Ca lâm sàng viêm khớp thiếu niên

CA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊNHọ và tên bệnh nhân: Trần Phương TGiới: nữTuổi : 11 Ngày sinh: 12/10/2003Vào viện: 11/10/2013Lý do vào viện: sưng đau nhiều khớpTRIỆU CHỨNG CHÍNHSốt thất thườngMệt mỏi, lo lắng Sưng đau nhiều khớp Hạn chế vận động các khớpQUÁ TRÌNH BỆNH LÝT8/2012: Diễn biến bệnh 2 tháng trước khi vào việnSốt thất thường, không rét run, sốt về chiềuKhông ho, khó thở, đau ngực, đau bụng Sưng đau hạn chế vận động các khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, khớp háng 2 bênMệt mỏi, chán ăn, sút cân, không phát banKhám bs tư chẩn đoán: vêm khớpĐiều trị: Ibrafen 30 mg/kg/ ngày sau 2 tuần không đỡ .Bệnh nhân tự dùng thêm một số thuốc đông y 1 năm11/2013 vào viện, chẩn đoán VKTPTN hoạt động, DAS-CRP 120; cortisol máu: 20 nmol/mml. BN được điều trị methylpred 2 mg/ngày, 1 tuần -> hết sốt, chuyển uống prednisolon 1mg/kg/ngày, methotrexate: 15 mg/m2 da/ tuần . CRP: 6512/2013 : prednisolon 1mg/kg/ngày, MTX 15mg/tuần, plaquenil, salazopirin, CRP 50 .4/2014: truyền tocilizumab lần 1, prednisolon 10 mg/ngày, methotrexate 12,5 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, . CRP 20,6.5/2014: truyền tocilizumab lần 2, pred 5 mg/ngày, kết hợp methotrexate 10 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, CRP 20 .96/2014: truyền tocilizumab lần 3, prednisolon 5 mg/ngày , MTX 10 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, . CRP 12,5.QUÁ TRÌNH BỆNH LÝTiỀN SỬ: Từ nhỏ khỏe, đã điều trị bác sỹ tư nhưng vẫn sốt và đau khớp tái phátGia đình: không ai mắc các bệnh về khớp hoặc các bệnh tự miễn khácCA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊNKHÁM VÀO VIỆN VÀO ViỆN T 11/ 2013Sốt 390C, không rét run, thường về chiềuThể trạng trung bình 22 kg, cao 135 cm. Đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn, sút cânDa xanh, không vàng da, không tím táiMạch: 110/phút, đều. Huyết áp : 110/ 70 mm hgTim mạch: T1, T2 : rõ, không nghe tiếng thổiHai phổi thông khí đều, không nghe ralBụng mềm, không đau, không có phản ứng, gan lách không toThần kinh: bình thườngKHÁM KHỚP:các khớp bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối, khớp háng 2 bên: đều sưng đau, nóng, đau khi duỗi thẳng khớp.Các khớp trên đều bị giới hạn vận động khớp do đauBiến dạng nhẹ 2 khớp cổ chânCác khớp khác bình thường, không có tổn thươngĐánh giá hoạt động bệnh cao.XÉT NGHIỆMTEST PROCEDURERESULT High/Low/NormalRBC4,2 T/LNormalHB92 G/LlowHct0,42NormalWBC 33 G/LHighNeut82,7 %HighPLT633 G/LHighCRP120 HighESR1h: 110mm2h: 120 mmHigh Kết quả xét nghiệm lần vào viện đầu tiênTEST PROCEDUREResult Normal/ high/lowUrea4,6 mmol/lNormalCreatinine73 μmol/lNormalGlucose5,7 mmol/lNormalGot14 U/LNormalGpt20 U/lNormalRf42 UI/,lHighCcp5,2HighCortisol20 mmol/llowXÉT NGHIỆMTest procedureResult Anti HIVÂm tínhHbsAgÂm tínhAnti HCVÂm tínhAnti HAVÂm tínhPCR CMVÂm tínhX quang tim phổiÂm tínhQuantiferon chẩn đoán laoÂm tínhPcr laoÂm tínhXÉT NGHIỆMXÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Huyết đồ: thiếu máu mạn tính hồng cầu bình thường, không thấy tế bào nonTủy đồ : bình thường, không thấy tế bào bất thường trong tủy Siêu âm bụng: không có u , không có bất thường Đông máu: PT, APTT : bình thườngHIV, HbsAg, anti HCV(-), mantoux (-)Xquang tim phổi: bình thườngCấy máu,nước tiểu : âm tính Leptospiro (-)Yếu tố RF(+) , anti CCP (+), ANA (-), ds DNA (-)Xét nghiệm dịch khớp gối sau khi chọc: dịch vàng không mủ, 100 tê bào , nuôi cấy dịch: âm tính Chụp x quang khớp: CA LÂM SÀNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊNtóm tắt:- bệnh nhân nữ: 11 tuổi- sốt kéo dài 2 tháng, thất thường , tăng lên về chiều- thiếu máu, mệt mỏi , chán ăn- sưng đau nóng hạn chế vận động nhiều khớp: bàn ngón tay khớp gối, cổ chân hai bên- THIẾU MÁU, BC, CRP, máu lắng tăng cao- RF (+), Anti CCP (+)CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT:viêm khớp nhiễm khuẩn bệnh về máuviêm khớp tự phát thiếu niênlupus ban đỏ hệ thống Lao khớp Bệnh lý khớp khácĐã loại trừ các bệnh lý toàn thân, và tổn thương khớp khácCHẨN ĐOÁN XĐ: viêm khớp tự phát thiếu niên, thể đa khớp, RF (+), hoạt động caoĐiỀU TRỊ Solumedrone: 2 mg/kg/ngày IV * 7 ngày-> Bệnh nhân đỡ sốt, khớp đỡ đau, còn sưng, bệnh nhân đi lại ít trong phòngPrednisolon: 1mg/kg/ngàyMTX 15 mg/m2 da/ 1 tuầnAxit folicVitamin D- Canxi-> KHÁM LẠI SAU 1 THÁNG : Khám lại sau 1 thángKhông sốtĐi lại được đoạn ngắn, tập tễnhKhớp cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân, khớp gối đỡ sưng, còn đau nhiều buổi sáng ngủ dậy. Không có dấu hiệu toàn thân khácKHÁM NGOẠI TRÚ SAU 1 THÁNGBilan viêm: - Hb: 102, BC: 15 , TC: 630- CRP: 50 mg/l- Tốc độ máu lắng: 75/110 mm/hSiêu âm khớp gôi 2 bên: dịch 6 mm, cổ chân 4 mmChẩn đoán: VKTPTN đa khớp RF (+)/ Hoạt tính bệnh caoĐiỀU TRỊ NGOẠI TRÚPrednisolon: 1 mg/kg/ngày MTX: 15mg/m2 da/ tuầnHydroxychloroquine salazopirineAxit folicVitamin D - canxi-> khám lại sau 3 thángBệnh nhân khám lại tháng T3Không sốt, khớp gối còn sưng nhiều hạn chế vận động, còn sưng khớp cổ tay cổ chân hai bên. Khớp bàn ngón tay hết sưngBilan viêm : (+) CRP ~30 mg/l,TĐML: > 50mm/hChẩn đoán: VKTPTN đa khớp RF(+)/ Hoạt tính bệnh caoKHÁM LẠI SAU 3 THÁNGTiêm corticoid 2 khớp gối (Depomedrone)Prednisolon: 0,5mg/kg/ngàyMTX: 12mg/ m2 da/ tuầnPlaquenil: 5mg/kg/ngàySulfasalazine: 50 mg/kg/ngày Axit folicVitamin D- canxi-> hẹn khám lại sau 3 thángKhám lại tháng T6Thỉnh thoảng vẫn sốt về chiềuKhớp: 2 khớp cổ tay, cổ chân, khớp gối đỡ sưng nhưng vẫn đau, đi lại tập tễnhXN: Hb: 110g/l; BC: 16G/L; TC: 430 G/L CRP: 30 mg/l, máu lắng: 95/110mm/h, CORTISOL 120 MMOL/L-> giải thích gia đình điều trị thuốc sinh học-> làm sàng lọc chẩn đoán lao, viêm gan B,C, HIV theo quy trìnhĐiều trịT4/2014: 22 kgT4/2014: truyền tocilizumab lần 1: 10 mg/kg, Các khớp đỡ đau, bệnh nhân không sốt về điều trị ngoại trúPred 15 mg/ngày, methotrexate 12,5 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, . CRP 20,6.Khám lại tháng T5/2014: hết sôt, cải thiện tình trạng sưng của 2 khớp gối, khớp cổ tay, nhưng khớp cổ chân còn sưng đauXét nghiệm Bilan viêm: BC: bt, CRP: 20,9 mg/l, ML: 50/60 mm/hBệnh nhân tiếp tục điều trị theo phác đồDiỄN BiẾN ĐiỀU TRỊKhám lại tháng 6/2014:Hết sốt, các khớp cổ chân còn đau, đỡ sưng hơn . CRP: 20,9 mg/Ltruyền tocilizumab lần 3, sau truyền CRP: 12,5 mg/L. Về nhà duy trì: prednisolon 5 mg/ngày , MTX 10 mg/tuần, , plaquenil, salazopirin, .TÓM TẮTBệnh nhân nữ 11 tuổi, chẩn đoán sau khởi bệnh 12 tháng, mức độ hoạt động bệnh nặng, không đáp ứng với DMARDs kinh điển, - điều trị tocilizumab : giảm liều corticoid. Sau 3 đợt điều trị. Phục hồi tình trạng suy thượng thận + Giảm liều corticoid 5mg/ngày, giảm liều Methotrexate từ 15mg/tuần  10mg/tuần .Trân trọng cảm ơn !