Cập nhật điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp - Nguyễn Huy Thắng

tment window may extend to 4.5 hours 
Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min] 
A
d
ju
s
te
d
 o
d
d
s
 r
a
ti
o
1.5h 
OR 2.8 
3h 
OR 1.5 
4.5h 
OR 
1.4 
6h 
OR 1.2 
0.0 
0.5 
1.0 
1.5 
2.0 
2.5 
3.0 
3.5 
4.0 
60 120 180 240 300 360 
OR, odds ratio Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768–74 
Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 
100 Patients Treated in Each Time Window 
 --Lansberg et al, Stroke 2009 
Điều Trị rtPA TM cửa sổ 3-4.5 giờ 
ECASS 3 Trial (NEJM 2008) 
• 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu 
• Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các NC < 3h 
ngoài trừ: 
– Tuổi > 80. 
– NIHSS > 25. 
– CT/MRI > 1/3 MCA. 
– Đang sử dụng warfarin (mức INR < 1.7 hay ≥ 1.7). 
– Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường. 
ECASS 3: Results 
• SICH: 2.4% vs 0.2%, p=0.008 
• Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68 
• Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04 
• NC bao gồm 3035 bệnh nhân tại 12 nước (1515 BN ở 
nhóm rt-PA vs 1520). 
• 1617 (53%) bệnh nhân > 80 tuổi. 
• Khởi phát đột quỵ 0-6 giờ. 
• Tiêu chí kết quả chính là số BN độc lập chức năng vận 
động theo thang điểm Oxford Handicap Score (OHS). 
Outcome at 6 months 
Oxford Handicap Scale (OHS) 
At 6 months, 554 (37%) in the rt-PA group versus 534 (35%) 
in the control group were alive and independent in activities 
of daily living (OHS 0–2) 
 • Điều trị rtPA TM được khuyến cáo sử dụng cho 
các BN đột quỵ thiếu máu não cấp trong cửa sổ 3 
giờ. 
• Hiệu quả rtPA TM cao nhất trong cửa sổ 90 phút. 
• Hiệu quả của rtPA TM trong cửa sổ 3-4.5 giờ chỉ 
có lợi ở một số BN chọn lọc. 
• Điều trị rtPA TM không có lợi ích với cửa sổ 6 giờ 
 Điều Trị rtPA tại Việt Nam 
mRS 0-1
Xuất Huyết Não
Tử vong
43
4.1 8
39
6.4
17
Tp Hồ Chí Minh NINDS
Thang Huy Nguyen et al, International of Stroke 2010 
• 96 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát 
• Thời gian ĐT trung bình: 213 mins. 
• Điểm NIHSS trung bình 12. 
• Kết quả: mRS 0-1: 56,2% (ECASS 3 52,4%) 
• Xuất huyết não co triệu chứng: 3,1% (ECASS 3: 2.4%) 
• Tử vong: 6,3% (ECASS 3: 6.7%) 
Intravenous Thrombolysis in 3-4.5hs 
The People ‘s 115 Hospital Registry 
Đàm Thị Cẩm Linh et al , 2012 
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 
90mg) is recommended for selected patients 
who may be treated within 3 hours of onset 
of ischemic stroke 
 (Class I; Level of Evidence A). 
 AHA/ ASA Guidelines 2013 
• Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 
90 mg) is recommended for administration to 
eligible patients who can be treated in the 
time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset 
 (Class I; Level of Evidence B) 
AHA/ ASA Guidelines 2013 
The effectiveness of intravenous treatment with rtPA is 
not well established (Class IIb; Level of Evidence C) and 
requires further study for patients who can be treated in 
the time period of 3 to 4.5 hours after stroke but have 1 
or more of the following exclusion criteria: (1) patients 
>80 years old, (2) those taking oral anticoagulants, even 
with INR ≤1.7, (3) those with a baseline NIHSS score >25, 
or (4) those with a history of both stroke and diabetes 
mellitus. 
AHA/ ASA Guidelines 2013 
 Liều tối ưu tPA cho BN Châu Á ? 
Variable Low dose 
(n= 48) 
Standard dose 
(n= 73) 
p 
mRS 0-1 27 (56.3%) 25 (34.2%) 0.01 
sICH1 
1(2.1) 
4 (5.5) 0.36 
Death 1 (2.1) 9 (12.5) 0.04 
Thang Huy Nguyen, European J.Neurology 2010, 17: 1188 
• 66 BN nhập viện 3 – 4.5 giờ sau khởi phát 
• Điểm NIHSS trung bình 12. 
• Kết quả: mRS 0-1: 51% 
• Xuất huyết não có triệu chứng: 3.0% 
• Tử vong: 3% 
Alteplase 0.6mg/kg for IS within 3 hs 
Bach Mai case series 
Mai Duy Tôn - 2012 
International Journal of Stroke 2011; 6:523–530 
Australia 
14 centres 
India 
15 centres 
South America 
(Chile, Brazil, Colombia, 
Peru) 
 ~20 centres 
China 
30 centres 
Taiwan 
10-15 centres 
Korea 
10-15 centres 
Europe (UK, France,, 
Belgium, Germany, Austria, 
Italy, Portugal, Spain, 
Norway, Sweden, Finland 
~30 centres 
SE Asia (Vietnam, 
Thailand, Malaysia, Singapore) 
10-15 centres 
? 
? 
? 
? 
90 
 Lưu Ý Trong Điều Trị Đột Quỵ Cấp 
7 Recommended Prehospital Management 
1. Assess and manage ABCs & Initiate cardiac monitoring 
2. Provide oxygen, maintain O2 saturation >94% 
3. Establish IV access per local protocol 
4. Determine blood glucose and treat accordingly 
5. Determine time of symptom onset or last known 
normal 
6. Triage and rapidly transport patient to nearest most 
appropriate stroke hospital 
7. Notify hospital of pending stroke patient arrival 
AHA/ASA Guidelines 2013 
5 Not Recommended Prehospital 
Management of Stroke 
1. Do not initiate interventions for hypertension 
2. Do not administer dextrose-containing fluids in 
nonhypoglycemic patients 
3. Do not administer medications by mouth 
4. Do not delay transport to the hospital 
AHA/ASA Guidelines 2013 
The Ischemic Penumbra 
Core Infarct 
Ischemic 
Penumbra: 
zone of salvageable 
tissue surrounding 
core infarct 
 In a typical acute ischemic stroke, 
every minute the brain loses: 
 1.9 million neurons 
 -- Saver, Stroke 2006 
Emergency Department Based Care 
AHA/ASA Guidelines 2013 
Laboratory Tests needed before rtPA 
• Time is critical, fibrinolytic therapy should not be 
delayed while awaiting the results of the PT, aPTT, or 
platelet count unless a bleeding abnormality or 
thrombocytopenia is suspected, the patient has been 
taking warfarin and heparin. 
• The only laboratory result required in all patients 
before fibrinolytic therapy is initiated is a glucose 
determination; use of finger-stick measurement 
devices is acceptable. 
AHA/ASA Guidelines 2013 
What imaging We Need in 3 Hour 
Window before thrombolysis? 
• Loại Trừ Xuất Huyết não. 
• Loại trừ khả năng nhồi máu não diện rộng. 
• Tình trạng mạch máu, tuy nhiên việc đánh giá tình trạng 
mạch máu không nên làm kéo dài thời gian bắt đầu điều 
trị. 
Neuroimaging before rtPA 
Ischemie or hemorrhage stroke? 
Có cần thiết MRI trong cửa sổ 3 giờ đầu? 
• “Time is Brain”, “Time 
Losted – Brain Losted”. 
• CT scan đã được chứng 
minh qua các nghiên cứu: 
NINDS, ECASS 1, 2, 3, 
IST3. 
• > 90% BN còn tồn tại 
“Prenumbra” 
When We Need MRI before 
thrombolysis? 
• Nghi ngờ chẩn đoán đột quỵ. 
• Đột quỵ phát hiện sau khi thức dậy. 
• Có chống chỉ định với tia X. 
What We need to know after Stroke ? 
• Vùng nhu mô não bị nhồi 
máu. 
• Vùng nhu mô não có nguy cơ 
nhồi máu. 
• Tình trạng mạch máu não. 
• Tình trạng huyết động. 
ASA/AHA Guidelines 
Class I Recommendations: 
1. Imaging of the brain is recommended before initiating 
any specific therapy to treat acute ischemic stroke 
2. In most instances, CT will provide the information to 
make decisions about emergency management 
3. Multimodal CT and MRI may provide additional 
information that will improve diagnosis of ischemic 
stroke 
AHA/ASA Guidelines 2013 
• In patients eligible for intravenous rtPA, benefit of 
therapy is time dependent, and treatment should be 
initiated as quickly as possible. The door-to-needle 
time (time of bolus administration) should be within 60 
minutes from hospital arrival 
 (Class I; Level of Evidence A (New recommendation) 
 AHA/ASA Guidelines 2013 
• The use of intravenous rtPA in patients taking direct 
thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors 
may be harmful and is not recommended unless 
sensitive laboratory tests such as aPTT, INR, platelet 
count, and ECT, TT, or appropriate direct factor Xa 
activity assays are normal, or the patient has not 
received a dose of these agents for >2 days 
 (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation) 
Điều Trị Can Thiệp Có Thể Thay Thế 
 rtPA Tĩnh Mạch Đối Với Các Trường Hợp 
Tắc ĐM Não Lớn trong Cửa Sổ 3 giờ ? 
Alexandrov
Georgiadis
BV Nhân Dân 115
29 
16.9 
19 
8 
33.8 
27 
45 
29.5 
31 
18 
19.7 
23 
mRS 0-1 mRS 2-3 mRS 4-5 mRS 6
Tắc ĐMN Giữa & Hiệu Quả Điều Trị rtPA 
N Engl J Med 2004; 351:2170 Euro J. of Neurology 2009; 16: 162 
CHALENGE: THROMBUS 
Điều Trị Tái Tưới Máu Không Tái Thông 
Tái Thông 
Concept of Perfusion-Diffusion Mismatch 
CHALENGE: THROMBUS 
Điều Trị Can Thiệp Không Tốt Hơn 
rtPA Tĩnh Mạch !!! 
N EnglJ Med 2013;368:914-23. 
N Engl J Med 2013;368:904 
N Engl J Med 2013;368:893-903 
Điều Trị Can Thiệp Không Tốt Hơn 
rtPA Tĩnh Mạch !!! 
N EnglJ Med 2013;368:914-23. 
N Engl J Med 2013;368:904 
N Engl J Med 2013;368:893-903 
• Patients eligible for intravenous rtPA should 
receive intravenous rtPA even if intra-arterial 
treatments are being considered 
 (Class I; Level of Evidence A). 
AHA/ASA Guidelines 2013 
• Intra-arterial fibrinolysis is beneficial for 
treatment of carefully selected patients with 
major ischemic strokes of <6 hours’ duration 
caused by occlusions of the MCA who are not 
otherwise candidates for intravenous rtPA 
(Class I; Level of Evidence B). 
• The optimal dose of intra-arterial rtPA is not 
well established, and rtPA does not have FDA 
approval for intra-arterial use. 
AHA/ASA Guidelines 2013 
• Intra-arterial fibrinolysis or mechanical 
thrombectomy is reasonable in patients who 
have contraindications to the use of intravenous 
fibrinolysis (Class IIa; Level of Evidence C). 
• Rescue intra-arterial fibrinolysis or mechanical 
thrombectomy may be reasonable approaches to 
recanalization in patients with large-artery 
occlusion who have not responded to 
intravenous fibrinolysis. 
 (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation) 
AHA/ASA Guidelines 2013 
Kết Luận 
• Điều Trị rtPA TM là điều trị chuẩn mực trong 
đột quỵ thiếu máu não cấp. Thời gian là yếu 
tố quan trọng nhất trong điều trị đột quỵ cấp. 
• Việc chỉ định điều trị can thiệp nội mạch chỉ 
nên được xem xét đối với các BN có chống chỉ 
định với rtPA TM hoặc trong các trường hợp 
thất bại với rtPA TM.