Các thuốc NOACs có thể thay thế Warfarin?

Các thuốc NOACs có thể thay thế 
Warfarin? 
Pham Nhu Hung, MD, PhD 
Consultant of Cardiology and Electrophysiology 
Hanoi Heart Hospital 
2 
Vì sao phải thay thế warfarin? 
- Dải điều trị hẹp 
- Thời gian có hiệu quả chậm 
- Thời gian bán hủy kéo dài 
- Bị tương tác bởi nhiều thuốc và chế độ ăn 
- Cần theo dõi để đảm bảo hiệu quả điều trị 
- Khó sử lý khi cần phẫu thuật. 
- Thường điều trị không đạt do lo lắng tác dụng 
phụ 
3 
Thuốc chống đông nào là lý tưởng 
- Dùng đường uống. 
- Thời gian hoạt động nhanh 
- Dải điều trị rộng 
- Hiệu quả có thể dự đoán được 
- Liều cố định 
- Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn. 
- Không cần theo dõi 
- Dễ chuyển đổi thuốc khác 
- Giá thành 
4 
Thuốc chống đông mới 
- Dùng đường uống. 
- Thời gian hoạt động nhanh 
- Dải điều trị rộng 
- Hiệu quả có thể dự đoán được 
- Liều cố định 
- Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn. 
- Không cần theo dõi 
- Dễ chuyển đổi thuốc khác 
- Giá thành 
5 
Phân loại thuốc chống đông mới 
- Thuốc tác dụng trực tiếp lên thrombin (IIa) 
• Dabigatran (Pradaxa) 
• Ximelagatran 
- ức chế yếu tố Xa 
• Rivaroxaban (Xarelto) 
• Apixaban 
• Edoxaban 
• Betrixaban 
6 
Warfarin vớiThuốc chống đông mới 
- Dùng đường uống. 
- Thời gian hoạt động nhanh 
- Dải điều trị rộng 
- Hiệu quả có thể dự đoán được 
- Liều cố định 
- Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn. 
- Không cần theo dõi 
- Dễ chuyển đổi thuốc khác 
- Giá thành 
7 
Nghiên cứu RE-LY (TBMN) 
8 
Nghiên cứu RE-LY (TBMN) 
9 
Nghiên cứu ROCKET AF (TBMN) 
10 
Nghiên cứu ROCKET AF (TBMN) 
11 
Các thuốc NOAC trong TBMN 
12 
Nghiên cứu RECOVER (VTE) 
13 
Các thuốc NOAC trong VTE 
14 
Nghiên cứu ATLAS ACS2 TIMI51 
(Mach vành) 
15 
Nghiên cứu RE-ALIGN 
So sánh Dabigatran với warfarin trên van nhân tạo 
N Engl J Med 2013;369:1206-14. 
16 
Nghiên cứu RE-ALIGN 
So sánh Dabigatran với warfarin trên van nhân tạo 
N Engl J Med 2013;369:1206-14. 
17 
Các chỉ định cho thuốc 
chống đông mới 
- Giảm nguy cơ TBMN và huyết khối mạch ngoại 
biên ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim 
(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) 
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối 
phổi (Dabigatran, Rivaroxaban) 
- Giảm nguy cơ huyết khối TM sâu và huyết khối 
phổi (Dabigatran) 
- Giảm nguy cơ huyết khối TM sâu và huyết khối 
mạch phổi sau thay khớp háng (Rivaroxaban) 
18 
Hạn chế hiện nay của thuốc 
chống đông mới 
- Không có test để định lượng hiệu quả chống 
đông 
- Chưa có antidote cho hầu hết các thuốc 
- Đánh giá khó khăn hơn warfarin 
- Tác dụng phụ lâu dài? 
- Giá thành cao 
- Chưa có các nghiên cứu đối đầu trực tiếp giữa 
các thuốc mới. 
19 
Bệnh nhân thích hợp với warfarin 
- Khống chế tốt với warfarin 
- Mang van cơ học 
- Suy thận 
- Bệnh lý tiêu hóa 
- Người lớn tuổi 
- Giá thành 
20 
Khống chế tốt với warfarin 
- ACC/AHA Guideline: “ Do liều dùng 2 lần/ ngày 
và các biến chứng không phải xuất huyết nhiều 
hơn nên bệnh nhân đang dùng warfarin mà theo 
dõi với mức INR ổn định ít khi có cơ hội chuyển 
sang dùng NOAC”. 
- Những bệnh nhân đã ổn định liều warfarin được 
ngẫu nhiên theo dõi 4 tuần hoặc 12 tuần, cho 
thấy khi theo dõi INR sau 12 tuần không kém 
hơn (giảm số lần theo dõi INR) (*). 
(*)Blood 2009; 114(5):952-956 
21 
Mang van cơ học 
- Các thuốc chống đông mới vẫn chưa được đánh 
giá trên van cơ học. 
- FDA chống chỉ định dùng dabigatran trên bệnh 
nhân mang van cơ học 
22 
Bệnh nhân suy thận 
23 
Bệnh nhân suy thận 
- Dabigatran thải phần lớn qua thận, trong khi đó 
Rivaroxaban thải qua thận ít hơn. Trong nghiên 
cứu ROCKET AF bệnh nhân có mức lọc cầu 
thận 30-49 ml/phút sẽ giảm liều 15 mg/ ngày. 
Điều này gợi ý rằng bệnh nhân suy thận với 
CrCl ≤ 30 ml/phút nên dùng warfarin 
24 
Bệnh lý đường tiêu hóa 
- Chảy máu đường tiêu hóa thấp tăng lên rõ ràng 
khi dùng dabigatran (so sánh với warfarin). 
- Điều trị rivaroxaban cũng làm tăng lên rõ ràng 
nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. 
- Vì vậy, những bệnh nhân tiền sử có chảy máu 
đường tiêu hóa, viêm nhiễm đường ruột, phình 
mạch trong ruột đều không nên dùng dibigatran 
hoặc rivaroxaban. 
- Trong nghiên cứu RELY, hầu hết nguyên nhân 
dừng dabigatran là do các vấn đề về đường tiêu 
hóa. 
25 
Người già 
- Thường có các bệnh lý tiêu hóa và thận nhiều 
hơn 
- Hay quên 
26 
Giá thành 
- Các thuốc chống đông mới đều có giá đắt hơn 
nhiều lần so với warfarin 
- Giá thành ước tính cao hơn 60 lần (*) 
(*)Circulation 2011; 123:2519-2521 
27 
Bệnh nhân nào thích hợp hơn với thuốc 
chống đông mới 
- Không có điều kiện theo dõi tốt chống đông. 
- Không kiểm soát tốt được warfarin 
- Bệnh nhân mới điều trị thuốc kháng đông cho 
rung nhĩ. 
28 
Không khống chế tốt với warfarin 
- Những bệnh nhân khi dùng warfarin theo dõi 
INR biến đổi nhiều, dabigatran 150 mg x2 
lần/ngày có thể giảm 65% nguy cơ TBMN và 
các biến cố. 
- Tuy nhiên, chúng ta phải xác định lại lý do 
không ổn định, nếu không ổn định là do quên 
thuốc thì lựa chọn vẫn là warfarin. 
- Những bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, hóa 
chất, amiodarone, dùng kèm với nhiều thuốc 
nên ưu tiên chống đông mới 
29 
Bệnh nhân không có điều kiện 
 theo dõi 
- Bệnh nhân ở xa 
- Bệnh nhân hay đi lại di chuyển 
30 
Bệnh nhân mới dùng thuốc chống 
đông cho rung nhĩ 
- Nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc chống đông 
nên dùng ngay các thuốc chống đông mới để 
tránh mất vài tuần để chỉnh warfarin. 
31 
Guideline? 
- Không có điều kiện theo dõi tốt chống đông. 
- Không kiểm soát tốt được warfarin 
- Bệnh nhân mới điều trị thuốc kháng đông cho 
rung nhĩ. 
32 
Guideline? 
33 
Kết Luận 
- Warfarin vẫn chưa thể thay thế trong thực 
hành lâm sàng hiện nay. 
- NOACs chỉ có thể cho trong một số 
trường hợp nhất định (dùng warfarin theo 
dõi INR không ổn định, Khó theo dõi INR, 
Rung nhĩ mới mắc). 
Xin c¸m ¬n 
Sù chó ý 
Pham Nhu Hung, MD, PhD, FACC, 
FHRS, FSCAI, FAsCC 
Hanoi Heart Hospital 
Tel:0913225648 
e.mail: phamnhuhung@hotmail.com