Bài giảng Sốc chẩn đoán & điều trị - Phạm Văn Quang

h 
Vascular failure 
Tỉn th­¬ng hång cÇu 
Red cell failure 
Hypovolaemic 
T¾c nghÏn 
 Obstructive 
Do tim 
Cardiogenic 
Ph©n bè 
Distributive 
Ph©n ly 
Dissociative 
 H¹n chÕ ®­ êng ra 
Gi¶m thĨ tÝch tuÇn hoµn 
Phân loại 
Trẻ em 
Nguyên nhân 
Sốc  V 
 + + + 
Tiêu chảy , mất máu 
Phỏng , NT Huyết 
Sốc phân bố 
++ 
Sốc phản vệ 
NT Huyết 
Sốc tim 
 + 
Tim bẩm sinh , viêm cơ 
 tim , RL nhịp tim 
Sốc tắc nghẽn 
+ 
Tràn dịch màng tim 
TKMP áp lực 
Sốc phân ly 
+ 
Ngộ độc Cyanide, CO 
 PHÂN LOẠI SỐC 
Sèc - ChÊn th­¬ng nỈng 
Shock - Serious injury 
XuÊt huyÕt 
Haemorrhage 
Trµn khÝ mµng phỉi 
 Tension pneumothorax 
§ ơng giËp tim 
Cardiac contusion 
Tỉn th­¬ng cét sèng 
Cord injury 
Sèc gi¶m thĨ tÝch 
Hypovolaemic shock 
Sèc t¾c nghÏn 
Obstructive shock 
Sèc tim 
Cardiogenic shock 
Sèc ph©n bè 
 Distributive shock 
Sèc - NhiƠm khuÈn huyÕt 
Shock - Septicemia 
Sèc gi¶m thĨ tÝch 
 Hypovolaemic shock 
 Cardiogenic shock 
Sèc ph©n bè 
Distributive shock 
MÊt dÞch 
 Fluid loss 
Ỹu tè c¬ tim 
 Myopathic factors 
Tỉn th­¬ng m¹ch 
Vessel damage 
Sèc tim 
THAY ĐỔI TUẦN HOÀN TRONG SỐC 
LOẠI SỐC TIỀN TẢI 	 HẬU TẢI 	CƠ TIM 
TIM 	  	  	  
GIẢM THỂ TÍCH  	  	 No change 
PHÂN BỐ 	  	  	  	 
NHIỄMTRÙNG 
SỚM 	 	  	 	  	  
TRỄ 	 	  	 	  	  
C¸c giai ®o¹n Sèc  
Shock Phases 
ThĨ tÝch mÊt 
 Volume Loss 
< 25 % 
25 - 40 % 
Cßn bï 
Compensated 
MÊt bï 
 Uncompensated 
Kh«ng håi phơc 
 Irreversible 
> 40 % 
HẬU QUẢ CỦA SỐC 
Thận : hoại tử ống thận cấp , thiểu niệu . Điều trị : bù dịch , Dopamine 
Phổi : “Shock lung” hay ARDS thường xảy ra ở người lớn nhiều hơn trẻ em do tăng tính thấm mao mạch phổi . Điều trị : oxy , CPAP, giúp thở với PEEP 
Tim:  tưới máu cơ tim   sức co cơ tim . Điều trị : thuốc vận mạch Dopamine và Dobutamine 
RLĐM: DIC được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh 
Gan , ruột : XHTH, hạ đường huyết , hoại tử tế bào gan 
Não : thiếu oxy não 
II. CHẨN ĐOÁN 
 HỎI BỆNH: 
 Tiền căn TBS, thấp tim 
 BSử : Sốt , tiêu chảy , ổ nhiễm trùng 
 Chấn thương , XHTH 
 Tiền căn dị ứng và thuốc dùng trước đó 
 côn trùng đốt 
 1. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN 
NHẬN BIẾT DẤU HIỆU SỐC 
Tay chân lạnh 
T/ gian đổ đầy mao mạch dài ≥ 3 giây 
Mạch : nhanh , nhẹ 
NHÌN - SỜ 
IMCI 
CẤP CỨU 
DH THỜI GIAN ĐỔ ĐẦY MAO MẠCH 
CÁCH TÌM 
 Ấn làm trắng móng tay 
 Buông cho móng tay hồng lại 
 BT : < 2 giây 
SỐC  3 giây 
O và 1 và 2 và 3  
:03 
TÌM DẤU HIỆU SỐC 
Sờ tay chân 
Không sốc 
CRT bình thường 
Mạch rõ 
CRT  3 giây 
Mạch nhanh , nhẹ 
 SỐC 
Ấm 
Lạnh 
 KHÁM LÂM SÀNG: 
 Tay chân lạnh 
 T/ gian đổ đầy mao mạch  3 giây 
 Mạch : nhanh , nhẹ , HA : thấp , kẹp , = 0 
 N. tiểu : < 1ml/kg/g ( NL < 0,5ml/kg/g) 
 Tri giác : lừ đừ , lơ mơ 
 DH nghi ngờ sốc tim : Gallop, âm thổi , tim to, 	 gan to, TM cổ nổi 
 Khám TD, dấu mất nước , thiếu máu , ổ NT 
 tử ban, hồng ban 
CÁC CHỈ SỐ SINH HIỆU BÌNH THƯỜNG THEO TUỔI 
110 – 160 
95 – 140 
80 – 120 
60 - 100 
70 – 80 
80 – 100 
90 – 110 
100 - 120 
30 – 40 
25 – 30 
20 – 25 
15 - 20 
< 1 
2 – 5 
5 – 12 
> 12 
M(l/p ) 
HATT(mmHg ) 
NT ( l/p ) 
Tuổi(Năm 
 CẬN LÂM SÀNG: 
 CTM, Hct , tiểu cầu 
 Ion đồ , ĐH 
 Nếu nghi sốc NT : PMNB, cấy máu , CRP, 
 CN gan , thận TPTNT, soi cấy phân 
 Sốc tim : ECG, XQ tim phổi , SA 
 Chức năng ĐM: Sốc NT, sốc KD, LS có biểu 
 hiện RLĐM 
 Khí máu : Suy hô hấp 
 SỐC CÒN BÙ: HA BT, M , CRT ≥ 3 giây 
 SỐC MẤT BÙ: 
 Tim nhanh , M nhanh , nhẹ , HA tụt , kẹp . 
 T/ gian đổ đầy mao mạch  3 giây 
 Lừ đừ , bức rức 
 N. tiểu : < 1ml/kg/g 
 HA tụt khi : 
 - Nhũ nhi : < 70 mmHg 
 - 1-10 tuổi : < 70 mmHg + (2 x tuổi ) 
 - > 10 tuổi : < 90 mmHg 
 2. CHẨN ĐOÁN SỐC 
 SỐC NẶNG : 
 Tay chân lạnh , da nổi bông (  ) 
 Mạch = 0, HA= 0 
 Vật vã , hôn mê . 
 Tiểu ít , hoặc không có NT 
 2. CHẨN ĐOÁN SỐC 
 SỐC PHẢN VỆ : TX dị nguyên : thuốc , thức 
 ăn lạ côn trùng cắn 
 SỐC MẤT MÁU: VT chảy máu , CT ngực bụng , 
 gãy X, ói , tiêu máu kèm Hct  
 SỐC  V: TC mất nước , phỏng , CVP thấp 
 2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 
 SỐC NT: Sốt , vẻ mặt NT, ổ NT, ban máu 	 Bcầu  i, CRP , cấy máu (+) 
 SỐC SXH: Sốc N4-5, Petichie , gan to, Hct ,TC  
 SỐC TIM: Tim nhanh , gallop, gan to, TMcổ (+) 
 XQ: bóng tim to 
 SA: bất thường tim , mạch máu lớn , 
 chức năng co bóp CT  
 2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 
Sèc - Nh÷ng dÊu hiƯu chđ chèt 
Shock - Key features 
N«n / Øa ch¶y => mÊt dÞch 
	 Vomiting/ diarrhoea  fluid loss 
Sèt / ban => nhiƠm khuÈn huyÕt 
	 Fever and/or rash  s epticaemia 
Mµy ®ay + dÞ nguyªn => ph¶n vƯ 
	 Urticaria plus allergen  anaphylaxis 
TÝm t¸i / tim bÈm sinh phơ thuéc èng 
	 Cyanosis/< 4 weeks  duct dependent CHD 
ChÊn th­¬ng lín => mÊt m¸u 
	 Major trauma  blood loss 
NhÞp tim bÊt th­êng => rèi lo¹n nhÞp 
	 Abnormal rhythm  arrhythmia 
Uèng thuèc => ngé ® éc 
	 Drug ingestion  poisoning 
SỐC 
SỐC PHẢN VỆ 
SỐC TIM 
TRUYỀN DỊCH 
SỐT ? 
SỐT XUẤT HUYẾT 
SỐC NHIỄM TRÙNG 
TAY CHÂN MIỆNG 
SỐC MẤT MÁU 
SỐC MẤT NƯỚC 
SỐC PHỎNG 
 V / HCTH 
Có 
Không 
III. ĐIỀU TRỊ 
1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ : 
  thiếu oxy mô 
 Phục hồi cung lượng tim 
  biến chứng 
  nguyên nhân 
2 . ĐIỀU TRỊ CHỐNG SỐC : 
 Thở oxy / cannla , đặt NKQ nếu 
 ngưng thở 
 Tư thế : đầu phẳng , chân cao 
 ( ngoại trừ sốc tim ) 
 Cầm máu ( đang chảy máu ) 
 Thiết lập đường TM, tiêm tủy xương 	 	 hoặc BLTM 
THỞ OXY QUA CANNULA 
DC: - Cỡ cannula phù hợp 
	 - Bình làm ẩm/Nước cất 
	 - Nguồn oxy 
Kỹ thuật : 
 - Chọn cannula phù hợp 
 - Đổ nước cất bình làm ẩm 
 - Vặn oxy theo YL 
 - Kiểm tra oxy ra 
 - Gắn vào bệnh nhân 
 - ĐC lưu lượng theo LS, SaO2 
* Bắt đầu 1-2 lít / phút 
* Tối đa : 6 lít/phút 
THỞ OXY QUA CANNULA 
* Cấp cứu ± bình làm ẩm 
Oxy cannula : ít sang chấn , dễ chấp nhận hơn so catheter 
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 
KỸ THUẬT 
 Bóp bóng qua mask FiO2 100% 
 Tay (T) đưa đèn vào từ bên (P) 
 Nâng cán đèn ra trước 
  thấy 2 dây thanh 
 Đưa NKQ qua thanh môn 2-3cm 
 Gắn bóng , bóp bóng FiO2 100% 
 KT đầu ống NKQ ( nghe PÂ đều ) 
 Cố định 
 DỤNG CỤ 
 Đèn soi thanh quản 
 Ống NKQ : ID = 
 Bóng giúp thở + mask 
 Máy , ống hút đàm 
Tuổi 
4 
+ 4 
Sau 1 phút không đặt được NKQ 
 BB qua mask, gọi giúp đỡ 
CẦM MÁU VT ĐANG CHẢY MÁU 
 Ấn chặt 
 Băng ép 
Ấn chặt VT chảy máu 
TD Chống sốc 
Đường truyền 1 
Đường truyền 2 
THIẾT LẬP 2 ĐƯỜNG TRUYỀN TM Ở CHI 
LẤY MÁU XÉT NGHIỆM, TRUYỀN DỊCH, TRUYỀN MÁU 
Truyền dịch 
Truyền máu 
CHÍCH TỦY XƯƠNG TRẺ < 6 TUỔI 
Không TL được đường TM 
 Kim 18 
 Oáng tiêm 5ml/10ml 
 Dd NaCl 0,9% 
 Găng vô trùng 
 Gòn gạc , dd sát trùng 
BS chích tủy xương 
KỸ THUẬT 
 Vị trí : trước-trong x. chày , 
 dưới lồi củ chày 1-2 khoát 
 Giữ gối co 30 o 
 Đâm kim 90 o , ấn-xoay 
 Gắn dịch truyền 
DỤNG CỤ 
Rút kim tủy xương ngay khi có đường truyền , không > 24 giờ 
5 phút 
Đảm bảo QT truyền máu an toàn 
Đường truyền riêng ( Đ2) 
Nhanh chóng ( < 30 phút ) 
Truyền nhanh theo YL 
 - Bơm máu / ống 50ml 
 - Bơm qua túi áp lực 
5. T/d sát tai biến truyền máu 
TRUYỀN MÁU TRONG SỐC MẤT MÁU 
TRUYỀN NHANH VỚI T. TÍCH LỚN: LÀM ẤM MÁU TRƯỚC 
BÙ DỊCH TRONG SỐC 
Sớm , Nhanh , tích cực . 
Loại dịch 
Liều lượng 
Thời gian dùng . 
LOẠI DỊCH 
P keo 
V tăng 
Thời gian kéo dài 
RLĐM 
Suy thận 
Giá 
NS, LR 
- 
0.25 
- 
- 
- 
- 
Gelatin 
1 
1 
3 
- 
- 
+ 
Huyết tương 
1 
1 
7 
- 
- 
+++ 
D40 
3.6 
2 
4 
+ 
++ 
+ 
D70, HES 
1.5 
1.5 
6 
++ 
+ 
++ 
Thất bại 
- 
SỐC  THỂ TÍCH 
Thở oxy 
Thiết lập đường tĩnh mạch 
Truyền LR 20 mL /kg 15-60’ 
Cải thiện huyết động 
Truyền LR 10-20 mL/kg/giờ x 2-3 giờ và giảm dần tốc độ 
Đại phân tử 
20 mL/kg/h 
Chỉ định đo CVP thuốc vận mạch 
+ 
Lưu đồ xử trí sốc giảm thể tích 
SỐC NHIỄM TRÙNG - 2015 
ĐIỀU TRỊ SỐC TIM 
 Ngưng dịch 
 Tăng co bóp cơ tim 
	- Dobutamine : 5-10  g/kg/phút 
	- Dopamine : 5-10  g/kg/phút 
VD : BN 6 tuổi , sốc kéo dài SXH, CN 20kgYL: Dopamine 3 µg/kg/ phút 
Dopamine 60mg/50ml D5% 
Cân nặng BN(kg)x3 = Số mg thuốc pha trong 50ml D5% Tốc độ tiêm (ml/ giờ )= Số µg/kg/ph 
Tốc độ 3ml/giờ 
CÁCH PHA DOPAMINE, DOBUTAMINE 
ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ 
 Adrénaline 1%o 0,3 ml TB 
 Hydrocortisone 5mg/kg TM 
3 . ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG, B.CHỨNG 
  ĐH: D30% 2ml/kg hoặc D10% 5ml/kg (TMC) 
 Toan BD nặng : pH< 7,2 hay 
 Bicar < 12mEq/l :NaHCO 3 4,2% 2ml/kg 
 Rối loạn ĐM: 
 DIC: Truyền HT đông lạnh 10-20ml/kg 
 Tcầu < 30.000mm 3 : truyền TC 1đv/5 kg 
4 . ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN: 
 NTH: KS (TM) 
 Tim BS 
 Sốc mất máu CT: PThuật cầm máu 
 XHTH 
 Mạch , HA, NThở , tím tái / 30 ph / sốc 
 Ra sốc mỗi 2-3 giờ / 24 giờ đầu 
 Nước tiểu / giờ . 
 CVP: duy trì 6-10 cmH20 
 Đo HA động mạch xâm lấn 
 Hct ( sốc mất máu ) : duy trì > 30% 
 Lactate, KMĐM, ScvO2 
5 . THEO DÕI: 
 Tay chân ấm 
 T/ gian đổ đầy mao mạch < 2 giây 
 Mạch : rõ , chậm theo tuổi 
 HA : Bình thường 
 Nước tiểu : > 1-2 ml/kg/g 
 Tri giác : tỉnh 
DẤU HIỆU RA SỐC: 
 Bệnh lý tim , sốc tim : khám  CK tim 
 XHTH: CK tiêu hóa , nội soi , ngoại 
 Mất máu CT: Khám NK sớm trong lúc hồi sức sốc  PT cầm máu kịp thời 
KHÁM CHUYÊN KHOA 
?