Bệnh mạch máu nhỏ ở não: Cập nhật chẩn đoán và điều trị - Nguyễn Trọng Hưng

g găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân chính 
gây nhồi máu não ổ khuyết, tổn thương chất trắng 
(leukoaraiosis) và suy giảm nhận thức do mạch [1,2] 
 Bệnh MMN ở não : Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các 
mạch máu nhỏ ở não (mạch máu nhỏ, mao mạch và 
tĩnh mạch) 
Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để chỉ bệnh 
lý của động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ) 
1.Hachinski V et al. Stroke 2006;37:2220 –2241 
2. Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:689 –701 
Nhồi máu não ổ khuyết thường gặp ở châu Á 
Lâm sàng Người Châu Á Người da trắng 
Kamal et al. J Neurol Sci 2007; 2(1):14-7 
Tỷ lệ mắc bệnh 5-95% và 8-28% tùy theo các nghiên 
cứu và kỹ thuật chụp CT & MRI (*) 
 Ở châu Á: Tỷ lệ mắc: 28.8% - 77.1% (**) 
 18.5% các TBMN HongKong 
 21.7% các TBMN Đài loan 
 42.7% các TBMN ở Pakistan 
 Có xu hướng giảm trong vòng 40 năm qua ở Nhật Bản (***) 
 (*) Vermeer et al. Rotterdam Scan Study. Stroke 2002 
(**) Kohara K et al. Stroke 2003;34:1130-5 
(**) Kubo et al. Neurology 2006 
Dịch tễ học 
Bệnh MM 
nhỏ ở não 
Phân loại theo 
nguyên nhân 
Tuổi = “Bệnh MMN liên quan với tuổi” 
Tăng huyết áp = “Bệnh MMN tăng huyết áp” 
Đái tháo đường = “Bệnh MMN đái tháo đường” 
“ 
.. 
Hay gặp nhất, liên quan chặt chẽ với: 
Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch 
(Arteriolosclerosis) 
Yếu tố nguy cơ mạch máu = “Bệnh MMN liên quan YTNC” 
GPB điển hình tổn thương MMN từ giai đoạn xơ hóa tiểu ĐM 
(arteriolosclerosis) đến khi hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) 
Cơ trơn tiểu ĐM bị thay thế bởi mô liên 
kết và xâm nhập viêm ở quanh mạch 
Thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis) 
thành mạch, xâm nhập ĐTBvà tế bào 
viêm 
Hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) phá 
hủy thành mạch xâm nhập viêm, mất 
nội mạc mạch máu 
Tổn thương nặng tiểu ĐM kèm tắc và tái 
thông mạch máu 
- Yếu tố viêm 
- Yếu tố nguy cơ 
- Yếu tố gen 
 Nhồi máu não 
 Xuất huyết não 
Chất đánh dấu sinh học ở châu Á 
• Liên quan giữa tăng homocysteinemia và mức độ thoái hóa 
chất trắng (WMC) được thấy ở bệnh nhân Trung quốc(*) 
• Chất đánh dấu sinh học của viêm với thoái hóa chất trắng(**) 
– High sensitive C-reactive protein (Hs CRP) 
– Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) 
– Myeloperoxidase (MPO) 
• Chất đánh dấu sinh học tế bào nội mạch mạch máu 
– Intercellular adhesion molecule-1 
– Thrombomodulin (***) 
(*) Wong A et al,J Neurol 2006; 253:441-7 
(**) Han JH et al,2009; 111:847-51 
(***) Giwa et al. Neurology 2012;78;167-174 
From Gormley (2007), with permission 
Gen và bệnh MMN nhỏ: liên quan bất thường 
gen angiotensin converting enzyme (ACE) 
Bệnh mạch máu não nhỏ 
triệu chứng 
• Xuất ph¸t tõ : 
– Hội chứng æ khuyết 
– hoÆc Tổn thương chÊt tr¾ng 
• Gồm : 
– Biểu hiện cấp tính (TIA hoặc Hội chứng ổ khuyết ) 
– Bán cấp (rối loạn nhận thức, tư thế, vận động) 
• Bệnh MMN nhỏ nhóm 1 (xơ vữa tiểu động mạch): có thể 
kèm với tổn thương các mạch khác (đặc biệt mạch võng 
mạc và mạch thận) 
 cÊu tróc dưíi vá 
Bệnh mạch máu não nhỏ 
Vị trí tổn thương 
 Nhồi máu ổ khuyết 
 Nhân xám TW 
 Bao trong 
 Đồi thị 
 Cầu não 
 TT chất trắng 
 Quanh não thất 
 Dưới vỏ 
 Cầu não 
Diễn biến 
của TT 
NMN nhỏ 
ở sâu 
FLAIR FLAIR DIFUSION 
CẤP TÍNH 1 NĂM SAU 
TT tăng 
tín hiệu 
chất 
trắng 
TT NMN 
ổ khuyết 
nhỏ 
Biến mất, 
giống như 
chất trắng 
(A) Vi xuất huyết ở vỏ não trong bệnh mạch máu dạng bột trên MRI 
(B) Xuất huyết não cấp trên CT scan 
• Vi cha ̉y máu đồi thị, 
nhân xám TW, vỏ não 
• Tổn thương mạch 
máu dạng bột ở vỏ 
não (C) 
• Tổn thương xơ vữa 
tiểu động mạch (E) 
• MR FLAIR image: 
 Tổn thương chất 
trắng dưới vỏ phối 
hợp NMN ổ khuyết 
(a) thùy thái 
dương 
(b) thùy đảo 
Liên quan bệnh MMN nhỏ và 
tỷ lệ xuất hiện đột quỵ và tử vong 
• Debette : Tăng tỷ lệ mắc mới đột quy ̣ não và tăng nguy cơ 
tử vong khi có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo (1) 
• Palumo: Tăng 10% nguy cơ CMN ở bệnh nhân điều trị tiêu 
sợi huyết có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo (2) 
• Lee : Sau đột quy ̣ cha ̉y máu não, tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm 
mắc bệnh MMN nhỏ (3) 
(1) Debette S, BMJ 2010; 341:c3666. 
(2)Palumbo V. Neurology 2007; 68:1020-4. 
(3) Lee SH. Neurology 2010; 74:1502-10. 
Bệnh MMN nhỏ và 
suy giảm chức năng nhận thức 
• Bệnh có vai trò quan trọng trong suy giảm nhận thức 
• Nghiên cứu ở Trung quốc: 
 - Sự nặng của tổn thương chất trắng tương ứng với rối 
loạn chức năng thực hiện nhiệm vụ (1) 
 - Teo vỏ não, thùy thái dương, thùy trán sẽ dự báo suy 
giảm nhận thức và mức độ nặng của bệnh (2) 
 (1) Wen. Stroke 2004; 35:1826-30. 
(2) Mok V, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:52-7. 
Bệnh MMN nhỏ và 
rối loạn tư thế và ngã 
• Nghiên cứu Tasmania : Nguy cơ ngã tăng gấp đôi trong 
bệnh MMN nhỏ (RR = 2.32, 95% CI :1.28–4.14) (1) 
• Các nghiên cứu khác thấy mất hệ thống điều chỉnh tư thế 
và chỉnh thế gây rối loạn tư thế và ngã (2,3) 
 (1)Whitman et al . Neurology 2001; 57:990-4. 
(2) Iseki K, Neuroimage 2010; 49:1659-66. 
(3) Srikanth V. Ann Neurol 2010; 67:265-9. 
Bệnh MMN nhỏ và trầm cảm 
• Nghiên cứu ở Trung quốc: 
– Bệnh MMN nhỏ làm tăng nguy cơ trầm cảm sau TBMN (1) 
– Teo thùy mặt dưới thùy trán trái làm tăng nguy cơ xuất 
hiện triệu chứng trầm cảm (2) 
• Giả thiết do rối loạn đường vòng thùy trán thể vân 
(frontostriatal circuits) (3) 
(1) Tang WK Neurosurg Psychiatry 2010; 81:1312-5. 
(2) Fu JH. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1039-43. 
(3) Herrmann, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:619-24. 
(C) TT chất trắng : tăng tín hiệu trên MRI (FLAIR image) 
(D) Nhồi máu ổ khuyết ở vùng đồi thị phải trên T1-weighted MRI 
ĐIỀU TRỊ ? 
• Kiểm soát và điều trị tốt các YTNC 
• Thuốc 
Kiểm soát và điều trị YTNC 
Tăng HA, đái thái đường, tăng lipit máu, 
béo phì, hút thuốc lá, rượu 
2008 
2004 
Điều trị Tăng huyết áp 
• Nghiên cứu PROGRESS dựa trên MRI (1): 
– Mức độ tổn thương chất trắng giảm rõ ở nhóm được điều 
trị so với nhóm chứng, rõ hơn đối với nhóm tổn thương 
chất trắng nặng 
• Tuy là YTNC của tổn thương chất trắng nhưng HA 
thấp lại có hại đối với bệnh (2) 
• Cần thiết nghiên cứu hệ thống về ảnh hưởng của 
kiểm soát hạ HA đối với tiến triển của bệnh 
 (1) Dufouil C. Circulation 2005; 112:1644-50. 
(2) Pantoni L, Garcia JH. Stroke 1995; 26:1293-301. 
Điều trị bằng Statine 
• ROCAS (HongKong): Simvastatin 20mg về tiến triển TT 
chất trắng trong hẹp ĐM não giữa không triệu chứng, 
(106 bệnh nhân và 102 nhóm chứng) trong 2 tháng(1): 
– Không thấy khác nhau giữa hai nhóm 
– Trong tổn thương WMC nặng: Giảm rõ (1.9 cm3) 
so với nhóm chứng (3.0 cm3; p= 0.047) 
• Nhưng nghiên cứu khác lại thấy hạ cholesterol không làm 
giảm rõ rệt TT chất trắng nặng trong NMN cấp (2) 
 (1) Mok VC. J Neurol 2009; 256:750-7. 
 (2) Jimenez-Conde J et al. Stroke 2010; 41:437-42. 
Liê ̀u 80mg Atovastatine 
 - Giảm rõ tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não, TIA và ca ́c biến cố tim mạch 
 - Tăng nguy cơ chảy máu não đặc biệt khi có tiền sử XHN 
Flint A.C. et al. JAMA Neurol. 2014 
Điều trị chống đông 
• Nghiên cứu SPIRIT: TT chất trắng là yếu tố dự 
báo đối với chảy máu não (OR = 2.7, 95% CI 1.4–
5.3), ở tuổi >65, đối với điều trị chống đông(1) 
• Nghiên cứu gộp từ nhiều kết quả khác thấy tôn 
thương chất trắng là yếu tố nguy cơ không phụ 
thuộc đối với chảy máu não khi điều trị warfarin 
(OR= 8.4 95% CI 1.4 –51.5) (2) 
(1) Gorter et al. Neurology 1999; 53: 1319–27. 
(2) Smith EE. Neurology 2002; 59: 193–97. 
• Bệnh MMN nhỏ phối hợp với hẹp động mạch cảnh có 
hoặc không triệu chứng đã được ghi nhận (1,2) 
(1) Chutinet et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 
(2) Lee SJ. BMC Neurol 2008; 8:31 
AJNR Am J Neuroradiol 
2012 
Brisset .Neurology 2013;80:662–669 
Phẫu thuật động mạch cảnh và 
các mạch lớn khác 
• Nghiên cứu (NASCET): Tổn thương chất trắng 
làm tăng nguy đột quỵ và tử vong trong vòng 30 
ngày sau phẫu thuật so với các bệnh nhân không 
bị tổn thươg chất trắng (1) 
• TT chất trắng não làm giảm hiệu quả điều trị 
(1) Streifl er JY et al. Stroke 2002; 33: 1651–55. 
CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU 
ASA Guidelines 2011 
Secondary Prevention 
4.1.1 Đối với dự phòng tái phát TBMN hoặc 
TIA không do nguyên nhân từ tim: khuyến 
cáo nên dùng aspirin, clopidogrel , 
aspirin+dipyrdamole chậm, hoặc cilostazol hơn 
là không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc 
chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối 
hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) 
hoặc trifusal (Bậc 2, mức độ B) 
4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu, 
gợi ý dùng clopidogrel hoặc dipyrdamole 
chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức 
độ B) hoặc cilostazol (Bậc 2, mức độ C) 
Dự phòng TBMN do bệnh MMN nhỏ 
 bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu 
• Các nghiên cứu lớn 
- Accidents Ischemiques Cerebraux liés à l’Atherosclerose (AICLA) (1) 
- Canadian American Ticlopidine Study (CATS) trial (2) 
- The Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (3) 
 hiệu quả không khác nhau khi dùng đơn lẻ, hay phối hợp 
• Nghiên cứu CSPS trên 700 bệnh nhân NMN ổ khuyết bằng 
cilostazol 100mg/ngày (4) 
 Giảm 43.4% (Cl 3.0–67.0; p=0.04) nguy cơ tương đối 
NMN ổ khuyết so với nhóm chứng 
(1) Bousser MG et al. Stroke 1983; 14: 5–14. 
(2) Gent M et al. Lancet 1989; 1: 1215–20. 
(3) CAST . Lancet 1997; 349: 1641–49. 
(4) Gotoh F et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000; 9: 147–57. 
KẾT LUẬN 
• Bệnh MMN thường gặp ở người châu Á 
• Tổn thương xơ vữa tiểu ĐM (arteriolosclerosis) hay gặp nhất 
• Thể lâm sàng gặp nhồi máu não ổ khuyết, TT chất trắng não 
hoặc phối hợp cả hai, với biểu hiện hoặc cấp tính (TIA, NMN, 
XHN) hoặc bán cấp (suy giảm nhận thức , SSTT, RL tư thế) 
• Hiệu quả điều trị và tiên lượng thường kém hơn khi có bệnh 
MMN kèm theo 
• Điều trị dự phòng các YTNC tim mạch (THA, ĐTĐ) kèm kháng 
kết tập tiểu cầu rất quan trọng: Bên cạnh aspirin & clopidogrel 
thì cilostazol có thể được chỉ định thay thế aspirin do ít tác dụng 
phụ và ít các biến cố tim mạch hơn aspirin ở người châu Á 
Cám ơn sự chú ý của 
Quí vị