Các bước chọc dịch màng tim cấp cứu tại giường - Văn Đức Hạnh

CÁC BƯỚC CHỌC DỊCH MÀNG TIM 
CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG 
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH 
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 
Bệnh viện Bạch Mai 
Giải phẫu màng tim 
•  Màng tim = Lá thành + Lá tạng 
•  Giữa lá thành và lá tạng có rất ít dịch màng ngoài tim. 
•  Tràn dịch màng ngoài tim: khi có dịch xuất hiện giữa lá 
thành và lá tạng 
PHÂN LOẠI TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM 
•  Tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít: 
KTSA < 10 mm, dịch khoảng 300 ml 
•  Tràn dịch màng ngoài tim số lượng vừa: 
KTSA khoảng 10 - 20 mm, dịch khoảng 
300 - 700 ml 
•  Tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều: 
KTSA > 20 mm, dịch khoảng > 700 ml 
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM CÓ ÉP TIM CẤP 
•  Cơ năng: 
–  Bồn chồn, lo lắng, kích thích, lơ mơ 
–  Khó thở, cảm giác chèn ép ngực 
•  Thực thể: 
–  Giống suy tim phải: gan to, TM cổ nổi... 
–  Tăng áp lực TM trung tâm: nhịp tim nhanh, 
tiếng tim mờ 
–  Tụt huyết áp 
–  Mạch đảo: HA giảm >10 mmHg khi hít vào 
Điện tâm đồ 
•  Dấu hiệu nhịp nhanh xoang 
•  Điện thế thấp 
•  Luân phiên điện học 
SIÊU ÂM TIM BN ÉP TIM CẤP 
•  Có dịch khoang màng ngoài tim: biểu hiện bằng 
các khoảng trống siêu âm tim 
–  Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trương: bắt đầu từ 
cuối tâm trương và thấy rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức 
trái trục ngang, dưới sườn, 4 buồng từ mỏm. 
–  Ép thất phải: ép thành trước và vùng phễu. Mặt cắt 
trục ngang và trục dọc cạnh ức trái dễ quan sát. 
•  Thay đổi theo nhịp thở của các dòng chảy qua 
van nhĩ thất: Tăng bất thường dòng chảy qua van 
ba lá và giảm bất thường dòng chảy qua van hai 
lá khi BN hít vào sâu 
Hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim 
THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG 
!
Vận tốc qua van ĐMC giảm > 25% trong chu kì hô hấp 
THAY ĐỔI ĐƯỜN KÍNH TMC DƯỚI 
TMC dưới giãn < 50% khi BN hít vào sâu 
!
PHÂN BIỆT TDMT VÀ TDMP 
•  Tràn dịch màng 
ngoài tim: trước 
ĐMC xuống 
•  Tràn dịch màng 
phổi: dưới ĐMC 
xuống 
!
TIÊU CHUẨN TDMT ÉP TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM 
•  Giãn TMC xuống > 20 mm và thay đổi < 
50% theo chu kì hô hấp 
•  Vận tốc qua van ĐMC hoặc van hai lá đầu 
tâm trương (sóng E) giảm > 25% theo chu 
kì hô hấp 
CÁC BƯỚC CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM 
Chuẩn bị bệnh nhân 
–  Nếu BN tỉnh: giải thích lợi 
ích và nguy cơ của thủ 
thuật cho BN, yêu cầu BN 
kí cam kết. 
–  Nếu BN hôn mê: giải thích 
lợi ích và nguy cơ của thủ 
thuật cho người nhà BN, 
yêu cầu kí cam kết. 
–  BN được mắc Monitor, thở 
oxy 
Thầy thuốc chuẩn bị 
Thầy thuốc đội 
mũ và đeo khẩu 
trang vô khuẩn, 
rửa tay, mặc áo 
phẫu thuật. 
Chuẩn bị dụng cụ 
•  Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng 
•  Kim chọc mạch 
•  Kim thăm dò + Bơm tiêm 5ml, 10ml 
•  Chỉ khâu 
•  Sát trùng: Betadine, cồn iod 
•  Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc 
ba 
•  Lidocain gây tê 
•  Dụng cụ vô trùng khác: khăn vô trùng có lỗ để phủ 
chỗ đặt catheter, kéo nhỏ, dao mổ 
•  Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bóng 
Ambu + Mask 
Chuẩn bị dụng cụ 
guidewire	
  
Kim	
  chọc	
  mạch	
  	
  
Catheter	
  
Vị trí chọc dịch màng ngoài tim 
•  Tốt nhất dựa vào siêu 
âm tim: vị trí tốt nhất 
là vị trí khoảng trống 
siêu âm tim ở thì tâm 
trương rộng (khoảng 
15 – 20 mm) 
•  Vị trí đường Marfan 
•  Vị trí mỏm tim 
Hướng chọc dịch màng ngoài tim 
•  Đường Marfan: vị trí 
chọc 2 cm bờ dưới 
xương sườn trái mũi ức 
•  Mũi kim hướng lên trên 
và ra sau với góc 45 độ 
so với mặt do, hướng 
lên mỏm vai trai 
•  Hút âm liên tục trong 
quá trình chọc dịch 
màng tim 
Bước 1: Sát khuẩn, Trải toan vô khuẩn 
Bước 2: Gây tê, chọc thăm dò 
Bước 3: Chọc bằng kim chọc mạch 
Bước 4: Luồn guidewire 
Bước 5: Rạch da bằng dao, nong bằng dilator 
Bước 6: luồn catheter qua guidewire 
Bước 6: luồn catheter qua guidewire (tiếp) 
•  Lưu ý: đầu dây guidewire phải “thò” ra ngoài 
catheter è sau đó đẩy cả hệ thống vào trong 
Bước 7: Đẩy catheter vào màng ngoài tim 
Bước 8: Rút dây guidewire khỏi catheter 
Bước 9: Dẫn lưu dịch màng ngoài tim 
Một số điểm lưu ý 
•  Kim chọc mạch an toàn hơn kim catheter 1 
nòng: đường kính bé hơn, phần vát kim 
ngắn hơn è khả năng chọc vào thất ít hơn! 
Kim	
  chọc	
  mạch	
  	
  
Kim	
  catheter	
  	
  1	
  nòng	
  	
  
Aaaa	
  
a	
   Nòng	
  sắt	
  
Nòng	
  nhựa	
  
Mạch	
  máu	
  
Catheter	
  
Nòng	
  nhựa	
  
Nhược điểm của catheter 1 nòng 
Hút	
  vẫn	
  ra	
  dịch	
  màng	
  =m	
  nhưng	
  đặt	
  catheter	
  không	
  thành	
  công	
  
Lý	
  do:	
  Nòng	
  nhựa	
  chưa	
  nằm	
  gọn	
  trong	
  màng	
  ngoài	
  =m	
  
Nòng	
  sắt	
  
Nòng	
  nhựa	
  
Giải	
  phát:	
  Đẩy	
  nòng	
  nhựa	
  vào	
  thêm	
  0,5	
  –	
  1cm,	
  sau	
  đó	
  rút	
  nòng	
  sắt	
  	
  
Giải	
  pháp	
  
Nhược điểm của catheter 1 nòng 
Kim	
  chọc	
  mạch	
  
Mạch	
  máu	
  
Lý	
  do:	
  Nòng	
  nhựa	
  chưa	
  nằm	
  gọn	
  trong	
  lòng	
  mạch	
  máu	
  
Khi	
  chọc	
  dò	
  ra	
  máu	
  è	
  Luồn	
  guidewire	
  gần	
  như	
  thành	
  công	
  
Ưu điểm của kim chọc mạch 
Guidewire	
  
Guidewire	
  
Guidewire	
  
Ta	
  dễ	
  dàng	
  luồn	
  catheter	
  qua	
  guidewire!	
  
Rút	
  kim	
  chọc	
  mạch	
  ra.	
  Đưa	
  catheter	
  vào,	
  rút	
  guidewire	
  ra!	
  
Ưu điểm của kim chọc mạch 
Đưa	
  catheter	
  vào	
  
Dịch màng ngoài tim hay là máu? 
•  Dịch màng ngoài tim không đông. 
Kiểm tra siêu âm tim cản âm 
Theo dõi trong quá trình chọc dịch màng ngoài tim 
•  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 
•  Theo dõi ý thức 
•  Theo dõi rối loạn nhịp trên Monitor, phát hiện 
sớm các ngoại tâm thu 
Theo dõi sau thủ thuật 
•  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 
•  Theo dõi dịch màng tim: khi đầy chai dẫn lưu thì 
thay chai. Khi dịch dẫn lưu < 50 ml/ngày + siêu 
âm tim: còn rất ít dịch màng ngoài tim è rút dẫn 
lưu. 
XIN CẢM ƠN!