Cập nhật chẩn đoán, điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu và vai trò NOAC - Nguyễn Thanh Hiền
NỘI DUNG
4 VAI TRÒ NOAC
1 ĐN, SLB, PHÂN LOẠI
2 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN
3 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
5 KẾT LUẬN
Tóm tắt nội dung Cập nhật chẩn đoán, điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu và vai trò NOAC - Nguyễn Thanh Hiền, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
B1 Target: dabigatran Phase III Patients with major bleeding; Jan 20156 Phas e II Phas e I Andexanet alfa (PRT064445)1 Target: FXa inhibitors Phase II Ongoing 7 Phas e I Ciraparantag (PER977)1 Target: universal Idarucizumab shows immediate, complete, and sustained reversal in healthy elderly subjects and those with mild or moderate renal impairment 43 Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only *CrCl ≥60–<90 mL/min; †CrCl ≥30–<60 mL/min; AE, adverse event; dTT, diluted thrombin time Glund et al. ASH 2014; Glund et al. Lancet 2015; Glund et al. Thromb Haemost 2015 No serious drug-related AEs reported in total >200 volunteers Moderate renal impairment† 65–80 years Mild renal impairment* 90 80 70 55 50 45 40 35 25 Minutes 30 24 –2 0 120 90 60 30 20 16 12 8 4 85 75 65 60 Dabigatran Idarucizumab d TT ( s) Dabigatran etexilate 150 mg + idarucizumab 2 x 2.5 g Dabigatran etexilate 220 mg + idarucizumab 5 g Dabigatran etexilate 150 mg + idarucizumab 5 g Time after end of infusion (h) Normal upper reference limit Mean baseline End of idarucizumab bolus (5-min infusion) Idarucizumab was well tolerated across subject groups Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only Glund et al. Lancet 2015; Glund et al. Thromb Haemost 2015; Glund et al. ASH 2014; Stangier et al. ISTH 2015 No serious drug-related AEs No AEs indicative of immunogenic reactions AEs and local tolerability reactions similar for placebo and active treatment No procoagulant effects No relevant changes in any of the investigated safety parameters RE-VERSE AD™ is a multicentre, open-label, single-arm Phase III trial Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only *Other than bleeding; Pollack et al. Thromb Haemost 2015 Primary endpoint Reversal of dabigatran activity Multiple safety endpoints Group A: Uncontrolled bleeding + dabigatran- treated Group B: Emergency surgery or procedure* + dabigatran- treated N=500 0–15 minutes 90 days’ follow-up 0–24 hours 5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g) Hospital arrival 5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g) Pre-2nd dose 2 h 4 h 12 h 24 h 30 d 90 d Pre-1st dose 1 h Blood samples ~20 min RE-VERSE AD™ is a multicentre, open- label, single-arm Phase III trial Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only *Other than bleeding; Pollack et al. Thromb Haemost 2015 Two separate infusions of 2.5 g idarucizumab are administered intravenously <15 minutes apart to allow for blood sampling after the first vial Group A: Uncontrolled bleeding + dabigatran- treated Group B: Emergency surgery or procedure* + dabigatran- treated N=500 0–15 minutes 90 days’ follow-up 0–24 hours 5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g) Hospital arrival 5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g) Pre-2nd dose 2 h 4 h 12 h 24 h 30 d 90 d Pre-1st dose 1 h Blood samples ~20 min Reverses up to the 99th percentile of dabigatran levels measured in RE- LY® KẾT LUẬN DVT/PE là nguyên nhân gây nhiều ca tử vong có thể phòng ngừa được Khẩn trương với các ca nghi ngờ DVT/PE Kháng đông là bắt buộc trong điều trị DVT NOAC là thuốc hiệu quả, tiện dùng và ngày càng được qua tâm Đã có antidote được công nhận Warfarin vẫn là thuốc kinh điển KẾT LUẬN: THỰC HÀNH NOACs / VTE World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 1-9 Helen E Jo, David J Barnes: Role of novel oral anticoagulants in the management and prevention of venous thromboembolism. World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 1-9 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP TƯƠNG TÁC THUỐC : LƯU Ý TƯƠNG TÁC THUỐC : LƯU Ý CHẾ ĐỘ THEO DÕI KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NOAC? Thử thường xuyên: không cần thiết Cần thử khi: Bị ĐQ Chảy máu cấp Cần điều trị bằng TSH PT khẩn Nghi ngờ ngộ độc thuốc KQ TNLS So sánh gián tiếp Khả năng tác dụng phụ Phân tích dưới nhóm Thử nghiệm không RN Kinh nghiệm NC sổ bộ QĐ của HĐKH tại chỗ Chọn thuốc đơn lẻ Lợi ích về giá CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO? CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố màu vàng Dùng PPI cho BN nguy cơ XHTH cao Những thủ thuật mà quá trình cầm máu được hoàn toàn và ngay lập tức thì có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau can thiệp. Nguy cơ chảy máu cao, dùng lại sau 48-72 giờ Chảy máu nặng • Các cơ quan quan trọng: não - màng cứng, màng tim, hốc mắt, khớp lớn • Giảm Hg >2g • Truyền >2 ĐV máu • PT khẩn • Dùng thuốc vận mạch Không nặng nhưng có ý nghĩa LS:Không đủ TC trên nhưng: • Đòi hỏi nhập viện • Đổi chê ́ độ KĐ • Đòi hỏi phải ĐT thuốc or PT Nhẹ: • Tự khỏi • Không cần NV or ĐT ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN CỐ CHẢY MÁU 74 CÁC THUỐC ANTIDOTE CỦA NOAC XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU Kháng vitamin K: Chảy máu NS đáng sợ nhất • INR cao: Nguy cơ ĐQ cao dùng lại sau khi đã điều chỉnh và td cẩn thận hơn Nếu do tương tác thuốc chỉnh lại thuốc Nếu TTR thấp và chảy máu ngoài hệ tiêu hóa chuyển NOAC or kháng TC • INR bình thường: Hạn chế ngưng thuốc Đánh giá TTR Chuyển thuốc XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU Dùng NOAC Chảy máu nhe ̣ • Giảm liều • Đổi thuốc trong nhóm NOAC (từ dabigatran, rivaroxaban sang apixaban nếu do XHTH nhe ̣) • Đổi sang kháng vitamin K Chảy máu nặng • Hiện chưa có câu tra ̉ lời chính xác Thuốc TNLS Thiết kế NC Điều trị và liều Kéo dài Bệnh nhân Kết cục về hiệu quả Kết cục về an toàn Dabigatran RE-COVER Mù đôi, double dommy Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA 6 tháng 2539 BN với VTE cấp VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.4%/ dabigatran >< 2.1%/ VKA Chảy máu nặng: 1.6%/dabigatra n >< 1.9%/VKA RE-COVER II Mù đôi, double dommy Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA 6 tháng 2589 BN với VTE cấp VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ dabigatran >< 2.2%/ VKA Chảy máu nặng: 15 BN/ dabigatran >< 22 BN/ VKA Rivaroxab an EINSTEIN- HKTMS Mở nhãn Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA 3, 6, hoặc 12 tháng 3449 BN với HKTMS cấp VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 3.0%/ VKA Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.1%/ rivaroxaban >< 8.1%/ VKA Apixaban AMPLFY Mù đôi, double dummy Apixaban (10mg X 2lần/ngày trong 7 ngày, sau đó 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ VKA 6 tháng 5395 BN với HKTMS hoặc PE cấp VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ apixaban >< 2.7%/ VKA Chảy máu nặng: 0.6%/apixaban >< 1ă%/VKA Edoxaban Hokusai-VTE Mù đôi, double dommy Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg 1 lần/ngày; 30mg 1lần/ngày nếu Clcre 30-50 ml/p hoặc CN < heparin chuẩn hoặc heparin TLPTT/ VKA Biến đổi, 3- 12 tháng 8240 BN với HKTMS hoặc PE cấp VTE tái phát hoặc PE tử vong: 3.2%/ edoxaban >< 3.5%/ VKA Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.5%/ edoxaban >< 10.3%/ VKA KHÁNG ĐÔNG MỚI ĐƯỜNG UỐNG (NOAC): 2014"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG RE-SONATE™ Tiêu chuẩn thu nhận* Xác định khách quan, PE có triệu chứng hay DVT đoạn gần có triệu chứng Điều trị 6–18 tháng với liệu pháp kháng đông đã được chấp thuận hay với thuốc nghiên cứu (warfarin hay dabigatran) dùng trong nghiên cứu RE- COVER™ or RE-COVER™ II, lúc tầm soát 18 tuổi Chấp thuận tham gia nghiên cứu *Patients with active cancer or with estimated creatinine clearance <30 mL/minute were excluded Schulman S et al. N Engl J Med 2013;368:709–18 82 Disclaimer: Dabigatran etexilate is approved for acute treatment of DVT/PE and prevention of recurrence in certain countries. Please check local prescribing information Tất cả BN đã từng bị VTE và đã được điều trị, do vậy nghiên cứu chỉ thu nhận BN đã điều trị hiệu quả VTE. Vài BN đã được điều trị trước đó như là một phần của thử nghiệm lâm sàng , do vậy chuẩn chăm sóc có thể khác đối với BN điều trị bên ngoài. Các bước thích hợp được thực hiện để duy trì tình trạng mù. Lưới lọc TMC dưới CCĐ kháng đông hoặc BN k0 muốn dùng kháng đông Quan sát SA đè ép TM gần mỗi tuần trong 2 tuần K0lan rộng K0 kháng đông Tiếp tục theo dõi HKTMS đoạn gần K0 yếu tố kích phát hoặc HKTMS tái phát hoặc Yếu tố kích phát dai dẳng, không đảo ngược HKTMS có yếu tố kích phát với yếu tố nguy cơ thoáng qua nặng Xem xét KĐ K0 hạn định HKTMS đoạn gần HKTMS đoạn xa CCĐ kháng đông XH đang hoạt động, TC < 50.000/ml, XH nội sọ trước đây Không CCĐ kháng đông Viêm TM xanh đau K0 viêm TM xanh đau Xem xét TSH và/hoặc PT lấy hkhối Kháng đông Heparin/ VKA , LMWH ức chế Xa và thrombin trực tiếp tối thiểu 3 tháng Có triệu chứng K0 triệu chứng HKTMS lan rộng đếnTM đoạn gần, BN có y.tố lan rộng Lan rộng vào hoặc đếnTM đoạn gần Ổn định Ngưng kháng đông ĐIỀU TRỊ DVT (QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TRONG TỪNG GĐ DỰA VÀO NHIỀU YẾU TỐ ) Uptodate 2015
File đính kèm:
cap_nhat_chan_doan_dieu_tri_thuyen_tac_tinh_mach_sau_va_vai.pdf
