Cấp cứu tràn dịch màng tim gây ép tim - Hoàng Việt Anh

CẤP CỨU TRÀN DỊCH 
MÀNG TIM GÂY ÉP TIM 
ThS.BS Hoàng Việt Anh 
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai 
Màng ngoài tim – Giải phẫu 
• Gồm ngoại tâm 
mạc và thượng tâm 
mạc 
• Giữa 2 lớp bình 
thường có 10-50ml 
dịch 
• Dịch màng tim 
được hấp thu bởi 
hệ ống bạch huyết 
của lồng ngực 
Màng ngoài tim – Chức năng 
1) Đối với các buồng tim. 
 Hạn chế giãn ra quá mức của các 
buồng tim. 
 Tạo thuận lợi cho tương tác giữa 
các buồng tim. 
2) Đối với cả quả tim. 
 Giữ quả tim có vị trí ổn định 
trong lồng ngực . 
 Làm cho quả tim hoạt động trơn 
tru, hạn chế ma sát. 
3) Hàng rào ngăn cản vi 
khuẩn. 
Tràn dịch màng ngoài tim 
 HIV, bacterial (incl mycobacterial), viral, fungal 
 CA - Esp lung, breast, Hodgkin’s, mesothelioma 
 Radiation tx 
 Meds - Hydralazine, Procainamide, INH, Minoxidil 
 Post-MI (free wall ventricular rupture, Dressler’s syndrome) 
 Connective tissue dzs – SLE, RA, Dermatomyositis 
 Uremia 
 Trauma 
 Iatrogenic – (eg, from TLC / PA Cath / TV pacemaker insertion, coronary 
dissection & perforation, sternal bx, pericardiocentesis, GE jnx surgeries) 
 Other - Pneumopericardium (d/t mech ventilation or gastropericardial fistula), 
Pleural effusions 
 Idiopathic 
Các nguyên nhân gây TDMT 
Các yếu tố gây ép tim 
Tốc độ của TDMT 
Thể tích dịch trong khoang MNT 
Độ giãn của màng ngoài tim 
Sinh lý bệnh 
Tăng thể tích trong khoang 
màng tim 
Chèn ép tâm nhĩ, tĩnh 
mạch chủ, các TM phổi 
Giảm đổ đầy thất phải trong 
thì tâm trương 
Giảm thể tích nhát bóp, 
giảm cung lượng tim 
Xẹp thất phải NGỪNG TIM 
Hậu quả của ép tim do TDMT 
Tốc độ của TDMT 
Thể tích dịch trong khoang MNT 
Độ giãn của màng ngoài tim 
Tràn dịch màng 
ngoài tim 
CẤP TÍNH 
vs 
MẠN TÍNH 
Cuối thở ra Hít vào Thở ra 
15 mm 10 mm 20 mm 
15 mm 14 mm 15 mm 
 15 mm 14 mm 15 mm 
Pleural space 
 RV LV RV LV RV LV 
Braunwald E. Atlas of Heart Diseases Vol 2. 1994: pp. 13.9 
Thay đổi tại tim theo hô hấp trong ép tim 
EXPIRATION INSPIRATION EXPIRATION 
B 
l 
o 
o 
d 
P 
r 
e 
s 
s 
u 
r 
e 
 130 
mmHg 
 100 
mmHg 
 70 
mmHg 
Thay đổi của huyết áp theo hô hấp trong ép tim 
Time: hours, days, weeks, months 
Increasing Pericardial Effusion 
COMPENSATED TAMPONADE 
 120 
mmHg 
 30 
mmHg 
 0 
mmHg 
Spodick, D.H. Prog. Cardiov. Dis. 1967: 10, 64-96 
P 
r 
e 
s 
s 
u 
r 
e 
Systolic Blood Pressure 
Venous Pressure 
 Mean RA Pressure 
RV Diastolic Pressure 
Thay đổi các áp lực buồng tim theo lượng DMNT 
Grade 
Pericardial 
Volume 
(mL) 
Cardiac 
Index 
MAP CVP HR Beck's Triad 
I <200 Normal or ↑ Normal ↑ ↑ usually not present 
II ≥200 ↓ 
Normal 
or ↓ 
↑ 
(≥12 cm H2O) 
↑ 
May or may not be 
present 
III >200 ↓↓ ↓↓ 
↑↑ 
(≤30–40 cm H2O) 
↓ Usually present 
From Shoemaker WC, Carey SJ, Yao ST, et al: Hemodynamic monitoring for physiologic 
evaluation, diagnosis, and therapy of acute hemopericardial tamponade from penetrating 
wounds. J Trauma 13:36, 1973. 
Thay đổi các thông số tim theo số lượng DMNT 
Thay đổi dòng chảy qua van tim theo hô hấp 
trong tim bình thường 
Thay đổi dòng chảy qua van tim theo hô hấp 
trong tim có TDMNT 
Tăng áp 
lực TM 
Giảm 
huyết áp 
ĐM 
Tiếng tim 
mờ 
ÉP TIM: TAM CHỨNG BECK 
Mạch đảo 
 Giảm HA tâm thu > 10-12 
mmHg khi hít vào. 
 Có thể gặp trong COPD, tắc 
ĐM phổi, tràn khí màng 
phổi, hen PQ nặng 
Điện tâm đồ trong TDMT có ép tim 
Dấu hiệu luân phiên điện học 
XQ tim phổi 
Nikita Joshi MD 
Ép thất phải đầu tâm trương 
Ép nhĩ phải cuối tâm trương 
Siêu âm tim trong TDMT có ép tim 
Siêu âm tim trong TDMT có ép tim 
TDMNT có ép tim 
Chọc hút dẫn lưu MNT là 
điều trị duy nhất và cần thực hiện nhanh chóng 
Chọc dẫn lưu DMNT trong ép tim 
ATLS 8th Edition 
• Acute cardiac tamponade 
due to trauma is best 
managed by 
pericardiotomy via 
thoracotomy 
• Pericardiocentesis may be 
used as a temporizing 
maneuver when 
thoracotomy is not an 
available option 
ATLS 7th Edition 
• Pericardiocentesis is the 
initial management of 
traumatic tamponade 
Chọc hút dẫn lưu dịch MNT 
 Chỉ định: 
Khi có dấu hiệu ép tim trên lâm sàng (tam chứng BECK) 
 Chống chỉ đinh: 
CCĐ tuyệt đối: không có 
CCĐ tương đối: rối loạn đông máu, TDMNT do chấn thương 
Essential equipment includes the following: 
Antiseptic solution 
Sterile drapes, gown, and mask 
Local anesthetic (eg, lidocaine 1%) 
Syringes, 10 mL and 60 mL 
Scalpel, No. 11 
Needles, 18 ga, 1.5 in; 25 ga, 5/8 in 
Spinal needle, 18 ga, 7.5-12 cm 
Recommended equipment includes the following: 
Commercially produced pericardiocentesis kit 
Nasogastric tube 
Ultrasound machine 
Sterile ultrasound probe cover 
Alligator clip connector for connection to V 1 lead of ECG 
machine 
Chọc hút dẫn lưu dịch MNT 
- Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cấp cứu, sẵn sàng trong tầm tay. 
- Đặt đường truyền tĩnh mạch cho BN 
- Monitor theo dõi: ĐTĐ, SpO2 
- Có thể gây mê (ở bệnh nhân kích thích) 
- Atropin được tiêm cho BN 
- Siêu âm kiểm tra ngay trước khi chọc dịch MNT. 
- Đặt sonde dạ dày nếu dạ dày chướng hơi 
- Sát trùng vùng chọc bằng Povidine 10% 
- Gây tê vùng chọc bằng Lidocaine 1% 
Dụng cụ chọc dịch MNT 
Tư thế lý tưởng để chọc dịch MNT 
Bệnh nhân nằm tư thế Fowler (45 độ so với phương ngang) 
Các điểm mốc chọc dịch MNT 
Các điểm mốc chọc dịch MNT 
Chọc dịch MNT có hướng dẫn ĐTĐ 
Biến đổi ĐTĐ khi chọc vào tim 
ST chênh lên kiểu tổn thương màng ngoài tim 
Biến đổi ĐTĐ khi chọc vào tim 
Chọc dịch MNT có hướng dẫn SÂT 
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. 
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan 
Xác định điểm mốc 
chọc 
• Góc chọc: 30-
45° so với 
mặt da, sát 
mũi xương ức 
• Hướng chọc: 
hướng về giữa 
xương đòn trái 
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. 
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan 
Sau khi hút được 
máu không đông: 
kiểm tra xem đầu 
kim nằm trong 
khoang MNT 
không bằng cách 
tiêm dung dịch cản 
âm có soi SÂ 
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan 
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. 
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. 
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan 
Luồn dây dẫn 
From Custalow CB: Color Atlas of Emergency Department Procedures. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p 123. 
Quy trình chọc hút DMNT đường Marfan 
Nong đường 
vào tạo thuận 
để luồn sonde 
dẫn lưu dịch 
MNT 
Tỷ lệ gặp khoảng 4-40%, bao gồm: 
• Rối loạn nhịp tim 
• Chọc vào động mạch vành 
• Chọc vào ĐM vú trong trái 
• Tràn máu màng phổi 
• Tràn khí màng phổi 
• Tràn khí màng tim 
• Tổn thương gan 
• Huyết khối tắc kim  Không hút được dịch dù đầu 
kim trong khoang MNT 
• Chọc vào buồng tim: máu đông 
Biến chứng của chọc hút DMNT 
KẾT LUẬN 
• Tràn dịch màng tim gây ép tim là tình trạng bệnh cấp 
cứu có thể dễ dàng gây tử vong. 
• Triệu chứng lâm sàng điển hình là TAM CHỨNG 
BECK: tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt và tiếng tim 
mờ. 
• Chọc hút dẫn lưu màng ngoài tim là phương pháp 
điều trị tích cực, cần tiến hành nhanh chóng và đúng 
kỹ thuật, đảm bảo cứu sống bệnh nhân, giảm thiểu 
biến cố. 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !!!