Cập nhật chiến lược điều trị hội chứng động mạch chủ cấp - Phạm Mạnh Hùng

Cập nhật chiến lược điều trị 
Hội Chứng 
Động Mạch Chủ Cấp 
PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng 
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Hội chứng Động Mạch Chủ Cấp 
(Acute Thoracic Aortic Syndromes -AAS) 
● Tách thành ĐMC cấp (AAD) 
● Huyết tụ trong thành mạch (IMH) 
● 
● 
● 
● 
 Loét thành ĐMC (Penetrating aortic ulcer - PAU) 
 Giả phình ĐMC (Aortic pseudoaneurysm) 
 Vỡ phình ĐMC 
 Chấn thương ĐMC 
Phân loại tách thành ĐMC cấp theo vị trí (type) và theo 
thời gian bị (cấp, bán cấp, mạn tính) 
 Acute AD 
 Subacute AD 
 Chronic AD 
 <14 days 
15-90 days 
>90 days 
 European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh của Hội chứng ĐMC cấp 
Class 1: Classic AD Class 2: Intramural haematoma (IMH) 
Class 3: Subtle or discrete AD 
with bulging of the aortic wall 
Class 4: Penetrating Aortic Ulcer Class 5: Iatrogenic/traumatic AD 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Các triệu chứng lâm sàng và biến chứng thường gặp 
của Hội chứng ĐMC cấp 
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Thang điểm lâm sàng dự đoán nguy cơ HC ĐMC cấp 
Risk score 0-3 according to the number of positive categories (1 point per column) 
www.escardio.org/guidelines 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Phác đồ tiến hành chẩn đoán HC ĐMC cấp 
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Khuyến cáo ESC 2014 về các test chẩn đoán HC ĐMC cấp 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Khuyến cáo ESC 2014 về các test chẩn đoán HC ĐMC cấp 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
 Điều trị Tách thành ĐMC Type-A cấp 
● Không điều trị: 50% tử vong trong 48 giờ, 90% sau 1 tháng 
● Phẫu thuật cấp là ưu tiên lựa chọn: 
 → 25% TV quanh PT, 18% biến chứng thần kinh 
 → Tuổi là yếu tố nguy cơ làm tăng tử vong và biến chứng nhưng 
 tuổi không phải là tiêu chuẩn loại trừ phẫu thuật 
 → Bàn cãi khi BN đã có thiếu hụt chức năng thần kinh hoặc hôn 
 mê, tiên lượng xấu hơn nhưng vẫn có thể phục hồi nếu thời gian từ 
 lúc khởi phát đến khi được PT <5 giờ 
● Khi giảm tưới máu mạch tạng 
 → ngoại khoa/kết hợp PT và can thiệp (hybrid approach), đục 
 thông lòng giả với lòng thật 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
 Điều trị Tách thành ĐMC Type-B cấp có biến chứng 
● Đau liên tục/đau tái phát, THA không khống chế được với các 
thuốc tối đa, ĐMC giãn nhanh, tưới máu tạng kém, có dấu hiệu 
vỡ (dọa vỡ) (TDMP, Tụ máu quanh ĐMC, tụ máu trung thất tăng) 
● Can thiệp nội mạch đặt stent graft (Thoracic endovascular 
aortic repair - TEVAR) là điều trị được ưu tiên chọn lựa: 
 → Mục tiêu đóng lại lỗ (đường vào, chỗ rách) → làm giảm sức 
ép long giả và hình thành huyết khối trong long giả 
 → giải quyết tình trạng giảm tưới máu tạng (nếu có) 
 → tái cấu trúc và ổn định ĐMC 
● Phẫu thuật ở BN không có chỉ định TEVAR 
Kỹ thuật TEVAR 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
● Điều trị nội khoa khống chế đau và giảm huyết áp 
● Chụp (thăm dò hình ảnh) nhắc lại (MRI/CT) 
● TEVAR → INSTEAD (XL): là thử nghiệm trên đối tượng này 
Điều trị Tách thành ĐMC Type-B cấp 
không biến chứng 
 Thử nghiệm INSTEAD-XL: TEVAR vs. Medical 
 ở BN tách thành ĐMC Type-B cấp ổn định 
• 140 pts, randomized TEVAR + OMT 
 vs OMT alone 
• At 2 y TEVAR better aortic remodeling 
 but no difference in mortality 
• Retrospective analysis of extended FU at 5y 
Progression plus aorta-related 
adverse events (deaths, conversion, 
ancillary interventions) 
 Nienaber CA et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416 
INSTEAD-XL Trial: TEVAR vs. Medical 
 Management in Stable Type-B AD 
Nienaber CA et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:407-416 
Aorta-specific mortality All-cause mortality 
11.1% versus 19.3% 6.9% versus 19.3% 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Khuyến cáo của ESC 2014 về điều trị tách thành ĐMC cấp 
Huyết tụ trong thành ĐMC 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
 Huyết tụ trong thành mạch chủ
 Intramural Hematoma (IMH) 
● Hiện tượng chảy máu và tụ lại trong lớp áo giữa thành ĐMC và 
không có hiện tượng long giả và vết rách lớp áo trong (nội mạc) 
● Chẩn đoán: dày vòng hoặc một khu vực của thành ĐMC >5 
mm và không có dấu hiệu dòng chảy 
● 10-25% của HC ĐMC cấp – 30 ĐMC lên 
– 10% quai 
– 60-70% ĐMC xuống (Type-B IMH) 
Type-A IMH 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Huyết tụ trong thành mạch chủ (tiếp) 
Intramural Hematoma (IMH) 
● Chẩn đoán → CT/MRI 
 – Unenhanced acquisition + contrast-enhanced aquisition 
 in CT → sensitivity 96% 
● Type-A IMH 
 – Tử vong giống như Tách thành ĐMC type-A 
 – 30-40% tiến triển thành tách thành ĐMC 
● Type-B IMH 
 – tử vong tại viện giống như Tách thành ĐMC type-B 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Yếu tố dự đoán biến chứng của Huyết tụ thành ĐMC 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Khuyến cáo điều trị Huyết tụ thành ĐMC theo ESC 2014 
Complicated IMH → recurrent pain, IMH expasion, periaortic hemantoma, tears 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Loét thâm nhiễm ĐMC 
 Penetrating Aotic Ulcer (PAU) 
● Hiện tượng loét của mảng xơ vữa thành ĐMC và thâm nhiễm 
xuyên qua lớp chun của áo trong tới lớp áo giữa thành ĐMC 
● 2-7% của HC ĐMC cấp 
● Có thể dẫn đến → IMH, giả phình, vỡ, tách thành ĐMC 
● Diễn biến tự nhiên: có thể làm phình giãn ĐMC 
● MThường gặp tại vị trí đoạn giữa và thấp của ĐMC xuống đoạn 
ngực (type-B PAU). 
● Thường gặp ở người cao tuổi, hút thuốc lá, THA, kèm bệnh 
ĐMV, COPD, AAA 
● Chẩn đoán → unenehanced/contrast enhanced CT 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Khuyến cáo ESC 2014 về Điều trị loét thâm nhiễm ĐMC 
Complicated PAU → Refractory pain or signs of contained rupture (rapidly 
 growing ulcer, periaortic hematoma, pleural effusion) 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
Khuyến cáo điều trị với thể vỡ phình ĐMC ngực 
(TAA) và Chẩn thương ĐMC (TAI) (ESC 2014) 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
 Tóm tắt về Hội chứng ĐMC cấp (1) 
● Tử vong cao 
● Cần được xem xét chẩn đoán loại trừ khi gặp một trường hợp 
bị đau ngực cấp 
● Tiếp cận chẩn đoán HC ĐMC cấp dựa trên đánh giá nguy cơ lâm 
sang, và xét nghiệm bao gồm D Dimer 
● TTE: thăm dò hình ảnh ban đầu, và thường cần thêm thăm dò 
hình ảnh khác TOE/CT/MRI. 
● Tách thành ĐMC Type-A → Phẫu thuật cấp. 
● Tách thành ĐMC Type-B 
 → có biến chứng →TEVAR 
 → Không biến chứng → có thể xem xét TEVAR 
European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu281 
 Tóm tắt về Hội chứng ĐMC cấp (2) 
● IMH (huyết tụ thành ĐMC) 
 – Type-A → ngoại khoa 
 – Type-B → ĐT nội tối ưu ; nếu có B/C  xem xét TEVAR 
● PAU (Loét thâm nhiễm) 
 – Type-A →Nên xem xét ngoại khoa 
 – Type-B → ĐT nội tối ưu; nếu có B/C  xem xét TEVAR 
● Vỡ phình ĐMC ngực (có bảo tồn) và chấn thương 
 – nếu giải phẫu phù hợp và đội ngũ thầy thuốc sẵn sàng 
 → Nên ưu tiên TEVAR hơn là ngoại khoa