Cập nhật chiến lược điều trị hội chứng động mạch chủ cấp - Phạm Mạnh Hùng
Hội chứng Động Mạch Chủ Cấp
(Acute Thoracic Aortic Syndromes -AAS)
● Tách thành ĐMC cấp (AAD)
● Huyết tụ trong thành mạch (IMH)
Loét thành ĐMC (Penetrating aortic ulcer - PAU)
Giả phình ĐMC (Aortic pseudoaneurysm)
Vỡ phình ĐMC
Chấn thương ĐMC
Cập nhật chiến lược điều trị Hội Chứng Động Mạch Chủ Cấp PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Hội chứng Động Mạch Chủ Cấp (Acute Thoracic Aortic Syndromes -AAS) ● Tách thành ĐMC cấp (AAD) ● Huyết tụ trong thành mạch (IMH) ● ● ● ● Loét thành ĐMC (Penetrating aortic ulcer - PAU) Giả phình ĐMC (Aortic pseudoaneurysm) Vỡ phình ĐMC Chấn thương ĐMC Phân loại tách thành ĐMC cấp theo vị trí (type) và theo thời gian bị (cấp, bán cấp, mạn tính) Acute AD Subacute AD Chronic AD <14 days 15-90 days >90 days European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh của Hội chứng ĐMC cấp Class 1: Classic AD Class 2: Intramural haematoma (IMH) Class 3: Subtle or discrete AD with bulging of the aortic wall Class 4: Penetrating Aortic Ulcer Class 5: Iatrogenic/traumatic AD European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Các triệu chứng lâm sàng và biến chứng thường gặp của Hội chứng ĐMC cấp www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Thang điểm lâm sàng dự đoán nguy cơ HC ĐMC cấp Risk score 0-3 according to the number of positive categories (1 point per column) www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Phác đồ tiến hành chẩn đoán HC ĐMC cấp www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo ESC 2014 về các test chẩn đoán HC ĐMC cấp European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo ESC 2014 về các test chẩn đoán HC ĐMC cấp European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị Tách thành ĐMC Type-A cấp ● Không điều trị: 50% tử vong trong 48 giờ, 90% sau 1 tháng ● Phẫu thuật cấp là ưu tiên lựa chọn: → 25% TV quanh PT, 18% biến chứng thần kinh → Tuổi là yếu tố nguy cơ làm tăng tử vong và biến chứng nhưng tuổi không phải là tiêu chuẩn loại trừ phẫu thuật → Bàn cãi khi BN đã có thiếu hụt chức năng thần kinh hoặc hôn mê, tiên lượng xấu hơn nhưng vẫn có thể phục hồi nếu thời gian từ lúc khởi phát đến khi được PT <5 giờ ● Khi giảm tưới máu mạch tạng → ngoại khoa/kết hợp PT và can thiệp (hybrid approach), đục thông lòng giả với lòng thật European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị Tách thành ĐMC Type-B cấp có biến chứng ● Đau liên tục/đau tái phát, THA không khống chế được với các thuốc tối đa, ĐMC giãn nhanh, tưới máu tạng kém, có dấu hiệu vỡ (dọa vỡ) (TDMP, Tụ máu quanh ĐMC, tụ máu trung thất tăng) ● Can thiệp nội mạch đặt stent graft (Thoracic endovascular aortic repair - TEVAR) là điều trị được ưu tiên chọn lựa: → Mục tiêu đóng lại lỗ (đường vào, chỗ rách) → làm giảm sức ép long giả và hình thành huyết khối trong long giả → giải quyết tình trạng giảm tưới máu tạng (nếu có) → tái cấu trúc và ổn định ĐMC ● Phẫu thuật ở BN không có chỉ định TEVAR Kỹ thuật TEVAR European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 ● Điều trị nội khoa khống chế đau và giảm huyết áp ● Chụp (thăm dò hình ảnh) nhắc lại (MRI/CT) ● TEVAR → INSTEAD (XL): là thử nghiệm trên đối tượng này Điều trị Tách thành ĐMC Type-B cấp không biến chứng Thử nghiệm INSTEAD-XL: TEVAR vs. Medical ở BN tách thành ĐMC Type-B cấp ổn định • 140 pts, randomized TEVAR + OMT vs OMT alone • At 2 y TEVAR better aortic remodeling but no difference in mortality • Retrospective analysis of extended FU at 5y Progression plus aorta-related adverse events (deaths, conversion, ancillary interventions) Nienaber CA et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416 INSTEAD-XL Trial: TEVAR vs. Medical Management in Stable Type-B AD Nienaber CA et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416 Aorta-specific mortality All-cause mortality 11.1% versus 19.3% 6.9% versus 19.3% European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo của ESC 2014 về điều trị tách thành ĐMC cấp Huyết tụ trong thành ĐMC European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Huyết tụ trong thành mạch chủ Intramural Hematoma (IMH) ● Hiện tượng chảy máu và tụ lại trong lớp áo giữa thành ĐMC và không có hiện tượng long giả và vết rách lớp áo trong (nội mạc) ● Chẩn đoán: dày vòng hoặc một khu vực của thành ĐMC >5 mm và không có dấu hiệu dòng chảy ● 10-25% của HC ĐMC cấp – 30 ĐMC lên – 10% quai – 60-70% ĐMC xuống (Type-B IMH) Type-A IMH European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Huyết tụ trong thành mạch chủ (tiếp) Intramural Hematoma (IMH) ● Chẩn đoán → CT/MRI – Unenhanced acquisition + contrast-enhanced aquisition in CT → sensitivity 96% ● Type-A IMH – Tử vong giống như Tách thành ĐMC type-A – 30-40% tiến triển thành tách thành ĐMC ● Type-B IMH – tử vong tại viện giống như Tách thành ĐMC type-B European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Yếu tố dự đoán biến chứng của Huyết tụ thành ĐMC European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo điều trị Huyết tụ thành ĐMC theo ESC 2014 Complicated IMH → recurrent pain, IMH expasion, periaortic hemantoma, tears European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Loét thâm nhiễm ĐMC Penetrating Aotic Ulcer (PAU) ● Hiện tượng loét của mảng xơ vữa thành ĐMC và thâm nhiễm xuyên qua lớp chun của áo trong tới lớp áo giữa thành ĐMC ● 2-7% của HC ĐMC cấp ● Có thể dẫn đến → IMH, giả phình, vỡ, tách thành ĐMC ● Diễn biến tự nhiên: có thể làm phình giãn ĐMC ● MThường gặp tại vị trí đoạn giữa và thấp của ĐMC xuống đoạn ngực (type-B PAU). ● Thường gặp ở người cao tuổi, hút thuốc lá, THA, kèm bệnh ĐMV, COPD, AAA ● Chẩn đoán → unenehanced/contrast enhanced CT European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo ESC 2014 về Điều trị loét thâm nhiễm ĐMC Complicated PAU → Refractory pain or signs of contained rupture (rapidly growing ulcer, periaortic hematoma, pleural effusion) European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo điều trị với thể vỡ phình ĐMC ngực (TAA) và Chẩn thương ĐMC (TAI) (ESC 2014) European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Tóm tắt về Hội chứng ĐMC cấp (1) ● Tử vong cao ● Cần được xem xét chẩn đoán loại trừ khi gặp một trường hợp bị đau ngực cấp ● Tiếp cận chẩn đoán HC ĐMC cấp dựa trên đánh giá nguy cơ lâm sang, và xét nghiệm bao gồm D Dimer ● TTE: thăm dò hình ảnh ban đầu, và thường cần thêm thăm dò hình ảnh khác TOE/CT/MRI. ● Tách thành ĐMC Type-A → Phẫu thuật cấp. ● Tách thành ĐMC Type-B → có biến chứng →TEVAR → Không biến chứng → có thể xem xét TEVAR European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Tóm tắt về Hội chứng ĐMC cấp (2) ● IMH (huyết tụ thành ĐMC) – Type-A → ngoại khoa – Type-B → ĐT nội tối ưu ; nếu có B/C xem xét TEVAR ● PAU (Loét thâm nhiễm) – Type-A →Nên xem xét ngoại khoa – Type-B → ĐT nội tối ưu; nếu có B/C xem xét TEVAR ● Vỡ phình ĐMC ngực (có bảo tồn) và chấn thương – nếu giải phẫu phù hợp và đội ngũ thầy thuốc sẵn sàng → Nên ưu tiên TEVAR hơn là ngoại khoa
File đính kèm:
- cap_nhat_chien_luoc_dieu_tri_hoi_chung_dong_mach_chu_cap_pha.pdf