Cập nhật về chẩn đoán và xử trí đột quỵ não cấp - Nguyễn Văn Chi

iều trị đột quỵ não giai đoạn cấp tính 
3. Điều trị dự phòng cấp 2 
KHỞI PHÁT 
• The signs of stroke 
include: 
• Sudden numbness or weakness in 
the face, arm or leg, especially on 
one side of the body 
• Sudden confusion, trouble 
speaking or understanding 
• Sudden trouble with sight in one or 
both eyes 
• Sudden difficulty walking, 
dizziness, loss of balance or 
coordination 
• Sudden severe headache 
MEDICINNET.COM 
Dấu hiệu đột quỵ bao gồm : 
• Đột ngột tê , yêu, mặt, tay hoặc 
chân, nhất là một bên người; 
• Đột ngột lú lẫn, nói khó , khó hiểu 
lời; 
• Đột ngột rối loạn nhìn một hoặc 2 
mắt. 
• Đột ngột khó đi, chóng mặt, mất 
thăng bằng và mất phối hợp. 
• Đột ngột nhức đầu dữ dội.; 
Nếu đột ngột khởi phát dấu hiệu thần kinh 
của não thì 95% là Đột Qụy 
KHỞI PHÁT 
– Rối loạn ý thức, trí nhớ 
– Co giật cục bộ 
– Liệt, rối loạn cảm giác ½ cơ thể, mặt 
– Hội chứng tiểu não, Hc tiền đình trung ương 
– Rối loạn lời nói, rối loạn thị giác 
– Liệt dây thần kinh sọ 
– Hội chứng màng não 
Không tái tưới 
máu 
Tái tưới 
máu 
KHÔNG CÓ TÁI TƯỚI MÁU CẤP THÌ CÁC Ổ NHỒI MÁU SẼ 
PHÁT TRIỂN 
SỰ PHÁT TRIỂN CỦA Ổ MÁU TỤ 
Ổ máu tụ tăng lên trong 73% bệnh nhân được chụp CT < 3 tiếng sau khi phát bệnh 
Khối máu tụ lan rộng ―› các triệu chứng thần kinh nặng lên, tình trạng bệnh nhân xấu đi 
 Brott et al Stroke 1997, Davis et al. Neurology 2006 
THỜI GIAN LÀ NÃO 
Số lượng tế bào thần kinh ước lượng bị mất trong đột quỵ thiếu 
máu não trên lều do tổn thương mạch máu lớn. 
 TBTK chết Synap mất Sợi có myelin mất Gia tăng lão hoá 
Một lần đột quỵ 1,2 tỉ 8,3 tỉ tỉ 7140km/ 4470dặm 36 năm 
Một giờ 120 triệu 830 tỉ 714km/ 447 dặm 3,6 năm 
Một phút 19 triệu 14 tỉ 12km/ 7,5 dặm 3,1 tuần 
Một giây 32000 230 triệu 200m/ 218 yard 8,7 h 
Thời gian là não, chuyển nhanh bệnh 
nhân đến trung tâm đột quỵ 
• Vận chuyển nhanh bằng xe cấp cứu hoặc 
phương tiện an toàn 
• Các phương tiện cận LS để chẩn đoán đột quỵ 
• Các liệu pháp điều trị ngay trên xe cấp cứu 
TẠI KHOA CẤP CỨU 
1. Ưu tiên bệnh nhân đột quỵ 
2. Đặt đường truyền tĩnh mạch, X/n: đường máu, 
sinh hoá máu, Đông máu, CTM, ĐTĐ 
3. Chẩn đoán LS nhanh, loại trừ các trường hợp 
giống đột quỵ 
4. Chụp CT sọ cấp 
5. Hội chẩn cấp cứu các phương án can thiệp đột 
quỵ 
NHỮNG BỆNH GIỐNG ĐỘT QUỴ 
BỆNH TỔNG SỐ TRONG 6 H SAU 6 H 
Co giật 23 (21%) 18 (29 %) 5 (10,6%) 
Nhiễm trùng TK 14 (12,8%) 6 (9,7%) 8 (17%) 
Tổn thương 10 (9,2%) 3 (4,8%) 7 (14,9%) 
choán chỗ 
Ngất/tiền ngất 10 (9,2%) 9 (14,5%) 1 (2,1%) 
Trạng thái lú 7 (6,4%) 3 (4,8%) 4 (8,5%) 
lẫn cấp 
Rối loạn chức 7 (6,4%) 3 (4,8%) 4 (8,5%) 
năng tiền đình 
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO 
TIA: CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA 
– Đột ngột xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú 
và hồi phục hoàn toàn trong: 
– Trước đây: 24 giờ 
– Hiện nay: trong 1 giờ 
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO 
Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang 
– Loại trừ xuất huyết não 
– Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não (Acute Ischemic Stroke – AIS) 
• Có độ nhạy 40-60% trong giai đoạn 3 đến 6 giờ 
• Hình ảnh điển hình: giảm tỉ trọng theo vùng cấp máu động mạch, 
tuy nhiên trong 3 giờ đầu thường ít gặp 
• Tăng tỉ trọng tự nhiên của động mạch não 
• Các dấu hiệu sớm của nhồi máu 
Lev MH, Farkas J, Gemmete JJ, et al(1999), “ Acute stroke: improved nonenhanced CT detection benefits of 
soft-copy interpretation by using variable window width and center level settings”, Radiology ,213,pp.150–5. 
Chụp CLVT sọ não không cản quang 
Dấu hiệu “dot sign” 
(Tắc MCA ở rãnh 
Sylvian) 
Dấu hiệu “hyperdense sign” tắc 
động mạch não giữa phải 
Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên của động mạch não 
Có độ nhậy 5-50% tùy nghiên cứu, nhưng độ đặc hiệu cao 
Kummer R, Holle R, Grzyska U, et al(1996), “Inter-observer agreement in assessing early CT signs of middle 
cerebral artery infarction”,AJNR Am J Neuroradiol,17,pp.1743–8. 
Chụp CLVT sọ não không cản quang 
• Dấu hiệu sớm của nhồi máu 
não: 
– Giảm tỷ trọng nhân bèo 
– Xóa các rãnh cuộn não thùy đảo 
– Mất phân biệt chất xám-trắng 
– Xóa các rãnh cuộn não 
• Tổn thương thấy trên CLVT 
→ không hồi phục 
Xóa các rãnh cuộn não thùy đảo, giảm tỷ trọng 
nhân bèo, mất phân biệt chất trắng-xám 
Chụp CLVT sọ não không cản quang 
Xóa các rãnh cuộn não 
Mất dải ruy băng thùy đảo 
Chụp CLVT sọ não không cản quang 
Hình 1: Dấu hiệu hyperdense của tắc MCA trái (mũi tên vàng) 
Hình 2: Giảm tỷ trọng hạch nền trái (mũi tên đỏ), phù vỏ não (mũi tên xanh) 
Hình 3: Dấu hiệu dot sign ở rãnh sylvian trái (mũi tên vàng) 
Chụp MRI sọ não 
T1W 
DWI 
FLAIR 
ADC 
map 
Chụp MRI sọ não 
Hình ảnh vùng não bị tổn thương trên 
DWI (trái) và vùng giảm tưới máu trên 
PWI (phải) 
Sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết: vùng 
nhu mô não tổn thương và vùng giảm 
tưới máu giảm rõ rệt 
Chụp MRI sọ não 
Hình ảnh mạch não trên MRI 
―Mạch não bình thường (phải) 
―Tắc MCA trái đoạn M1 (trái) 
 ĐÁNH GIÁ TƯỚI MÁU NÃO 
• Là vùng bị giảm tưới máu, bị tổn hại về chức năng, nhưng tế bào não 
vẫn còn khả năng tồn tại 
• Nhu mô não có CBF < 20ml/100g/phút 
• Là vùng rất quan trọng trong điều trị thuốc tiêu sợi huyết ≤ 3 giờ kể từ 
khi khởi phát đột quỵ 
• Các phương pháp đánh giá: CLVT tưới máu não , MRI tưới máu não, 
Vùng tranh tối tranh sáng: 
ĐÁNH GIÁ TƯỚI MÁU NÃO 
Vùng nhồi máu (mũi tên nhỏ) có màu tím trên CBF và CBV (B,C), có màu đen 
trên TTP(A). Vùng ngoại biên (vùng giảm tưới máu-mũi tên dài) có màu vàng 
trên MTT (A), có màu xanh nhạt trên CBF 
Chụp CLVT tưới máu não 
TIẾP CẬN XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ NÃO 
• Xử trí chung 
– Đảm bảo đường thở và thông khí 
– Tư thế nằm nghiêng an toàn 
– Đặt canuyn miệng, hút đờm dãi 
– Đặt nội khí quản: ứ đọng, điểm Glasgow < 8 điểm 
• Xử trí theo loại tai biến mạch não 
ĐIỀU TRỊ TĂNG HA 
– 80% bệnh nhân đột quỵ có tăng HA 
– Thường giảm dần trong 24-48 giờ kể từ khi bị đột quỵ 
– Hầu hết THA là do đáp ứng sinh lý với tổn thương não 
± THA có từ trước 
– Tăng HA phản ứng: cầu bàng quang, đau, giảm oxy, 
tăng áp lực nội sọ 
ĐIỀU TRỊ TĂNG HA TRONG AIS 
 Theo khuyến cáo AHA: 
– Chỉ nên hạ HA ≈ 20% khi HA tâm trương > 140mmHg 
hoặc HA tâm thu > 220mmHg 
– Nếu điều trị tiêu sợi huyết: duy trì HA < 
180/110mmHg 
ĐIỀU TRỊ TĂNG HA TRONG XHN 
1. Nếu HATT > 200 mmHg hoặc HA trung bình > 150 
mmHg  xem xét hạ HA tích cực. 
2. Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 
mmHg và ICP tăng  theo dõi ICP và giảm HA duy trì 
AL tưới máu não 60-80mmHg. 
3. Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 
mmHg và không có tăng ALNS  giảm HA vừa phải 
(HATB 110 mmHg hoặc HA đích 160/90 mmHg). 
Khuyến cáo AHA/ASA trong ICH 
KIỂM SOÁT ALSN VÀ TIÊU SỢI HUYẾT 
NÃO THẤT CHO BN XHN - NT 
1. ĐặT catheter não thất, đặt nhu mô não theo dõi ICP 
liên tục. 
2. Nếu ALSN > 20 mmHg: dẫn lưu DNT, cho NaCl ưu 
trương, tăng TKNT,... 
3. Nếu XH não thất, không có bất thường mạch, có chỉ 
định tiêu sợi huyết não thất. 
Khuyến cáo AHA/ASA trong ICH 
ĐIỀU TRỊ TĂNG HA TRONG XHDN 
• Dùng Nimodipine để ngăn ngừa co thắt mạch 
• Nhưng, Nimodipine làm hạ HA 
• Dùng liều ngắt quảng tùy theo HA 
– HA tâm thu > 140: 60mg mỗi 6 giờ 
– HA tâm thu 120-140: 30mg mỗi 6 giờ 
– HA tâm thu < 120: không dùng 
ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 
Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2 
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581 – 1587. 
ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 
Phối hợp tiêu sợi huyết bằng alteplase và lấy huyết khối 
bằng dụng cụ cơ học 
ĐIỀU TRỊ THUỐC ƯCKT 
TC CHO BN AIS 
– Dùng Aspirin sớm sau khi có chẩn đoán 
– Bệnh nhân dị ứng Aspirin  dùng Plavix, Ticlopidin 
– Liều Aspirin: 100-300mg/ngày uống 
– Không nên kết hợp Aspirin và Plavix để điều trị dự phòng 
– Chỉ kết hợp Plavix + Aspirin ở nhóm Bn NMN có bệnh lý mạch 
vành kèm theo 
– Chỉ dùng Heparin TLPT thấp trong dự phòng tắc tĩnh mạch sâu 
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHO BN AIS 
Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257–354. 2. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. 
Luôn cho thấy ưu việt hơn giả dược và các 
thuốc kháng TC ở BN rung nhĩ về: 
– Phòng ngừa tiên phát ở BN có nguy cơ đột 
quị từ mức TB đến cao (CHAD2 score 2) 
– Phòng ngừa thứ phát 
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHO BN AIS 
Các thuốc chống đông mới (New Oral Anti-
Coagulants – NOACs) gồm: 
 - Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban,.. 
 - Ức chế IIa (dabigatran) 
 - Ức chế Xa (rivaroxaban, apixaban) 
 - So sánh trực tiếp với warfarin đã chứng minh hiệu 
quả dự phòng đột quỵ não ở BN RN không có bệnh 
van tim 
Corey S. Miller, BAa,c, Sonia M. Grandi (2012)- Meta-Analysis of Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, 
Rivaroxaban, Apixaban) Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation - AJC 2012, 110: 453-460 
ĐIỀU TRỊ XHDN BẰNG COILS HAY PHẪU THUẬT 
Các phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật 
- Phẫu thuật kep túi phình và can thiệp nội mạch bằng coils nên 
thực hiện càng sớm càng tốt 
- Phẫu thuật kẹp cổ túi phình nên thực hiện ở BN có kèm chảy 
máu nhu mô não lớn (> 50ml) và các túi phình ĐM não giữa 
- Đặt coil nên thực hiện ở bệnh nhân cao tuổi (> 70), lâm sàng 
nặng, và các túi phình ở đỉnh động mạch thân nền 
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke, 
2012;43:1711-1737. 
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XHDN 
• Xử trí co thắt mạch não 
• Xử trí giãn não thất 
• Xử trí co giật liên quan đến chảy máu dưới nhện 
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke, 2012;43:1711-1737. 
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CẤP 2 CHO 
 BN SAU ĐỘT QỤY NÃO 
• Đối với nhồi máu não: Aspirin hoặc chống đông 
• Dự phòng cấp hai chung cho tất cả các loại đột quỵ não 
– Kiểm soát huyết áp theo đích 
– Kiểm soát đường máu 
– Statine và kiểm soát lipid máu 
– Kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác 
VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH 
VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH 
Thanks for Your Attention ! 
Chinvvn@yahoo.com 
ĐT: 0913567849