Biến chứng lâu dài của viêm phổi do Mycoplasma ở trẻ em

Biến chứng lâu dài của viêm phổi do Mycoplasma ở trẻ emChang-Keun Kim, MD, Ph.D.Asthma & Allergy CenterInje University-Sanggye Paik HospitalSeoul, Korea WORHSHOP in HANOI (VIETNAM) on April 29, 2017Mycoplasma pneumoniae:Khiếm khuyếtKích thước < 0.5 µm Thiếu hụt thành tế bào và được bao bọc bởi lớp plasma đơn giản.MycoplasmaVi khuẩnKính hiển vi : khó nhuộm màuNuôi cấy: chẩn đoán xác định sau 	2-3 tuầnPCR: nhanh, nhạy, đặc hiệu 	               Huyết thanh họcLượng kháng thể tăng nhanh đáng kể (gấp 4 lần) giúp chẩn đoán bệnhCận lâm sàng:Xuất hiện “trứng rán”ĐờmTriệu chứngTriệu chứng cơ năngHo khanĐau họngViêm tai giữaSốt          Triệu chứng thực thể:Ran ẩm, ran phế quản rải rácViêm họngHạch cổTriệu chứng ngoài phổi:Dạ dày – ruộtCơ xươngDa liễuTim mạchThần kinhDịch tễ học Mycoplasma Pneumoniae chiếm khoảng 20% trong số các trường hợp viêm phổi cộng đồng trong dân cư nói chung và có thể lên đến 50% trong một số dân cư.(Cassell và Cole, N Engl J Med.)Các đợt nhiễm Mycoplasma thường nhẹ, tự giới hạn và xu hướng phục hồi trở về bình thường.Đợt mắc không phải lúc nào cũng lành tínhViêm phổi thùy kèm tràn dịch màng phổiThoát vị phổiSuy hô hấpRối loạn đông máuViêm phổi hoại tử nặngBiến đổi dịch rửa phế quảnViêm phổiMycoplasma(n = 14) Viêm phổiPhế cầu(n = 12) Nhóm chứng(n = 8) Tế bào (104/mL) 26.0 [18.8–77.0]226.0 [115.8–358.0]21.2 [18.8–26.1]Đại thực bào (%)45.1 [37.8–64.3]41.5 [25.8–57.1]86.5 [85.0–89.1]Tế bào Lympho (%)16.6 [11.2–24.1]6.5 [5.2–9.6]7.9 [5.8–9.9]BC Trung tính (%)27.5 [18.8–41.7]48.5 [35.4–62.4]2.5 [1.1–3.3]BC ưa acid (%)0.63 [0.19–1.69]1.25 [0.06–1.50]0.50 [0.25–0.69]TB biểu mô (%)2.0 [1.4–2.8]1.25 [0.81–2.44]2.1 [1.4–2.4]Koh YY và Kim CK et al. Pediatrics 2001 Sốt dai dẳng (12 ngày): Lee SA (F/8) Viêm phổi thùyNồng độ : 1:640, 1tuần F/U : 1: 10240PCR dịch rửa phế quản (+) Nội soi ống mềm: Tắc nghẽn thùy dưới phổi trái (phân thùy 7+8). Tắc nghẽn dẫn đến xẹp phổi.Thùy dưới phổi (T): phân thùy 7+8Viêm phổi thùyNồng độ : 1:10240, 1tuần F/U : 1: 20480Nội soi ống mềm : Phế quản thùy dưới (P) bị tắc nghẽn do phù nề, xẹp phổi do tắc nghẽn, không hoàn toàn do viêm phổi.RUL/BI BrRUL BrViêm phổi thùyShon YH (Nữ/7) Trước nội soiSau nội soi 6 giờSau khi nội soi, đờm được hút rửa bằng nước muối sinh lý tại thùy trên phổi Chụp Xquang phổi nghiêng (P) 6 giờ sau nội soi phế quản thấy phổi nở ra rõ rệt. Đông đặc thùy phổi dai dẳngSốt 15 ngày: Kim CY (nam/9T) Biến chứng lâu dài3 cơ chế có thể xảy ra:Tổn thương cấu trúc: tổn thương đường thở nhỏBiến đổi miễn dịch: mất cân bằng Th1/Th2 imbalance (Hen phế quản, v.v..) Bất thường chức năng : tắc nghẽn đường thở phản ứng quá mẫn phế quản Tổn thương cấu trúcCác bất thường muộn sau khi nhiễm viêm phổi do Mycoplasma trên phim chụp CT-ScanerTổn thương cấu trúc lâu dàiXơ phổi kẽ mạn tínhViêm tiểu phế quản bít tắc (BO)Hội chứng Swyer-James một dạng sau viêm tiểu phế quản bít tắcĐối tượng nghiên cứuSử dụng CT độ phân giải cao, những bất thường lâu dài về cấu trúc đường thở (đường thở nhỏ) sau viêm phổi do Mycoplasma.Để xác định các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng bị di chứng sau này.Thiết kế nghiên cứuChụp CT độ phân giải cao sau khoảng 1.0 đến 2.2 năm. Nhóm chứng gồm 17 trẻ có tiền sử viêm đường hô hấp trên do Mycoplasma cũng được nghiên cứu với khoảng thời gian tương tự. Tổn thương cấu trúcKhi bị viêm phổi14 tháng sau: Thể khảm mỏng & giãn phế quảnKim CK et al. Pediatrics 2000Đặc điểm lâm sàngKim CK et al. Pediatrics 2000Biểu hiện ở nhóm viêm phổi có các bất thường trên CT độ phân giải caoCác dấu hiệu nhập viện và các bất thường trên CT độ phân giải cao: nhóm viêm phổi (14/38)Kim CK et al. Pediatrics 2000* Tại thời điểm bị viêm phổi.† Ho tái diễn và khò khè ngất quãng hoặc khó thở được ghi nhận trong suốt giai đoạn theo dõiCác dấu hiệu trên HRCT Kim CK et al. Pediatrics 2000Mức độ phát hiện bất thường trên HRCT ở nhóm viêm phổiTỷ lệ phát hiện bất thườngKim CK et al. Pediatrics 2000Tỷ lệ phát hiện bất thường trên HRCT được phân tầng theo tuổi và độ đỉnh kháng thểMối tương quan giữa các kết quả mô bệnh học với các bất thường trên HRCTA, Phần mô bệnh học sinh thiết thùy dưới phổi trái cho thấy viêm quanh tiểu phế quản, giãn phế quản, giảm mạch máu, sự lấp đầy của các lumen tiểu phế quản với rỉ viêm dẫn tới hẹp lumen tiểu phế quản.B, HRCT cho thấy sự giãn và dày thành phế quản và thể khảm xung quanh nhu mô phổi. Bệnh phổi mạn sau nhiễm Mycoplasma : Jung AG (nam/3.5tuổi)Cắt thùy dưới phổi trái Giãn phế quản Khí phế thũngMàng phổiViêm tiểu phế quản bít tắcHội chứng Swyer-James (Mycoplasma) Viêm tiểu phế quản bít tắc sau nhiễm Mycoplasma:Jeong JY (nam/5tuổi)Tháng 10 - 26. 1998Tiền sử viêm phổi thùy 1 tháng sau nhập việnNồng độ : 1 năm sau– vẫn là 1: 1024NSPQ : Tắc nghẽn toàn bộ lòng phế quản bởi mô hạt (Granulation).Phế quản thùy giữa phổi (P)– B4a + B4bMô hạtViêm tiểu phế quản bít tắc (BO)Sau Mycoplasma CLDAdenovirus 7 BO (nam/3.5tuổi)Viêm tiểu phế quản bít tắc (adeno v. type 7) You SH (nam/3)Khó thở, khò khèNồng độ Mycoplasma - 1:1, 280 1:20, 480 Một tỷ lệ đáng kể (14/38) trẻ em có tiền sử viêm phổi Mycoplasma có những phát hiện bất thường trên HRCT, gợi ý tắc nghẽn đường thở nhỏ. Theo dõi cẩn thận là rất quan trọng đối với viêm phổi Mycoplasma ở trẻ nhỏ hơn hoặc trẻ có nồng độ đỉnh kháng thể cao hơn thì những di chứng này có thể tăng hơn. Kết luận Điều hòa miễn dịchNồng độ Interleukin-2, Interferon-γ và Interleukin-4 trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân viêm phổi nhiễm Mycoplasma Đối tượngĐối tượng nghiên cứu được theo dõi phản ứng biến đổi cytokine (TH1 or TH2) trong suốt đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp dưới do viêm phổi Mycoplasma. Thiết kế nghiên cứuNghiên cứu này xác định nồng độ IL-2, IFN- (TH1), and IL-4 (TH2) trong bề mặt dịch rửa phế quản cũng như BAL những thay đổi tế bào của dịch rửa phế quản phế nang ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma (n = 14). Kết quả được so sánh với các bệnh nhân viêm phổi do phế cầu (n = 12) hoặc các bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp (nhóm chứng: n = 8). Đặc điểm lâm sàng của ba nhómKoh YY and Kim CK et al. Pediatrics 2001Tế bào của dịch rửa phế quảnKoh YY and Kim CK et al. Pediatrics 2001Nồng độ IL-2 and IFN-  trong dịch rửa phế quảnKoh YY and Kim CK et al. Pediatrics 2001Nồng độ IL-2 (trái) và IFN-g (phải) trong dịch rửa phế quản của 3 nhóm.Giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng thanh ngangNs cho thấy không đáng kể.Nồng độ IL-4 và tỷ lệ IL-4/IFN-  trong dịch rửa phế quảnKoh YY và Kim CK et al. Pediatrics 2001Xu hướng tăng sản xuất IgENồng độ và tỷ lệ IL-4/IFN-  Koh YY and Kim CK et al. Pediatrics 2001Dịch rửa phế quản của bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma có và không có tiền sử dị ứngNồng độ IL-4 và tỷ lệ IL-4/IFN- trong dịch rửa phế quản phế nang là cao hơn rõ rệt ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma. Dữ liệu cytokine gợi ý đáp ứng cytokine hệ thống Th2 chiếm ưu thế The BAL ở bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma, do đó tạo điều kiện cho sản xuất Ig E.Mycoplasma pneumoniae trong sinh bệnh học của hen phế quản mạn tính Phát hiện Mycoplasma pneumoniae trên đường thở của người lớn bị hen phế quản mạn tính. (Kraft et al. AJRCCM 1998;158:998-1001)Sự kết hợp kháng nguyên Mycoplasma pneumoniae là khởi phát ban đầu của bệnh hen phế quản. (Yano et al. AJRCCM 1994;149:1348-53)Kraft M et al. AJRCCM 1998 Bệnh nhân hen có bằng chứng xâm nhập / nhiễm M. pneumoniae với tần suất lớn hơn đáng kể so với những người không bị hen phế quảnPhát hiện Mycoplasma pneumoniae trong đường thở của người lớn bị hen phế quản mạn tínhPCR +Yano T et al. AJRCCM 1994Biểu hiện kháng thể kháng đặc hiệu IgE với M.pneumoniae (8 trong số 14 bệnh nhân) bằng ELISA trong mẫu huyết thanh.Sự kết hợp kháng nguyên Mycoplasma pneumoniae là khởi phát ban đầu bệnh hen phế quảnM.pneumoniae specific-IgE antibody Mycoplasma IgM + IgG : 20480  320Mycoplasma IgE : 231  557Sự kết hợp kháng nguyên Mycoplasma pneumoniae là khởi phát ban đầu bệnh hen phế quảnNam 37 tuổi Không có tiền sử bị hen phế quảnKhông có tiền sử gia đình bị dị ứngTest Methacholine +Test kích thích dị nguyên Mycoplasma +Test lẩy da (2 năm sau) cho dị nguyên M.P +Nhiều test lẩy da dương tínhNhiễm Mycoplasma dẫn đến sự phá hủy các tế bào niêm mạc đường hô hấp và tạo điều kiện cho các chất gây dị ứng xâm nhập vào niêm mạc(Kích thích sản xuất IgE).Bất thường chức năng67% (tuần thứ 4), 50 % (tuần thứ 12) của bệnh nhân (người lớn) tăng phản ứng phế quản với methacholine (Trung bình PC20 : 12.36.44 mg/ml). M. pneumoniae có thể gây ra tăng phản ứng phế quản và có thể chuyển thành dai dẳng.Test kích thích Methacoline ở bênh nhân sau viêm phổi nhiễm M. pneumoniaeMok et al. Arch Dis Child 1979;54:506-11 Kết luậnCác biến chứng lâu dài có thể gặpTổn thương cấu trúc : tổn thương đường thở nhỏĐiều hòa miễn dịch : mất cân bằng Th1/Th2 – IL-4 (IgE) (Hen phế quản, v.v) Bất thường chức năng : Tăng phản ứng phế quản