thất 
Tim nhanh trên thất kèm 
theo bloc nhánh từ trước (1) 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Tim nhanh trên thất kèm 
theo bloc nhánh từ trước (2) 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Tim nhanh trên thất có 
dẫn truyền lệch hướng 
Antidromic AVRT 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Rung nhĩ/ HC WPW 
Rung nhĩ kèm theo 
dẫn truyền lệch hướng 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Tim nhanh thất đa hình thái 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
Xoắn đỉnh 
Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6th Edition 
 Chẩn đoán là TIM NHANH THẤT 
chỉ dựa vào cơn tim nhanh có 
phức bộ QRS rộng (> 120 ms): 
 Khả năng đúng: >80%, 
 Khả năng sai: <20% . 
 Nhưng nếu hỏi: Tại sao cơn tim 
nhanh với QRS rộng đó không 
phải là TIM NHANH TRÊN THẤT ? 
 >80% không biết giải thích. 
 <20% biết . 
Chẩn đoán phân biệt 
TIM NHANH THẤT 
vs. 
TIM NHANH TRÊN THẤT 
có dẫn truyền lệch hướng 
The ACC Algorithm 
ACC guidelines. J Am Cardiol 2003 
The Brugada Algorithm 
The Brugada Algorithm 
Brugada P. Ciculation 1991 
Bước 1: Tìm phức bộ RS từ V1-V6, 
nếu KHÔNG CÓ  VT 
Brugada P. Ciculation 1991 
Không có phức bộ RS từ V1-V6  
Tim nhanh thất 
Bước 2: Nếu có RS, đo thời gian từ 
khởi đầu sóng R tới đáy sóng S, 
nếu > 100 ms  VT 
Có dạng RS ở V2 nhưng khoảng 
khởi đầu sóng R tới đáy sóng S là 
120 ms  Tim nhanh thất 
Bước 3: Nếu < 100 ms, tìm dấu hiệu 
phân ly thất-nhĩ, nếu CÓ  VT 
Dạng R/S ở V3 và RS < 100 ms nhưng 
có phân ly thất-nhĩ ở D2 
 Tim nhanh thất 
Bước 4: Nếu không thấy dấu hiệu 
phân ly thất-nhĩ, phân tích dạng 
QRS ở V1 và V6, tìm QRS gợi ý VT 
Nếu QRS có dạng bloc nhánh trái 
SVT VT 
small R wave notching of S wave 
R wave > 40ms 
fast downslope 
of S wave 
no Q wave 
Q wave 
> 70ms 
V1 
V6 
Tim nhanh thất 
Tim nhanh trên thất 
Nếu QRS có dạng bloc nhánh phải 
V1 
V6 
or 
or 
R/S > 1 R/S ratio < 1 
QS complex 
rSR’ configuration monophasic R wave qR (or Rs) complex 
SVT VT 
Tim nhanh thất 
Tim nhanh trên thất 
 Trục QRS vô định - Trục „Tây-Bắc“ 
 Đồng dạng dương, đồng dạng âm 
 Nhát hỗn hợp, nhát bắt được thất 
 Dẫn truyền thất nhĩ ≠ 1:1 
  
Một số tiêu chuẩn khác 
Trục Tây-Bắc 
Tim nhanh thất 
QRS đồng hướng dương/âm 
Tim nhanh thất 
Nhát hỗn hợp/ bắt được thất 
Tim nhanh thất 
Dẫn truyền thất nhĩ ≠ 1:1 
Tim nhanh thất 
1. Điện tâm có thể giúp phân biệt một cơn 
tim nhanh với QRS giãn rộng là Tim 
nhanh thất hay Tim nhanh trên thất có 
dẫn lệch hướng. 
2. Trong trường hợp khó phân biệt, xử trí 
Tim nhanh trên thất như là Tim nhanh 
thất sẽ an toàn hơn xử trí Tim nhanh 
thất như là Tim nhanh trên thất. 
Lời kết 
Kết luận 
• Đột tử tim ở VĐV có thể do nhiều nguyên 
nhân khác nhau và có thể được phát hiện, 
dự phòng sớm bằng các thăm dò không 
xâm nhập. 
• Cần thận trong phân biệt giữa các biến 
đổi sinh lý thích nghi của tim trên VĐV với 
các trường hợp bệnh lý tim mạch thực 
sự.