Cập nhật về sử trí shock tim - Phạm Minh Tuấn

CẬP NHẬT VỀ SỬ TRÍ 
SHOCK TIM 
TS.BS. Phạm Minh Tuấn 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Trƣờng Đại học Y Hà Nội 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
• Weymann et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2014, 9:60 
• Neth Heart J (2014) 22:176–181 DOI 10.1007/s12471-013-0509-5 
• McLean Critical Care (2016) 20:275 DOI 10.1186/s13054-016-1401-7 
• Management of refractory cardiogenic shock 
• Alex Reyentovich1, Maya H. Barghash1 and Judith S. Hochman2 . NATURE 
REVIEWS | CARDIOLOGY 
• Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by 
cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-
label trial www.thelancet.com Published online September 3, 2013 
• The optimal hemodynamics management of post-cardiac arrest shock 
Tommaso Pellis, MD, Filippo Sanfilippo, MD, PhD, Giuseppe Ristagno, MD, PhD 
• Percutaneous Coronary Intervention for Cardiogenic Shock in the SHOCK Trial. 
Journal of the American College of Cardiology 
© 2003 by the American College of Cardiology Foundation Published by Elsevier Inc. 
NỘI DUNG 
• Khái niệm shock tim 
• Nguyên nhân 
• Sinh lý bệnh 
• Chẩn đoán 
• Tiếp cận xử trí 
– Xử trí Shock tim bằng thuốc 
– PCI trong Shock tim 
– Các thiết bị cơ học hỗ trợ 
• Kết luận 
KHÁI NIỆM SHOCK 
• Là tình trạng đe doạ tính mạng do HATT thấp (< 
90mmHg hoặc >30%) + giảm tưới máu tổ chức (RL 
tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh) 
• Ban đầu có thể hồi phục, nhưng nhanh chóng tiến 
triển thành không hồi phục  suy đa tạng, tử vong 
• Phân loại shock: 
– Shock giảm thể tích 
– Shock tim 
– Shock phản vệ, shock NK, shock thần kinh 
– Shock tắc nghẽn: NMP cấp 
KHÁI NIỆM SHOCK TIM 
- Là tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu 
tổ chức do suy giảm cung lƣợng tim 
Emerg Med Clin N Am - (2015) 
emed.theclinics.com 0733-8627/15/$ – see front matter ! 2015 Elsevier Inc. All rights reserved. 
NGUYÊN NHÂN 
• Suy thất trái cấp: NMCT diện rộng, 
NMCT/ST cũ, NMCT lan rộng 
• Suy thất phải cấp. 
• Các biến cố cơ học: HoHL cấp do 
đứt dây chằng, cột cơ; thủng VLT; 
vỡ thành tự do; ép tim cấp. 
• Các rối loạn đi kèm: NK, chảy máu, 
RL nhịp, hạ đường huyết, toan 
Ceton, RL điện giải 
• Nguyên nhân ít gặp: PE, AD, 
 SINH LÝ BỆNH 
- NMCT diện rộng, hoặc 
NMCT diện nhỏ ở BN giảm 
chức năng thất trái  thể 
tích nhát bóp , cung 
lượng tim    dòng 
máu đến ĐMV tổn thương 
 vòng xoắn bệnh lý 
- Giảm cung lượng tim càng 
làm HA tụt và thiếu máu mô 
 các đáp ứng ở các mô 
theo vòng xoắn bệnh lý làm 
bệnh thêm nặng 
ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG 
Loại shock CI SVR PVR SvO2 RAP RVP PAP PAWP 
Shock tim (NMCT 
cấp, ép tim cấp)   ±      
Shock  thể tích 
(mất máu)   ±      
Shock phân bố 
(nhiễm khuẩn, 
phản vệ) 
  ± 
/
± 
/
± 
/
± 
/
± 
/± 
Shock tắc nghẽn 
(nhồi máu phổi)   
/
± 
    /± 
 CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TRONG SHOCK TIM 
HẬU QUẢ SHOCK TIM 
- Tỷ lệ tử vong trong 
quá trình điều trị cao 
dù đƣợc cấp cứu và 
xử trí kịp thời 
- Dù ra viện thì tỷ lệ tử 
vong vẫn cao hơn 
hẳn nhóm BN không 
có biểu hiện shock 
khi vào viện 
Dù nguyên nhân 
gây Shock tim là gì 
HẬU QUẢ SHOCK TIM 
CHẨN ĐOÁN SHOCK TIM 
LÂM SÀNG 
1. TÌNH TRẠNG SHOCK 
• HATT < 80 mmHg không thuốc vận mạch hoặc < 90 
mmHg khi có thuốc vận mạch và kéo dài > 30 phút. 
• CI < 2,0 l/phút/m2 không liên quan đến giảm thể tích 
tuần hoàn (PAWP > 12 mmHg). 
• Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu < 30 
ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần. 
• Mạch nhanh, nhỏ, da lạnh ẩm 
• Khó thở, thở nhanh, khò khè 
2. TRIỆU CHỨNG 
(TUỲ THUỘC NGUYÊN NHÂN) 
• NMCT cấp: đau ngực, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim. 
• Ép tim cấp: khó thở, mạch đảo, HA tụt kẹt, gan to, 
tiếng tim mờ, XQ diện đục tim , SÂT có dịch MNT 
• Viêm cơ tim: tiền sử, RL nhịp,  men tim (dễ nhầm 
với NMCT) 
• Bệnh van tim: nghe tim, siêu âm tim 
• Các bệnh lý khác: triệu chứng của NMP, RL nhịp, giai 
đoạn cuối BCTG, BCTPĐ 
HỖ TRỢ NHANH VÀ TỐI ƢU TRÁNH DẪN ĐẾN 
TÌNH TRẠNG SUY ĐA PHỦ TẠNG 
XỬ TRÍ SHOCK TIM 
Phác đồ xử trí Shock tim do nhồi máu cơ tim cấp 
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv051 
1. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU 
• Tìm và loại trừ nguyên nhân 
• Oxy liệu pháp, TKNT: theo dõi SpO2, PaO2. 
• Đường truyền TM, Catherter TMTT, Catherter 
Swan_Ganz: theo dõi CO, PAWP. 
• Đảm bảo tuần hoàn: duy trì RAP: 10 – 14 mmHg, 
PAWP 18 – 20 mmHg, theo dõi huyết động, theo dõi 
nước tiểu 
• Kiểm soát RL nhịp: nhanh thất: shock điện, đặt MTN 
trong TH nhịp chậm. 
• Điều chỉnh thăng bằng kiềm – toan. 
• Thuốc vận mạch 
CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG SHOCK TIM 
CÁC THUỐC HIỆN ĐANG DÙNG 
TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH TẠI 
VIỆT NAM 
2. CAN THIỆP MẠCH VÀNH CẤP CỨU 
SHOCK trial 2003, JACC Vol. 42, No. 8, 2003 October 15, 2003:1380–6 
Sơ đồ nghiên cứu SHOCK trial 2003 
PCI TRONG SHOCK TIM 
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐƢỜNG VÀO TRONG QUÁ 
TRÌNH CAN THIỆP BN SHOCK TIM 
Transradial approach for PCI in cardiogenic shock 
 ,1875-2136/© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 
Transradial approach for PCI in cardiogenic shock 
 ,1875-2136/© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 
Transradial approach for PCI in cardiogenic shock 
 ,1875-2136/© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 
3. CÁC THIẾT BỊ CƠ HỌC HỖ 
TRỢ 
European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2015 
IABP 
(Intra-Aortic Balloon Pump) 
 www.thelancet.com, Published online September 3, 2013  
IMPELLA 2.5 
Inflow 
(LV) 
Outflow 
(Aorta) 
Motor 
Pressure Lumen 
O’Neill WW et al. Circulation. 2012;126:1717-1727 
Impella 2.5 vs. IABP in High Risk PCI 
(PROTECT II Trial) 
No difference in 
clinical events 
IMPELLA: 
Leg ischemia 
More transfusions 
LVAD 
 (no.) 
IABP 
 (no.) 
30-day mortality 
 relative risk 
P (heterogeneity=0.83 
 I2=0% 
Thiele et al 
Burkhoff et al 
Seyfarth et al 
Pooled 
 9/21 
 9/19 
 6/13 
24/53 
 9/20 
 5/14 
 6/13 
20/47 
0.95 (0.48-1.90) 
1.33 (0.57-3.10) 
1.00 (0.44-2.29) 
1.06 (0.68-1.66) 
 IABP vs LVAD 
Meta-Analysis 
30-Day Mortality 
0.1 
 Favors LVAD 
1.0 10.0 
Favors IABP 
Cheng et al: EHJ 30:2102, 2009 
pLVAD cải thiện: 
Cardiac power 
Cardiac output, PCWP 
 Lactate 
Nhƣng: 
Chảy máu nặng 
Thiếu máu chi 
Tỷ lệ tử vong: không cải thiện 
ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenators) 
KẾT LUẬN 
• Shock tim là bệnh lý nặng, cần đánh giá và 
xử trí kịp thời. 
• Nguyên nhân thường do AMI (5 - 8% AMI). 
• Can thiệp mạch vành cấp cứu giúp làm 
giảm tỷ lệ tử vong ở BN Shock tim do AMI. 
• Shock tim giai đoạn không hồi phục có tỷ lệ 
tử vong cao đến 50% trong bệnh viện 
Hiệu quả thiết bị mới trong shock tim 
• Huyết động tốt hơn so với IABP 
–Chưa chứng minh được hiệu quả sống còn 
• TandemHeart là kỹ thuật khó triển khai hơn so với 
IABP 
•  biến cố chảy máu và biến chứng mạch máu 
• ECMO cho thấy giảm tỷ lệ thiếu máu chi, cắt cụt 
chi, chảy máu nặng, và nhiễm khuẩn. 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!