Cấp cứu ngừng tuần hoàn cập nhật - Đỗ Ngọc Sơn

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 
CẬP NHẬT 
TS. ĐỖ NGỌC SƠN 
PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH 
KHOA CẤP CỨU A9 – BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
Hạ thân nhiệt chỉ huy 
Tạo nhịp qua da 
Truyền NaBiCa 
Tiêm canxi, magie 
Truyền dịch và Vận mạch 
Thuốc chống loạn nhịp 
Adrenaline/Vasopressin 
O2/đặt NKQ 
Sốc điện 
CPR 
Điều trị nào là có hiệu quả 
020
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàn 
do rung thất có chứng kiến 
Thời gian ngừng tim đến khi được sooscs điện (phút) 
%
 t
ỷ 
lệ
 s
ố
n
g 
Có CPR 
Không CPR 
Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19 
Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7 
Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7 
Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12 
Nồng độ của ATP trong rung thất 
n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt) 
ATP ADP AMP 
Thời gian RT không được sốc điện (phút) 
n
m
o
le
/m
g 
p
ro
te
in
 (
tr
an
sm
u
ra
l m
yo
ca
rd
ia
l b
x)
Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9 
Rung thất không được ép tim 
Rung thất có ép tim 
Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70 
CPR giúp cho khử rung hiệu quả hơn 
MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV 
VF at 10 min 
(No CPR) 
n= 32 con lợn 
0/10 5/10 (50%, p<0.05) 
ROSC after 1st set of 1-3 shocks 
RT không đt 
 x 10’ 
Không CPR trước sốc điện 
3 CPR trước sốc điện 
R 
Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7 
Compression Relaxation 
Thoracic Pump Mechanism of CPR 
Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52 
Ép tim 
• Tăng áp lực lồng ngực 
• Tống máu từ tim lên phổi 
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim 
và huyết áp 
thả ép (hồi lại) 
• Giảm áp lực lồng ngực 
• Đổ đầy tum và phổi 
• thả ép “TỐT”  áp lực âm đổ 
đầy  cung lượng tim 
thả ép 
(“tâm trương”) 
Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified). 
Ép tim 
(“tâm thu”) 
Tại sao thả ép lại quan trọng? 
NHỈ PHẢI 
Động mạch chủ 
Organ perfusion 
THẤT TRÁI 
Tim + tưới máu tạng 
TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG 
NGỰC (IJ) 
60 
40 
0 
mm Hg 
Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35 
4 con số trong CPR chất lượng cao 
• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút 
• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”) 
• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80% 
• Cho phép ngực giãn: không tì tay 
Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb Idris AH. Circulation 2012;125:3004-12 
• 3098 BN NTH ngoại viện 
•≥5 phút bản ghi tần số ép 
• 1029 BN NTH ngoại viện 
•≥5 phút bản ghi tần số ép 
~2” 
Tỷ lệ sống khi xuất viện Tỷ lệ sống khi xuất viện 
Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7 
ORadj 2.27 
(0.92-5.57) 
ORadj 2.39 
(1.06-5.40) 
ORadj 3.01 
(1.37-6.58) ORadj 2.33 
(0.96-5.63) 
*Interruption= any pause > 2-3 sec 
(ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category) 
%
 S
u
rv
iv
a
l 
to
 H
o
s
p
it
a
l 
D
is
c
h
a
rg
e
Reference 
n=506 BN RT 
Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)* 
↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival 
1.11 (1.01,1.21) 
Ngừng giữa chừng là XẤU! 
Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT 
12% 
23% 
25% 
29% 
Phân số CPR = % thời gian vô mạch không 
được ép tim (mục tiêu >80%) 
↑10% ∆phân số CPR → 
↑OR 1.11 (1.01,1.21) 
% CPR 
Chất lượng thực sự của CPR trong 
cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện 
0
20
40
60
80
100
120
Chest compressions/min CC Depth (mm) CPR Fraction (%)
1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR
Wik L et al JAMA 2005;293:299-304 
n=176 
Theo Hướng dẫn của AHA 
về số lần ép 
100 ± 10/phút 
Theo Hướng dẫn 
của AHA về độ sâu 
của ép ~52 mm (2”) 
60 
  
25 
64 
  
23 35 
  
10 
34 
  
9 
*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which 
compressions, when given, were administered (120  20) 
* 
51% 
 
21 
52% 
 
18 
† 
~80-90% 
@ 30:2 
100% ETT 
† % time with active chest compressions in 
absence of spontaneous circulation 
CPR “tâm thu” 
Ngừng CPR 
ĐM chủ 
Nhĩ phải 
CPR “tâm trương” 
3 giây 16 giây 
30 nhịp ép 
Cái giá phả trả cho dừng ép 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<10 ≥20
Preshock Pause
T
ỷ 
lệ
 s
ố
n
g
 k
h
i 
x
u
ấ
t 
v
iệ
n
 (
%
) 
Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây) 
35%% 
25% 
↓18% tỷ lệ sống/ 
↑5 giây ngừng trước sốc* 
OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây 
p=0.02 
↓29% 
• n = 815 BN RT 
• n = 3756 sốc điện 
Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66 
Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống 
*Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location, 
witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival 
Ép tim 
• Tăng áp lực lồng ngực 
• Tống máu từ tim lên phổi 
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim 
và huyết áp 
• Tưới máu tạng 
thả ép (hồi lại) 
• Giảm áp lực lồng ngực 
• Đổ đầy tum và phổi 
• thả ép “TỐT”  áp lực âm đổ 
đầy  cung lượng tim 
• Tưới máu mạch vành 
Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62 
thả ép (áp lực lồng ngực âm) 
“tỳ tay” (không nở) 
• n= 108 BN NTH 
• 112569 lượt ép tim (CC) 
• Máy khử rung nhận diện được CPR 
• “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư 
 có trong 91% ép tim 
 ảnh hưởng >20% ép tim trên 
~20% BN 
Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24 
Á
p
 lự
c 
lồ
n
g 
n
gự
c 
Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành 
†(MAP – mean ICP pressure) *(Ao Diastolic-RAP) 
p<0.05 
p<0.05 
m
m
 H
g 
% Chest recoil 
Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8 
 n=9 con lợn  CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’  CPR (75% thả ép) x 1’  std CPR (100% recoil) 
* † 
*† 
* 
† 
*† 
* 
* 
* 
↓33% 
↓53% 
Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút 
So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014 
Cấp cứu là quá sức? 
Chất lượng CPR? 
CPR bằng máy? 
Ngừng ép khi 
đặt máy ép tim 
tự động 
Không dòng chảy trong 5 phút đầu của ép 
tim (CPR bằng máy) 
Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35 
4 con số trong CPR chất lượng cao 
• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút 
• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”) 
• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80% 
• Cho phép ngực giãn: không tì tay 
Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19 
Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7 
Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7 
Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12 
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN