Cập nhật về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp kháng trị - Phạm Nguyễn Vinh

n tự do, thảo dược (td: sâm, yohimbine) 
 TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 
5 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Các yếu tố dẫn đến THA kháng trị 
 Uống quá nhiều rượu 
 Tăng tải thể tích 
 Dư muối natri 
 ứ dịch do bệnh thận 
 Sử dụng lợi tiểu không đủ 
 Các tình trạng kết hợp 
 Béo phì 
 Đái tháo đường 
 Tuổi cao 
6 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll 
cardiol 2008; 52: 1749- 1757 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Các yếu tố dẫn đến THA kháng trị 
 THA thứ phát: 
 Bệnh nhu mô thận 
 Bệnh mạch máu thận 
 Cường aldosterone tiên phát 
 Hội chứng ngưng thở khi ngủ 
 U tuỷ thượng thận (Pheochromocytome) 
 Hội chứng Cushing 
 Bệnh tuyến giáp 
 Hẹp eo ĐMC 
 Bướu trong não 
7 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 
2008; 52: 1749- 1757 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Qui trình lượng định và xử trí THA có 
bề ngoài kháng trị (1) 
8 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll 
cardiol 2008; 52: 1749- 1757 
1. Hiểu biết và áp dụng các khuyến cáo mới 
2. Xác định và chữa trị (giả kháng trị) 
− Thực hiện đo HA đúng qui cách 
− Loại trừ THA áo choàng trắng (đo tại nhà, Holter huyết áp) 
− Khảo sát sự tuân thủ của bệnh nhân 
− Theo dõi sát các bệnh nhân kém tuân thủ 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Qui trình lượng định và xử trí THA có bề 
ngoài kháng trị (2) 
9 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll 
cardiol 2008; 52: 1749- 1757 
3. Xác định và chữa trị các yếu tố góp phần kháng trị thật sự 
− Bệnh nhân có sử dụng thêm các thuốc làm THA 
− Lượng rượu bệnh nhân uống mỗi ngày, cắt nghĩa người 
bệnh về lợi điểm của ngưng rượu 
− Lượng muối mỗi ngày. Hạn chế muối < 100 mmol / 24g 
(2.5g/ngày) 
− Mức độ béo phì, vòng bụng, vận động thể lực, giảm cân 
− Chức năng thận. Tính độ lọc cầu thận 
− Tìm THA thứ phát 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Qui trình điều trị THA kháng trị 
10 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757. 
Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol 
Nếu HA tth  20 mmHg/ HA mục tiêu khởi đầu bằng thuốcphối hợp nhóm chống renin 
angiotensis (bao gồm lợi tiểu thiazide hoặc ức chế caki) 
Kiểm tra HA tại nhà hoặc Holter HA 24 giờ. Loại trừ 
các chất có thể làm tăng HA và THA thứ cấp 
Xem xét việc thêm chẹn bêta có tính dãn 
mạch. Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể 
aldesterone nếu béo phì hoặc ngưng thở 
khi ngủ 
Xem xét thay đổi giờ uống thuốc.Nếu dạng non-dipper, uống 
thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối. Nếu cần thêm thuốc, 
xem xét sử dụng chẹn bêta có tính dãn mạch sử dụng thuốc 
chẹn thụ thể aldosterone nếu bệnh nhân béo phì hoặc hội 
chứng ngưng thở khi ngủ 
Hội chẩn chuyên gia THA 
Chưa đạt mục tiêu HA Kiểm tra lại sau 3-4 tuần 
Không Có 
Nếu vẫn không đạt mục tiêu và đã dùng liều thuốc cao nhất dung nạp được 
Kiểm tra lại sau 3-4 tuần 
Khởi đầu điều trị THA 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Tầm soát và điều trị 
Tăng huyết áp 
có nguyên nhân 
11 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Bệnh nhu mô thận 
• Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát 
• Siêu âm thận: đã thay thế chụp thận cản quang (UIV) 
• Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, ít nghĩ đến 
THA do bệnh nhu mô thận 
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
12 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
THA do bệnh mạch máu thận 
• Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát 
• Siêu âm mạch máu thận +++ 
• Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 
0,8: nong có hiệu quả 
• MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++ 
• Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng 
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
13 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
U tủy thượng thận 
(Pheochromocytoma) 
• Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA 
• Tần suất mới mắc hằng năm: 2 – 8/ 1 triệu dân 
• Di truyền hoặc mắc phải 
• Lâm sàng: có thể có cơn tăng huyết áp rất cao, ngoài cơn bình 
thường 
• Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm 
tầm soát 
• Đo epinephrine hoặc nor-epinephrine máu 
• Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy 
cao, độ đặc hiệu 50%) 
14 
TL: -Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
Klein I, Braunwald is Heart Disease, 2008, 8
th
 ed, p 2033-2046 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Qui trình chẩn đoán pheochromocytoma 
 TL: Kaplan MN. Kaplan’s Clinical 
Hypertension, 9th ed, 2006, Lippincolt Williams 
& Wilkins, p 369-403 
15 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Điều trị THA do u tủy thượng thận 
• Chẹn alpha, sau đó chẹn bêta 
• Labetalol 
• Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật 
• Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật 
 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
16 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Cường aldosterone nguyên phát 
• 30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia 
• Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable 
aldosteronism 
• Có thể phối hợp cường aldosterone nguyên phát với u 
tủy thượng thận, cường tuyến cận giáp, cực đại đầu chi 
(acromegaly) 
• Dấu gợi ý: 
– Hạ kali máu tự nhiên 
– THA kháng trị 
17 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Quy trình chẩn đoán THA do cường 
Aldosterone tiên phát 
TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, 
Saunders 2005, 7th ed, p. 980 
18 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 
2005, 7th ed, p. 980 
19 
Quy trình chẩn đoán THA do cường 
Aldosterone tiên phát 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing 
• Overnight dexamethasone syppression test (DST) 
• Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ 
• DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma 
cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol 
 < 5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing 
20 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Vài điểm cần chú ý trong điều trị bằng 
thuốc THA kháng trị (1) 
• Có thể tăng Hydrochlorothiazide từ 12,5 mg/ngày lên 50 
mg/ngày (THA kháng trị thường có quá tải thể tích) 
• Chlorthalidone liều 25 mg hạ huyết áp mạnh hơn 
Hydrochlorothiazide 50 mg 
• Furosemide: cần ít nhất 2 lần/ngày 
• Speronolactone hoặc eplerenone: hiệu quả cao với THA kháng 
trị trên người béo phì hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ 
21 
TL: Nighizaka MK et al. Am I Hypertens 
2003; 16: 925-930 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Vài điểm cần chú ý trong điều trị bằng 
thuốc THA kháng trị (2) 
• Phối hợp thêm Nifedipine XL: hiệu quả cao 
giảm huyết áp 
• Thuốc thứ tư: methyldopa, clonidine, 
rilmenidine, moxonidine 
22 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll 
cardiol 2008; 52: 1749- 1757 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Các khuyến cáo mới về THA 
• CHEP 2013, CHEP 2014 
• Khuyến cáo Hội Tim Châu Âu/ THA Châu Âu 2013 
• JNC 8 -2014 
• Khuyến cáo Hội THA Mỹ/ Hội THA quốc tế 2014 
23 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
24 
KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM 
MẠCH CHÂU ÂU/ HỘI THA CHÂU ÂU 
VỀ XỬ TRÍ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Phối hợp các loại thuốc THA có thể thực hiện 
• Chỉ ức chế calci DHP nên phối hợp chẹn beta 
• Không phối hợp UCMC với chẹn thụ thể AG2 
25 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the 
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 
10.1093/euroheartj/ eht 151 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến cáo 
ESC 2013 (1) 
26 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến cáo 
ESC 2013 (2) 
27 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
The 2013 CHEP 
(Canadian Hypertension Education 
Program) on the management of 
systemic hypertension 
28 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
29 
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc 
CONSIDER 
• Nonadherence 
• Secondary HTN 
• Interfering drugs or 
lifestyle 
• White coat effect 
Dual Combination 
Triple or Quadruple Therapy 
Lifestyle modification 
Thiazide 
diuretic 
 ACEI 
Long-acting 
CCB 
Beta- 
blocker* 
TARGET <140/90 mmHg 
ARB 
*Not indicated as first line 
therapy over 60 y 
Initial therapy 
A combination of 2 first line drugs 
may be considered as initial therapy 
if the blood pressure is >20 mmHg 
systolic or >10 mmHg diastolic 
above target 
TL: 2013 Canadian Hypertension 
Education Program (CHEP) 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Khuyến cáo 2014 của Hội Y 
Khoa Mỹ về điều trị THA JNC8 
30 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
31 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
32 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Tiến bộ mới trong điều 
trị tăng huyết áp 
33 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
34 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Hệ thống hủy thần kinh giao cảm thận 
(Renal denervation system) 
35 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Kết quả sau 6 tháng 
36 
TL: Symplicity HTN-2 Investigators, Lancet 
2010; 376: 1903-1909 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
37 
Renal Nerve Anatomy 
Vessel 
Lumen 
Media 
Adventitia 
Renal 
Nerves 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
38 
Renal Nerve Anatomy Allows a 
Catheter-Based Approach 
• Renal artery access via standard 
interventional technique 
• 4-6 two-minute treatments per artery 
• Proprietary RF generator 
– Automated 
– Low power 
– Built-in safety algorithms 
Spacing of 
e.g. 5 mm. 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Nghiên cứu SYMPLICITY HTN-3: kết 
quả không như mong đợi 
39 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Nghiên cứu Symplicity HTN-3 
• 535 b/n THA kháng trị, Hatth > 160 mmHg 
• Phân phối ngẫu nhiên, 2 nhóm sham- control, 
chỉ chụp mạch 
• Tiêu chí chính: mức giảm huyết áp 2 nhóm/ 
tháng thứ 6 
• Kết quả: tương đương giữa 2 nhóm 
• Thất vọng ++ 
40 
TL: Neale T. MedPage Today. Updated Jan 9,2014. 
Medtronic’s Renal Denervation System Faih 
Cn về cđ và đt THA kháng trị 
Kết luận 
• Điều trị THA 2014: 
– Điều trị toàn diện 
– Mục tiêu huyết áp linh hoạt hơn 
– Phối hợp thuốc là cần thiết 
– Viên thuốc phối hợp: tăng tuân thủ điều trị 
• THA kháng trị: 
– Phân biệt với “ giả kháng trị” 
– Loại trừ các yếu tố dẫn đến kháng trị 
– Phối hợp thuốc phù hợp 
– Tìm nguyên nhân THA 
41